【摘要】：研究背景和目的 肝硬化門靜脈高壓常并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB),出血率及病死率極高。目前對食管胃底靜脈曲張出血的防治共識,指出要預(yù)防食管胃底靜脈曲張首次出血(一級預(yù)防)與再次出血(二級預(yù)防)。內(nèi)科藥物、外科手術(shù)及內(nèi)鏡下套扎、硬化等是目前臨床上常采用的治療手段。內(nèi)科藥物在靜脈曲張出血方面,治療效果有限,重復(fù)出血率和死亡率均比較高；對肝功能損害嚴(yán)重患者,外科手術(shù)視為禁忌癥；由于不能降低門脈高壓,內(nèi)鏡下治療后易復(fù)發(fā),再出血率較高,故術(shù)后需長期反復(fù)治療。所以在食道胃底靜脈曲張出血的防治方面,選擇其他的一些治療手段,這時就顯得及其重要。近年以來,對門脈高壓介入治療手段的研究日益迅猛,漸漸成熟。作為一種微創(chuàng)治療方法,介入治療具有很多特點,如：手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、治療效果好等,這在臨床工作中發(fā)揮著及其重要的意義。(percutaneous transhepatic varicral embolization,PTVE)經(jīng)皮肝穿胃食管靜脈曲張栓塞術(shù)作為其中一種常見的介入方法,近年來研究日益增多。傳統(tǒng)PTVE沒有做到曲張靜脈的完全栓塞,術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)出血率很高,改良的PTVE技術(shù)以永久性栓塞劑組織膠(TH tissue histoacryl)進(jìn)行栓塞,在預(yù)防食道胃底靜脈曲張再出血和復(fù)發(fā)方面取得了較好的療效。 PTVE治療效果和門脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)血流動力學(xué)改變間關(guān)系密切,因此術(shù)前仔細(xì)評估門脈側(cè)枝循環(huán)非常重要。門靜脈病變的清晰顯示長期以來一直是困擾臨床醫(yī)生的難題,門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的評價方法,現(xiàn)包括上消化道鋇餐、常規(guī)CT掃描、B超和胃鏡等,但均僅能顯示間接征象或僅部分顯示側(cè)支循環(huán)。傳統(tǒng)的門靜脈造影在臨床應(yīng)用中得到限制,因為門靜脈造影是一種有創(chuàng)的檢查,而且不能一次性多角度、全面立體的顯示側(cè)支循環(huán)血管。多層螺旋CT及門靜脈成像作為-種無創(chuàng)檢查近年來已顯示出很高的臨床應(yīng)用價值。多層螺旋CT具有高分辨率成像及強(qiáng)大的后期3D圖像處理功能的優(yōu)勢,操作中,以其快速的掃描速度及超薄層掃描,可實現(xiàn)各個方向的同性掃描,實踐中利用后期的計算機(jī)工作站,可進(jìn)行圖像薄層重建以及三維重建,可以獲得高質(zhì)量的門靜脈圖像及清晰觀察食管胃靜脈曲張及其供血交通支的空間解剖關(guān)系。多層螺旋CT及門靜脈成像在門靜脈高壓的臨床應(yīng)用中有越來越廣闊的空間。 我們此項研究的目的即為探討應(yīng)用多層螺旋CT門靜脈成像評估PTVE術(shù)后食道胃靜脈曲張患者門脈側(cè)枝循環(huán)血流動力學(xué)變化及其遠(yuǎn)期療效。 方法：經(jīng)皮經(jīng)肝組織膠介入栓塞(PTVE)治療食管胃底靜脈曲張患者156例。應(yīng)用多層螺旋CT門靜脈成像觀察PTVE術(shù)前及術(shù)后食道胃底曲張靜脈及門脈側(cè)枝循環(huán)。根據(jù)組織膠在食道胃底曲張靜脈及供血側(cè)枝中的分布范圍將患者分為三組：食管-胃底組,胃底-賁門組及冠狀靜脈主干組。運用多層螺旋CT門靜脈成像及胃鏡動態(tài)隨訪食道胃底曲張靜脈的消失、復(fù)發(fā)及殘存情況。分析門脈側(cè)枝血流動力學(xué)變化和臨床預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果： 1.術(shù)前食管胃曲張靜脈及相關(guān)側(cè)支血管在螺旋CT及門靜脈成像中得到很好的顯示。研究發(fā)現(xiàn)單獨胃冠狀靜脈供血128例,胃冠狀靜脈合并胃短靜脈13例,胃冠狀靜脈、胃后靜脈合并胃短靜脈15例,并觀察到141例食管旁靜脈,與PTVE術(shù)中所見相同。 2.據(jù)TH膠在血管內(nèi)的分布情況將研究資料分為三組：(1)食管-胃底組：TH膠持久充填在胃冠狀靜脈前后支、胃底賁門周圍血管以及至少5cm以上的食道曲張靜脈內(nèi)；(2)胃底-賁門組：TH膠持久栓塞在胃冠狀靜脈和胃底賁門的曲張靜脈內(nèi),但沒有到達(dá)食管下端的曲張靜脈內(nèi)；(3)冠狀靜脈主干組：TH膠僅僅栓塞在胃冠狀靜脈主要分支。 3.食管-胃底組：螺旋CT平掃隨訪顯示在食管旁靜脈、食管賁門及胃底周圍靜脈、壁內(nèi)穿支靜脈內(nèi)的TH膠持續(xù)滯留,填充良好。胃底-賁門組：螺旋CT平掃觀察顯示賁門胃底周圍靜脈和壁內(nèi)穿支靜脈內(nèi)的TH膠持續(xù)沉積、填充較好,未見TH膠脫失情況。冠狀靜脈主干組：CT平掃顯示胃冠狀靜脈的主要分支內(nèi)組織膠未見脫失、持續(xù)存在。結(jié)合CT強(qiáng)化顯示食管-胃底組靜脈曲張消失77例,殘存5例,隨訪期內(nèi)66例靜脈曲張持續(xù)消失,復(fù)發(fā)11例。胃底-賁門組靜脈曲張殘存11例,其中無明顯變化6例,隨訪期內(nèi)20例靜脈曲張持續(xù)消失,復(fù)發(fā)18例。冠狀靜脈主干組靜脈曲張緩解3例,25例靜脈曲張全部殘存,無明顯變化22例,隨訪期內(nèi)曲張靜脈全部復(fù)發(fā)。三組靜脈曲張消失率分別為80.4%、40.8%、0%,復(fù)發(fā)率分別為13.4%、41.9%、100%。組間靜脈曲張消失率、復(fù)發(fā)率存在明顯差異,食管-胃底組、胃底-賁門組靜脈曲張消失率明顯高于冠狀靜脈主干組,而復(fù)發(fā)率明顯低于冠狀靜脈主干組(P0.01)；食管-胃底組及胃底-賁門組兩者間比較消失率、復(fù)發(fā)率存在明顯差異,P值分別為0.000,0.001。門靜脈成像顯示三組新生血管形成、曲張靜脈復(fù)發(fā)率分別為10.98%、30.6%及100%(P0.01)。 4.胃鏡下觀察顯示三組隨訪期內(nèi)靜脈曲張消失率分別為90.2%、42.9%、0,靜脈曲張未復(fù)發(fā)率分別為81.7%、51.1%、0。三組總的靜脈曲張消失率為56.4%(88/156),靜脈曲張復(fù)發(fā)率為31.3%(41/131)。與螺旋CT下觀察所見基本一致。組間靜脈曲張消失及復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier值均為p=0.000,OR值為3.824及3.603,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 5.三組PTVE栓塞術(shù)后再出血率分別為8.5%、22.4%、72%(Kaplan-Meier值P=0.000,OR3.560),病死率分別為17%、30.6%及76%(Kaplan-Meier值P=0.02,OR2.822)。我們對可能影響術(shù)后再出血率及生存率的因子進(jìn)行了Cox回歸分析,研究結(jié)果表明,Child分級和栓塞范圍是栓塞術(shù)后評估計患者再出血率及生存率的獨立因子。 結(jié)論： 1.無創(chuàng)性螺旋CT掃描及成像觀察食道胃底靜脈曲張與胃鏡相比無明顯差異,能準(zhǔn)確預(yù)測食道胃底曲張靜脈的復(fù)發(fā),對靜脈曲張再發(fā)嚴(yán)重的病人,我們發(fā)現(xiàn)后都給予了胃鏡下曲張靜脈套扎治療或者胃鏡下硬化劑注射,這可以有效的指導(dǎo)臨床中的治療。 2.螺旋CT掃描及門靜脈成像能清晰顯示術(shù)前食道胃底曲張靜脈的供血側(cè)枝循環(huán),與PTVE術(shù)中所見相同。PTVE栓塞術(shù)后隨訪期內(nèi)CT能清晰觀察TH膠在血管內(nèi)的分布范圍,是評價栓塞是否徹底的有用工具。 3.不同栓塞類型間臨床轉(zhuǎn)歸存在差異,有效的栓塞可減少靜脈曲張患者的復(fù)發(fā)率及死亡率。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R575.21

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2769191