【摘要】： 研究背景： 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥，過去30年來AP的發(fā)病率逐年升高。大多數(shù)AP患者的病程為自限性，20～30％的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5～10％；重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的死亡率可達(dá)20～50％。實(shí)驗(yàn)室檢查在AP的臨床診斷中起著重要作用，血清、尿液淀粉酶(amylase，Amy)和血清脂肪酶(lipase，Lip)是臨床廣泛應(yīng)用的酶學(xué)指標(biāo)，但其診斷AP的敏感性和特異性并不能令人滿意。SAP的早期診斷對病人的預(yù)后會產(chǎn)生決定性影響，臨床常用的評分系統(tǒng)如Ranson’s score、APACHEⅡ等既煩瑣又存在不同程度的不準(zhǔn)確性。近年來，一些學(xué)者不斷探索多種標(biāo)志物應(yīng)用于AP和SAP的早期診斷的可行性，其中較有代表性的如尿胰蛋白酶原-2(trypsinogen-2，TPS-2)和血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，但所獲試驗(yàn)結(jié)果眾說紛紜。目前關(guān)于TPS-2和CRP診斷AP與SAP的診斷價(jià)值未見系統(tǒng)評價(jià)。 目的： 依據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)中TPS-2和血清CRP應(yīng)用于AP診斷的臨床試驗(yàn)證據(jù)，系統(tǒng)評價(jià)TPS-2和血清CRP在AP與SAP中的早期診斷價(jià)值，，為衛(wèi)生行政部門制訂診療指南或者實(shí)施準(zhǔn)入管理提供最佳決策依據(jù)，為臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)人員選擇TPS-2、CRP分別診斷或者輔助診斷AP與SAP提供最佳臨床決策證據(jù)。 方法： 檢索1970～2006年MEDLINE、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMDISC)、中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)等數(shù)據(jù)庫，并向部分作者索要相關(guān)文獻(xiàn)。按照文內(nèi)所述的納入標(biāo)準(zhǔn)共收集到TPS-2診斷急性胰腺炎的研究文獻(xiàn)57篇，CRP早期診斷SAP的文獻(xiàn)14篇，采用QUADAS量表進(jìn)行嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，納入相應(yīng)研究，利用metadisc軟件進(jìn)行異質(zhì)性分析及Meta分析，繪制TPS-2、血清淀粉酶(SAmy)、脂肪酶(LIP)和尿淀粉酶(UAmy)診斷AP的SROC曲線，計(jì)算相應(yīng)的驗(yàn)后概率。繪制CRP在AP病人入院后不同時(shí)間、不同cut off值診斷SAP的SROC曲線，并與臨床廣泛采用的Ranson's score和APACHEⅡ的結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果 研究TPS-2診斷AP的55篇文獻(xiàn)結(jié)果存在輕度異質(zhì)性(P=0.0987，I~2=20.3％)；合并敏感度為92.2％(95％CI：91.1～93.2％)，合并特異度為94.1％(95％CI：93.4～94.7％)，SROC曲線下面積AUC為0.9784(SE 0.0023)。 44篇TPS-2與SAmy診斷AP的研究結(jié)果異質(zhì)性分析，前者有中等程度的異質(zhì)性(P=0.0417，I~2=28.7％)，而后者無顯著異質(zhì)性(P=0.1133，I~2=21％)；合并敏感度Sen分別為93％(95％CI：91～94％)與81％(95％CI：79～83％)；合并特異度Spe分別為94％(95％CI：93.0～95.0％)與86.0％(95％CI：85.0～87.0％)；SROCAUC分別為0.9788(SE 0.0058)與0.8965(SE 0.0058)。 39篇檢測TPS-2與UAmy診斷AP的文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析，前者無明顯異質(zhì)性(P=0.05641，I~2=0)，后者存在中等程度的異質(zhì)性(P=0.0086，I~2=38.5％)。合并敏感度Sen分別為93％(95％CI：92～94％)與78.0％(95％CI：76.0～80.0％)；合并特異度Spe分別為94％(95％CI：94～95％)與82.0％(95％Ch 81.0～83.0％)；SROCAUC分別為0.9788(SE=0.0024)和0.8680(SE 0.0084)。去除5篇異質(zhì)性大的文獻(xiàn)后的合并分析結(jié)果無顯著異質(zhì)性(P=0.6152，I~2=0.0％)，UAmy的SROC AUC為0.8702(SE 0.0076)；與未去除前SROC AUC比較無顯著性差異。 14篇檢測TPS-2與LIP診斷AP的研究的異質(zhì)性分析，兩者均存在高度異質(zhì)性，P值分別為0.0009與0.0013，I~2分別為62.8％和61.6％。合并敏感度Sen分別為88％(95％CI 85～90％)與84.0％(95％CI 81～86％)；合并特異度Spe分別為93％(95％CI92～95％)與88.0％(95％CI 86.0～90.0％)；SROCAUC分別為0.9704(SE=0.0090)與0.9134(SE 0.0133)。去除3項(xiàng)異質(zhì)性大的研究后的合并分析結(jié)果無顯著異質(zhì)性(P＞0.10)，LIP的SROCAUC為0.8932(SE 0.0113)，與未去除前的SROCAUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 TPS-2與SAmy、LIP、UAmy的SROC AUC相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前者的綜合診斷效能優(yōu)于后三者。TPS-2結(jié)果陽性診斷AP的驗(yàn)后概率約為55％，陰性驗(yàn)后概率為0.69％；而SAmy、LIP結(jié)果陽性診斷AP的驗(yàn)后概率均約為30％，陰性驗(yàn)后概率均為1.96％；UAmy結(jié)果陽性的驗(yàn)后概率約為28％，陰性的驗(yàn)后概率為2.38％。 入院后1d檢測血清CRP診斷SAP的合并敏感度為66％，合并特異度為75％，均存在高度異質(zhì)性，其SROC AUC為0.7894；入院后2d分別為83％、68％與0.8682。 將CRP cut off值定為100～130mg／L時(shí)，入院后1d檢測血清CRP診斷SAP的合并敏感度為63％，合并特異度為73％，均存在高度異質(zhì)性，其SROC AUC為0.7805；入院后2d分別為78％、78％與0.8496。 與臨床運(yùn)用的APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)相比，血清CRP早期診斷SAP的綜合診斷效能優(yōu)于APACHEⅡ(SROCAUC分別為0.8007和0.6644)。 與臨床廣泛采用的Ranson’s score相比，血清CRP早期診斷SAP綜合診斷效能與之相當(dāng)(SROCAUC分別為0.7746和0.7749)。 結(jié)論 診斷試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，尤其是國內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)量存在明顯缺陷。使用免疫層析法快速檢測尿液TPS-2診斷AP具有很高的診斷價(jià)值，推薦TPS-2作為AP診斷的過篩試驗(yàn)，陰性結(jié)果有99.31％的概率可排除AP的可能性。AP病人入院早期(1-2d)檢測血清CRP可有效地對SAP作出早期診斷。鑒于CRP檢測的簡便、價(jià)廉及應(yīng)用的方便性，有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。
【圖文】：

其中經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)的AP患者共2732例，非AP者5610例，健康人或非急腹癥病人680例作為對照。涉及病種包括:如急性胃炎、膽石癥、尿路感染、急性腸胃炎、腸梗阻、腹部惡性腫瘤、十二脂腸或胃潰瘍、急性闌尾炎、腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、慢性胰腺炎、結(jié)腸功能失調(diào)、胃腸出血、食道炎、感染、藥物或酒精中毒等病種;48個(gè)研究納入的觀察對象包括疑似病例、輕、重AP患者;巧篇文獻(xiàn)部分納入健康人或整形科等非急腹癥病人作為對照。診斷試驗(yàn)方法:56篇研究均采用免疫層析法測定TPS一2，1篇研究采用時(shí)間分辨熒光法定量測定TPS一2;并與AP診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照。盲法:僅3篇文獻(xiàn)明確說明使用盲法，其余文獻(xiàn)不清楚是否使用盲法。2.2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估對55篇研究文獻(xiàn)的質(zhì)量按QUADAS量表進(jìn)行評估，其質(zhì)量評價(jià)結(jié)果(圖l)。W一thdrawas

55篇TPS一2診斷Fig3Summ娜sensitivityoftryPsing38
【學(xué)位授予單位】：第一軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類號】：R446.1;R576

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2681872