目的： 1.以回顧性隊列研究比較在同時存在食管及胃靜脈曲張的患者中兩種內(nèi)鏡治療方案(連續(xù)套扎+組織黏合劑注射vs套扎序貫硬化劑+組織黏合劑注射)對預(yù)防再出血的療效,進(jìn)一步建立隨機(jī)對照臨床試驗來驗證結(jié)論。 2.研究內(nèi)鏡治療肝癌患者合并食管胃靜脈曲張破裂出血的療效及安全性,并且了解這部分患者的生存情況,進(jìn)一步分析影響預(yù)后的因素。 方法： 1.回顧性分析2004年4月1日—2012年3月27日因肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血收住入院,經(jīng)胃鏡確診同時存在食管及胃靜脈曲張,并行連續(xù)套扎+組織黏合劑注射或套扎序貫硬化劑+組織黏合劑注射治療的76例患者。 2.隨機(jī)對照試驗中納入2012年3月28日—2012年10月26日收住入院,既往經(jīng)胃鏡確診同時存在食管及胃靜脈曲張,曾接受套扎+組織黏合劑注射的50例肝硬化患者。 3.回顧性研究2004年4月1日—2012年10月31日確診原發(fā)性肝癌,并且因食管胃靜脈曲張破裂出血而行內(nèi)鏡治療的117例患者。 4.登記入選時患者臨床特征、實驗室和輔助檢查結(jié)果作為基線特征,進(jìn)一步隨訪再出血、生存和并發(fā)癥等情況。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS16.0軟件。生存分析采用Kaplan-Meier法,運(yùn)用Log-Rank檢驗進(jìn)行生存曲線的比較。預(yù)后因素的多因素分析采用Cox逐步回歸模型的方法。 結(jié)果： 1.回顧性隊列研究中,76例患者的中位隨訪時間為13.1個月,套扎組與序貫組的累積再出血率(P=0.867)、病死率(P=O.756)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者曲張靜脈根除率(OR=1.53,95%CI0.39-6.03, P=0.803)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。序貫組中患者發(fā)生胸骨后疼痛(OR=4.00,95%CI1.10-15.84, P=0.038)的風(fēng)險顯著高于套扎組。兩組患者門脈高壓性胃病的發(fā)生率(OR=1.67,95%CI0.57-4.84, P=0.345)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 2.隨機(jī)對照試驗中,50例患者的中位隨訪時間為6.0個月,其中13例(26.0%)發(fā)生再出血,套扎組和序貫組患者的再出血率的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(16.0%vs36.0%,P=0.102)。分層分析發(fā)現(xiàn),同時口服心得安治療的患者中,套扎組的再出血率顯著低于序貫組(0%vs50%,P=0.039)；不合并糖尿病的患者中,套扎組的再出血率亦顯著低于序貫組(11.1%vs45.0%,P=0.023)。兩組患者曲張靜脈的根除率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪中有2例患者(4.0%)死亡,兩組患者病死率的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(0.0%vs8.0%,P=0.153)。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率、門脈高壓性胃病的發(fā)生率均無顯著差異。 3.117例肝癌患者的中位隨訪時間為9.6個月,60例患者(48.7%)發(fā)生再出血,患者1年、2年和5年的累積再出血率分別為46.6%、65.6%和73.2%。65例患者(55.6%)發(fā)生死亡,患者1年、2年和5年的累積生存率分別為59.8%、46.2%和24.1%。,不同的內(nèi)鏡治療措施對患者術(shù)后發(fā)生再出血或死亡的風(fēng)險沒有顯著差異,而低鈉血癥(P=0.028, HR=6.660,95%CI1.225-36.197)和彩超測得門脈主干內(nèi)徑12mm (P=0.001, HR=12.340,95%CI2.692-56.558)是預(yù)測患者發(fā)生再出血的獨(dú)立預(yù)后因素；AFP20ng/ml (P=0.004, HR=3.851,95%CI1.522-9.743)和凝血酶時間21秒(P=0.001, HR=38.207,95%CI6.196-235.620)是預(yù)測肝癌患者發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)后因素。 結(jié)論： 1.回顧性隊列研究表明,對于同時存在食管及胃靜脈曲張的肝硬化患者,連續(xù)套扎+組織黏合劑注射和套扎序貫硬化劑+組織黏合劑注射在再出血率、曲張靜脈根除率、病死率、門脈高壓性胃病的發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但序貫組發(fā)生胸骨后疼痛的風(fēng)險顯著高于套扎組。 2.隨機(jī)對照試驗的初步觀察結(jié)果表明,對于同時存在食管及胃靜脈曲張的肝硬化患者,連續(xù)套扎+組織黏合劑注射和套扎序貫硬化劑+組織黏合劑注射在再出血率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時口服心得安治療或不合并糖尿病的患者中,套扎組的再出血率顯著低于序貫組。兩組患者的曲張靜脈根除率、胃靜脈曲張的復(fù)發(fā)率、總體病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和門脈高壓性胃病發(fā)生率亦的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此連續(xù)套扎+組織黏合劑注射可能更適合作為預(yù)防再出血的治療方案。 3.合并食管胃靜脈曲張破裂出血的肝癌患者總體預(yù)后較差。不同的內(nèi)鏡治療措施對患者術(shù)后發(fā)生再出血的風(fēng)險沒有顯著差異。低鈉血癥和彩超測得門脈主干內(nèi)徑12mm是預(yù)測患者內(nèi)鏡治療后發(fā)生再出血的獨(dú)立預(yù)后因素；AFP20ng/ml、凝血酶時間21秒是預(yù)測肝癌患者內(nèi)鏡治療后發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)后因素。
【學(xué)位單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2013
【中圖分類】：R573.2
【部分圖文】：

兩組患者的早期再出血率早期再出血定義為研究隨訪開始的6周內(nèi)發(fā)生再出血，套扎組有3例（3. 8生早期再出血，其中1例因出血無法控制死亡，序貫組有2例（8.3%)患早期再出血，其中1例因出血無法控制死亡。對兩組患者的早期再出血方檢驗后發(fā)現(xiàn)，兩者的差異沒有統(tǒng)計學(xué)顯著意義（P=1.000)。兩組患者的6月內(nèi)再出血率查患者在隨訪開始的6個月內(nèi)發(fā)生再出血的情況，76例患者中共14例%)發(fā)生再出血。套扎組（n=52)中，有8例患者在6個月內(nèi)發(fā)生再出血；（n=24)中，有6例患者發(fā)生再出血。運(yùn)用Kaplan-meier生存曲線描者的再出血情況如圖4，通過觀察曲線可以發(fā)現(xiàn)，套扎組在6個月內(nèi)的略低于序貫組，然而進(jìn)一步行Log-rank檢驗后發(fā)現(xiàn)，兩組患者再出血的顯示出統(tǒng)計學(xué)顯著意義（P=0.470)。

Kaplan-Meier曲線描述患者總體生存情況如圖4,患者1個月、6個月、1年和2年的累積生存率分別為98. 6%、89.7%、83. 9%和83. 9%，總體生存情況見圖5。1 0-、08-n> 0 6->3(/)E3 0 4-00.2-0.0-_, 1 1 1 1 1 0 6 12 18 24 30Time(months)圖5總體生存情況的KapLan-meier曲線2. 3. 2兩組患者的病死率在隨訪過程中，套扎組有7例（13.5%)患者死亡，其中3例因上消化道出血導(dǎo)致低血容量性休克，1例死于肝功能衰竭，3例死于肝癌晚期；序貫組有3例（12.5%)患者死亡，其中1例死于t消化道出血，2例死于肝功能衰竭。運(yùn)用Kaplan-Meier生存曲線分析后發(fā)現(xiàn)，套扎組患者1個月、6個月、1年和2年的累積生存率分別為98. 0%、88. 9%、83. 1%和83. 1%

Kaplan-Meier生存曲線描述套扎組和序貫組的生存情運(yùn)用Log-rank檢驗后兩條曲線沒有顯著差異(/M). 756)和序貫組的生存情況病死例 累積生存率（％)炳狀」 數(shù) 1月 6月 1年 2年
【參考文獻(xiàn)】

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1 Eun Jung Kang;Soung Won Jeong;Jae Young Jang;Joo Young Cho;Sae Hwan Lee;Hyun Gun Kim;Sang Gyune Kim;Young Seok Kim;Young Koog Cheon;Young Deok Cho;Hong Soo Kim;Boo Sung Kim;;Long-term result of endoscopic Histoacryl~? (N-butyl-2-cyanoacrylate)injection for treatment of gastric varices[J];World Journal of Gastroenterology;2011年11期

本文編號：2853874