【摘要】：乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)是目前世界上流行最為廣泛的病毒之一。全球大概有3.5億人為慢性HBV感染者。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示,每年約有100萬～200萬人死于HBV感染。我國作為乙型肝炎的高流行區(qū),占全球HBV表面抗原(HBsAg)總攜帶率的50%。60%的人受過HBV的感染,8%～10%的人(可能超過1.2億)為HBV慢性攜帶者,其中有近20%～25%的病人發(fā)展為慢性肝病。因此,HBV感染已成為全球亟待解決的公共衛(wèi)生問題之一。 HBV是一種DNA病毒,屬嗜肝DNA病毒科,由外膜和核心兩部分組成,其基因組是一個約3.2kb的部分雙鏈環(huán)形DNA,其負(fù)鏈核苷酸序列有4個開放性讀框架(open reading frame,ORF):S、P、C、X基因區(qū)。前C基因(precore,PC)位于HBV基因組nt1814-1900之間,編碼e抗原(HBeAg)。C基因啟動子(core promoter,CP)位于nt1643-1849之間,指導(dǎo)3.4kb前基因組mRNA和3.5kb前C mRNA的轉(zhuǎn)錄,由基本啟動子(nt1742-1849 )和上游調(diào)控序列(nt1643-1742)兩部分構(gòu)成。 HBV復(fù)制需由前基因組RNA中間體反轉(zhuǎn)錄為負(fù)鏈DNA,在此過程中需要病毒本身的DNA聚合酶,而此酶缺乏校正活性,可導(dǎo)致復(fù)制過程中反轉(zhuǎn)錄失真,從而使HBV出現(xiàn)很高的變異率。目前關(guān)于PC及BCP區(qū)變異報道和研究最多的主要有2組:PC區(qū)G1896A的終止密碼子變異、BCP區(qū)A1762T和G1764A的雙位點(diǎn)變異。PC區(qū)G1896A變異使TGG(色氨酸)變?yōu)門AG(終止密碼),導(dǎo)致HBeAg不能合成,在血清學(xué)上表現(xiàn)HBeAg陰性。BCP區(qū)A1762T和G1764A的雙位點(diǎn)變異可導(dǎo)致HBeAg合成減少,但不能使其完全消失。另外,上述變異與病毒的復(fù)制以及HBV相關(guān)性肝炎的發(fā)展密切相關(guān)。 HBeAg陰性慢性乙型肝炎(CHB)是當(dāng)今臨床上常見的一種CHB臨床亞群。近期來自世界不同地區(qū)人群的研究結(jié)果顯示,在慢性HBV感染者中,HBeAg陰性CHB的流行率為70%～100%,并且呈逐年上升的趨勢。目前我國HBeAg陰性CHB占40%左右,但未來呈逐漸增加的趨勢,其理由是:①隨著預(yù)防接種的廣泛應(yīng)用,使HBeAg陽性CHB日益減少;②現(xiàn)有的HBeAg陽性CHB病例逐漸在天然及藥物的作用下轉(zhuǎn)化為HBeAg陰性病例;③已知HBeAg陰性CHB比HBeAg陽性CHB更難治愈,長期使用核苷類類似物可致耐藥機(jī)率增多,故陰性病例將日益增多。HBeAg陰性CHB的產(chǎn)生主要與HBV基因前C區(qū)或核心啟動子突變有關(guān),其檢出率為50%～70%。與HBeAg陽性CHB相比,HBeAg陰性CHB病情自發(fā)或持續(xù)緩解極少發(fā)生、中度/重度HBV相關(guān)肝病(慢性肝炎、肝硬化及HCC)比例較大、預(yù)后較差。HBeAg陰性CHB抗病毒治療的持久應(yīng)答率低,治療時間更長,治療終點(diǎn)亦難確定。 拉米夫定(lamivudine,LAM)作為一種最早、應(yīng)用最廣泛的核苷類似物類抗病毒藥物,已大量應(yīng)用于HBeAg陰性CHB的抗病毒治療當(dāng)中。一般認(rèn)為,在其治療過程中,治療前血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和HBV DNA水平、年齡、性別及HBV基因型與其療效有關(guān)。而關(guān)于PC及BCP區(qū)變異研究極少涉及。 因此,本研究連續(xù)收集2006年1月至2009年12月間在西南醫(yī)院感染科門診及住院接受LAM治療HBeAg陰性CHB患者的臨床資料和血清標(biāo)本,系統(tǒng)的分析了在LAM治療HBeAg陰性CHB過程中影響其療效的各種因素;并且,采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增后直接測序的方法檢測了部分患者血清中PC及BCP區(qū)變異情況,并分析該變異對治療效果的影響。 主要研究成果 1.203例接受LAM治療的HBeAg陰性CHB患者中,180例患者獲得病毒學(xué)應(yīng)答(VR),應(yīng)答率為88.7%,應(yīng)答患者較之無應(yīng)答患者基線HBV DNA水平較低。在長期治療過程中,81例(45%)患者發(fā)生病毒學(xué)突破(VB),發(fā)生病毒學(xué)突破患者較之獲得持續(xù)應(yīng)答的患者基線HBV DNA水平較高;COX比例風(fēng)險回歸模型分析認(rèn)為,治療前HBV DNA水平以及治療6個月時HBV DNA狀態(tài)是發(fā)生病毒學(xué)突破的危險因素。 2.采用PCR擴(kuò)增后直接測序的方法對治療前血清中HBV的PC及BCP區(qū)變異情況進(jìn)行檢測。共有101例患者治療前血清留取并被檢測,其中PC區(qū)G1896A位點(diǎn)變異41例(40.6%),BCP區(qū)A1762T/G1764A雙位點(diǎn)變異44例(43.6%),兩者并存12例(11.9%);COX比例風(fēng)險回歸模型分析認(rèn)為,治療前PC區(qū)1896位點(diǎn)變異、BCP區(qū)1762/1764雙位點(diǎn)變異與應(yīng)答密切相關(guān);PC區(qū)G1896A位點(diǎn)變異組與野生組相比,初始應(yīng)答率分別為83%和85%(P0.05),第1年病毒學(xué)突破率分別為17%和10%(P0.05),第2年病毒學(xué)突破率分別為35%和26%(P0.05);BCP區(qū)A1762T/G1764A雙位點(diǎn)變異組與野生組相比,初始應(yīng)答率分別為80%和83%(P0.05),第1年病毒學(xué)突破率分別為13%和12%(P0.05),第2年病毒學(xué)突破率分別為32%和28%(P0.05)。 結(jié)論 1.LAM治療HBeAg陰性CHB過程中,治療前較低的HBV DNA水平能夠獲得較好的應(yīng)答,治療6個月時HBV DNA陽性狀態(tài)是病毒學(xué)突破的高危因素。 2.PC及BCP區(qū)變異不會使HBV對LAM的敏感性產(chǎn)生變化,但隨著治療時間延長,PC區(qū)1896位點(diǎn)變異組比野生組更容易發(fā)生耐藥;而BCP區(qū)1762/1764雙位點(diǎn)變異組與野生組之間無明顯差異。
【圖文】：

圖 1 患者病毒學(xué)應(yīng)答曲線表 2 病毒學(xué)應(yīng)答患者與無病毒學(xué)患者治療前各因素比較量 病毒學(xué)應(yīng)答患者(n=180)無病毒學(xué)應(yīng)答患者(n=23)P 均年齡 40±12 37±11 ＞0別（例） ＞0男 149 17
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2011
【分類號】：R512.62

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前4條

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本文編號：2687206