發(fā)布時間：2020-09-25 11:22

　　 第一部分藥物治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床療效觀察 目的前瞻性研究熊去氧膽酸(UDCA)、UDC聯(lián)合潑尼松龍、UDCA聯(lián)合硫唑嘌呤(Azp)三種治療方案對原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)的療效并評價影響療效的危險因素。材料與方法82例初診PBC患者隨機分為UDCA(U組，28人)、UDCA聯(lián)合潑尼松龍(UP組，27人)、UDCA聯(lián)合Azp(UA組，27人)三個治療組，在治療第0、3、6、12月采集詳細的臨床及實驗室資料。記錄肝硬化失代償、死亡、肝移植等事件以及藥物副作用。入選標準符合2000年美國肝臟病協(xié)會制定的PBC診療指南；排除標準為合并其他肝病，年齡＞70歲，肝功失代償(Child分級B／C)，預計存活期不超過1年，合并其他自身免疫病。藥物劑量為UDCA 13-15mg·d-1·kg-1；潑尼松龍起始劑量0.5mg·d-1·kg-1，4周開始減量，減至7.5mg·d-1時維持；Azp 1mg·d-1·kg-1。疾病進展規(guī)定為：觀察期內(nèi)肝硬化失代償、肝移植或肝臟相關的死亡、膽紅素升高到原水平兩倍以上。生化緩解定義為：治療后總膽紅素(TBIL)正常同時堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平降至正常值高限1.5倍以下。結(jié)果UP組患者乏力和瘙癢程度改善(分別為P=0.015和P=0.037)，U組、UA組癥狀無改善。三組患者谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、ALP、GGT、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、IgM均下降，組內(nèi)效應分別為P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.009、0.001、0.000，在3個月內(nèi)下降最明顯；三種治療方案相比無差異。疾病進展分別為U組中2人，UP組3人(其中1人因食道靜脈曲張破裂大出血死亡)，UA組1人。發(fā)生疾病進展的患者Mayo危險性評分(MRS)(4.4±0.15 vs 5.7±0.55，P=0.018)高、凝血酶原時間(PT)(11.6±0.12 vs 12.4±0.32，P=0.042)延長。U組未出現(xiàn)藥物副作用；UP組血糖升高2例、滿月臉5例、多毛1例；UA組白細胞下降2例，膽絞痛1例(UDCA相關)�；�ALP、GGT、總膽固醇(CHO)水平是生化緩解的危險因素(β=-2.095，P=0.015，Exp(β)=0.123，95％CI 0.023-0.663)，DBIL、TBIL、總膽汁酸(TBA)、PT也不利于生化緩解(β=-1.162，P=0.075，Exp(B)=0.313，95％CI 0.083-1.124)；聯(lián)合潑尼松龍(β=-0.747，P=0.350，Exp(B)=0.474，95％CI 0.099-2.266)或Azp(β=-1.479，P=0.223，Exp(B)=0.228，95％CI 0.021-2.453)不能使生化緩解率提高。結(jié)論三種方案對PBC患者的肝臟生化指標、IgM的改善作用相同，UP方案可減輕乏力瘙癢癥狀：生化緩解多發(fā)生在治療3月內(nèi)，高水平的基線ALP、GGT、CHO是生化緩解的危險因素，高水平的TBIL、DBIL、TBA、PT不利于生化緩解，兩種聯(lián)合治療方案不增加生化緩解率。MRS高、PT延長的患者易疾病進展。U方案副作用發(fā)生率低。 第二部分原發(fā)性膽汁性肝硬化外周血淋巴亞群、細胞因子特點及藥物治療后的變化 目的原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者外周血淋巴細胞亞群及細胞因子的特點及其對治療的反應。材料與方法全部病例來自論文第一部分熊去氧膽酸(UDCA)(U組)、UDCA聯(lián)合潑尼松龍(UP組)、UDCA聯(lián)合硫嘩嘌呤(Azp)(UA組)治療PBC的前瞻性、隨機、對照研究中的82例PBC患者。參加者在治療前和治療3、6月時檢測外周血淋巴細胞亞群(溶血法)和細胞因子(酶聯(lián)免疫吸附分析，ELISA)水平。設未治療的慢性乙型肝炎患者(CHB)29例和干燥綜合征(PSS)21例，健康對照組(HS)20例與藥物治療前PBC患者相應的指標對比。結(jié)果與PSS患者相比，PBC患者B細胞比例低(P=0.010)、CD4+T細胞比例升高(P=0.003)、記憶細胞(CD4+CD45RO+)增多(P=0.051)、IFN-γ、TNF-α、IL-2均升高(分別為P=0.004、P=0.003、P=0.000)。與健康對照者比，PBC患者B細胞比例升高(P=0.366)但未達到統(tǒng)計學意義上的差異，CD4+T細胞比例升高(P=0.044)而CD8+T細胞比例降低(P=0.277)、CD4／CD8+比例升高(P=0.042)，記憶T細胞比例升高(P=0.049)，IFN-γ(P=0.001)、TNF-α(P=0.000)、IL-2(P=0.000)、IL-4(P=0.010)、IL-6(P=0.029)升高，IL-10低但未達到統(tǒng)計學意義上的差異(P=0.453)。外周血CD8+T細胞數(shù)與MRS(P=0.001)、膽紅素水平(TBIL為P=0.010，DBIL為P=0.013)呈負相關而與白蛋白水平(P=0.008)正相關。外周血TNF-α水平與血ALT(p=0.005)、AST(p=0.002)、TBIL(p=0.001)、DBIL(p=0.002)、MRS(p=0.020)正相關。治療后PBC患者B細胞比例下降(U組治療6個月時P＜0.05)。三組CD8+T細胞升高(UP組6月時P=0.002)，U組和UP組CD4+T細胞比例(U組3、6月時為P=0.047，P=0.025)和CD4／CD8下降(UP組6個月時P=0.020)。治療后三組患者記憶細胞比例減少、純真細胞增多但尚未達統(tǒng)計學意義上的差異。三組治療后CD4+CD28+T細胞比例的變化無統(tǒng)計學上差異；治療后U組CD8+CD28+T細胞比例繼續(xù)降低(6個月時P=0.032)，UP、UA組變化無統(tǒng)計學差異。治療3月時U組IFN-Y、IL-2、IL-4、IL-6水平均降低，其中IFN-Y、IL-4、IL-6在6個月時再次升高，而UP組和UA組患者在治療后均低于基線水平。三組TNF-α水平均較治療前低(UP、UA組6月時分別為P=0.042和P=0.043)。結(jié)論CD4+T細胞比例的增加伴隨CD8+T細胞比例的下降及CD8+T細胞與病情的相關性提示其在PBC發(fā)病機制中的重要作用。外周血同時存在Thl型和Th2型細胞因子的異常且以Th1細胞占主導地位，提示PBC以細胞免疫為主。TNF-α是參與PBC免疫損傷的重要因子并與病情相關。三種治療方案對免疫系統(tǒng)的影響不完全相同。 第三部分原發(fā)性膽汁性肝硬化自身抗體特征及其對藥物治療的反應 目的研究PBC患者抗線粒體抗體(AMA)、抗線粒體抗體M2亞型(AMA-M2)、抗GP210抗體和抗SP100抗體的臨床相關性及對藥物治療的反應。材料與方法82例初診未治療的PBC患者隨機分為熊去氧膽酸(U組，28人)、熊去氧膽酸聯(lián)合潑尼松龍(UP組，27人)、熊去氧膽酸聯(lián)合硫唑嘌呤組(UA組，27人)三組，治療前檢測AMA(間接免疫熒光法，IIF)、AMA-M2(酶聯(lián)免疫吸附分析法，ELISA)、抗GP210抗體和抗SP100抗體(免疫印跡法，IBT)，治療第3、6月復查AMA、AMA-M2。結(jié)果PBC患者的AMA滴度、AMA-M2濃度與臨床表現(xiàn)(乏力、瘙癢、黃疸)、肝生化指標(ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、DBIL、ALB、TBA、CHO)、肝組織學病變程度(纖維化、匯管區(qū)炎癥、匯周碎屑壞死、肝細胞壞死性損害、膽管增生或減少)間無相關性，AMA與IgM正相關(P=0.046)；AMA與外周血IL-6、IL-1β正相關(P=0.002，P=0.024)，AMA-M2與IL-6正相關(0.024)。三種治療方案對AMA、AMA-M2水平無影響(分別為組內(nèi)效應P=0.270，組間效應P=0.648和組內(nèi)效應P=0.613，組間效應P=0.764)。疾病進展和疾病未進展的患者間、生化緩解和生化未緩解的患者間基線AMA、AMA-M2水平無差異�？笹P210抗體陽性患者比陰性患者黃疸發(fā)生率高(P=0.003)且程度重(P=0.005)、食道靜脈曲張發(fā)生率高(P=0.005)、Mayo危險性評分高(P=0.005)、DBIL(P=0.035)和TBA水平(P=0.002)高而ALB水平(P=0.002)低、肝組織學分期晚(P=0.013)、纖維化重(P=0.002)；抗GP210抗體陽性者治療6月時的生化緩解率低(16.7％vs 52.0％，P=0.012)，按膽紅素水平將抗GP210抗體陰性與陽性患者1∶1匹配后兩組生化緩解率無統(tǒng)計學意義上的差異(16.7 vs 33.3％，P=0.266)。抗SP100抗體陽性與陰性患者的癥狀、肝臟生化指標、IgM、肝組織學病變程度無差異。結(jié)論AMA、AMA-M2對PBC患者有診斷意義，但其水平與病情無關，既不受藥物治療影響，也不影響藥物療效�？笹P210抗體陽性的PBC患者病情重，生化緩解率低，但尚無證據(jù)表明抗GP210抗體本身對藥物治療有抵抗作用�？筍P100抗體可作為一項輔助診斷的手段，但與PBC患者的病情無關。 第四部分原發(fā)性膽汁性肝硬化的肝臟病理與淋巴細胞浸潤特征及其臨床相關性 目的研究PBC患者肝臟病理、淋巴細胞浸潤特征及其臨床相關性。材料與方法24例初診未經(jīng)治療的PBC患者的肝臟穿刺標本常規(guī)進行HE染色，記錄病理分期(LudwigⅠ-Ⅳ期，Ⅰ-Ⅱ為早期、Ⅲ-Ⅳ為晚期)、纖維化(0-3級，0.1級為輕度、2-3級為重度)、匯管區(qū)炎癥(0-3級，0.1級為輕度、2-3級為重度)、匯管區(qū)周圍碎屑壞死(0-2級，0級為輕度，1-2級為重度)、肝細胞壞死性損害(0-2級，0級為輕度，1-2級為重度)、膽管增生及膽管減少(0-2級，0級為輕度，1-2級為重度)；其中10例標本連續(xù)切片，進行免疫組化染色(CD20、CD45RO、CD8)，計數(shù)每個匯管區(qū)每種淋巴細胞亞型的平均數(shù)，分析前述指標的臨床相關性。結(jié)果病理分期、纖維化程度與黃疸程度、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、總膽汁酸(TBA)、總膽固醇(CHO)、IgG均呈正相關，與白蛋白(ALB)、血嗜酸細胞(EOS)比例負相關，纖維化程度還與Mayo危險性評分(MRS)正相關。匯周碎屑壞死與黃疸和瘙癢程度、MRS、堿性磷酸酶(ALP)、TBIL、DBIL、TBA正相關，還與血TNF-α水平正相關(相關系數(shù)0.617，P=0.006)。膽管減少程度與黃疸、MRS、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、TBIL、DBIL、TBA、IgG正相關而與ALB呈負相關。不同病理分期及不同嚴重程度的各種肝組織病變形態(tài)的PBC患者臨床指標間的差異與前述相關分析中的結(jié)果一致。匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍CD20+淋巴細胞數(shù)與肝臟生化指標間無相關性，CD45RO+、CD8+淋巴細胞浸潤程度與ALT、AST、GGT、TBA正相關，CD8+淋巴細胞還與ALP正相關(相關系數(shù)=0.775，P=0.041)，也與血IFN-γ水平正相關(相關系數(shù)0.901，P=0.006)。結(jié)論肝臟病理分期、纖維化程度、匯管區(qū)周圍碎屑壞死、膽管減少程度是與PBC患者病情輕重及病程有關的指標。TNF-α是反映匯管區(qū)周圍碎屑壞死程度的有用指標，二者反映了疾病處在進展期。PBC的組織學損害以細胞免疫為主，CD8+T細胞起重要作用，升高的IFN-γ水平增強CD8+T細胞對膽管的破壞。
【學位單位】：中國協(xié)和醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2006
【中圖分類】：R575.2
【部分圖文】：

匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍浸潤的CD45RO+、CDS+淋巴細胞與ALT、AST、GGT、TBA正相關，CDS+淋巴細胞還與ALP正相關，CD20十淋巴細胞與肝臟生化指標間無相關性(表4.7，圖4.7一圖4.8)。表4.7匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍浸潤的不同亞型淋巴細胞數(shù)和肝生化指標的相關性CD20相關系數(shù)p值CD45RO相關系數(shù)p值CDS相關系數(shù) ALT0.3370.4140.9340.0010.790 AST0.3370.4140.9340.0010.790 ALP0.2910.5270.7500.0520.775 GGT0.1330.7540.9100.0020.743 TBIL0.4730.2840.5360.2150.234ALB一 0.1200.776一 0.3590.382一0.395 TBA0.1470.7810.8290.0420.899P值 0.020nU‘1.工口J氣J丹、甘﨏、

本文編號：2826611