【摘要】：研究背景 異位胰腺(ectopic pancreas),又稱迷路胰腺或副胰,是指發(fā)生在正常胰腺位置以外,與正常胰腺組織既無(wú)解剖上的聯(lián)系,又無(wú)血管聯(lián)系的孤立的胰腺組織,屬于一種先天性疾病。胰腺病變?nèi)缒倚宰�、急慢性胰腺炎、癌變等都可發(fā)生于異位胰腺。消化道的異位胰腺因部位不同可引起不同的臨床表現(xiàn)和較嚴(yán)重的并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道小腸異位胰腺常引起腸套疊、壺腹部異位胰腺癌變引起消瘦及進(jìn)行性黃疸、結(jié)腸異位胰腺可出現(xiàn)穿孔或腸梗阻、胃異位胰腺可出現(xiàn)幽門梗阻、大出血等。 異位胰腺發(fā)生部位中,以胃較為多見,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約占43.5%。胃異位胰腺缺乏典型的臨床癥狀,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,其解剖位置多變,常發(fā)生在胃竇,賁門、胃底、胃體、幽門亦均有報(bào)道,臨床診斷比較困難,偶在手術(shù)或尸檢中被證實(shí)。以往認(rèn)為手術(shù)探查和術(shù)中病理檢查是診斷異位胰腺的最重要手段,但外科手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)大,影響患者生活質(zhì)量。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展應(yīng)用,胃異位胰腺內(nèi)鏡下的特點(diǎn)逐漸被認(rèn)識(shí),內(nèi)鏡下胃異位胰腺大多為半球形、臍形或扁平形隆起病變,形態(tài)及大小差異較大,直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等,表面黏膜可正常,部分黏膜有充血、水腫、糜爛,部分病灶頂端中央可有臍樣凹陷及腺管開口,有學(xué)者認(rèn)為此表現(xiàn)對(duì)診斷有特定意義,但也有部分學(xué)者報(bào)道臍樣凹陷并非特異性改變,由此可見普通內(nèi)鏡下胃異位胰腺除黏膜下腫物以外并無(wú)特定表現(xiàn),胃鏡尚不能準(zhǔn)確診斷,目前確診還需病理學(xué)檢查。借助內(nèi)鏡下活檢鉗鉗取標(biāo)本行病理學(xué)檢查可以有助診斷,但由于胃異位胰腺大多位于黏膜下層,少數(shù)位于固有肌層、漿膜層等更深部位,普通內(nèi)鏡活檢很難獲得病變組織,容易漏診,因此目前胃異位胰腺術(shù)前診斷仍存在一定困難。 自從1980年,DL Magno和Green首次將內(nèi)鏡和超聲組合在一起制成超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasonograpy,EUS)以來,超聲內(nèi)鏡不斷進(jìn)行了改進(jìn)。其結(jié)合了內(nèi)鏡及超聲探查的雙重優(yōu)點(diǎn),能清晰顯示胃腸道管壁結(jié)構(gòu)及黏膜下病變的表現(xiàn)和特點(diǎn),為胃異位胰腺提供新的影像學(xué)診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道胃異位胰腺超聲下表現(xiàn)為起源于胃壁第2層、第3層、第4層或多層,其中源于黏膜下層最多見,多為不均勻混合回聲病灶,可是低回聲、等回聲、高回聲混雜,也可是中等不均勻回聲,邊界清楚或不清楚,少數(shù)可見管狀低回聲或無(wú)回聲區(qū)和第4層增厚。Ohashi等對(duì)48例內(nèi)鏡診斷為早期胃腸道腫瘤的患者在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection,EMR)前進(jìn)行EUS檢查,術(shù)后病理證實(shí)EUS診斷符合率為100%。Dong Yup Ryu等在8例病理證實(shí)胃異位胰腺患者中有3例與超聲診斷相符(符合率37.5%)。國(guó)內(nèi)程天明、郭文等報(bào)道59例EUS診斷胃異位胰腺者有54例與病理結(jié)果一致,符合率為91.5%。沈陽(yáng)、王邦茂等報(bào)道52例超聲內(nèi)鏡診斷的異位胰腺患者中41例經(jīng)病理證實(shí)為異位胰腺,超聲內(nèi)鏡診斷符合率為78.9%。可見目前超聲內(nèi)鏡診斷可靠性參差不齊,因此還有待于進(jìn)一步的研究。 關(guān)于胃異位胰腺發(fā)現(xiàn)后如何治療,目前尚無(wú)定論,還存在爭(zhēng)議。以往有學(xué)者主張不論有無(wú)癥狀,均應(yīng)行手術(shù)治療,部分學(xué)者考慮到外科手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后患者生活質(zhì)量受到影響,并可能增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥,從而提出了隨訪觀察。但是,隨訪觀察需反復(fù)多次行胃鏡或超聲內(nèi)鏡檢查,給患者心理上和經(jīng)濟(jì)上增加了-定的壓力。隨著超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡診治技術(shù)、內(nèi)鏡器械設(shè)備的發(fā)展和創(chuàng)新,內(nèi)鏡微創(chuàng)治療得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展,如高頻電凝切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)、套扎輔助EMR法(EMR with a ligation,EMRL)、透明帽輔助EMR(EMRwith a cap,EMRC)、黏膜分片切除法(piecemeal EMR,EPMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)以及新近開展的內(nèi)鏡隧道剝離切除術(shù)均可用于胃異位胰腺的內(nèi)鏡切除治療。EMR術(shù)有其局限性和不完整性,如其對(duì)大病灶或黏膜纖維化的病灶切除困難,分片切除可致組織學(xué)準(zhǔn)確診斷困難,且局部復(fù)發(fā)率高；其次,EMR主要適用于黏膜層病變,治療黏膜下層病變易引起殘留和不完整切除；再者,反復(fù)多次的EMR可致黏膜下纖維化瘢痕而使治療更加困難,并增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。 ESD是在EMR的基礎(chǔ)上應(yīng)用專用高頻電刀等設(shè)備(如IT刀、、Hook刀、三角刀等)對(duì)早期消化道腫物進(jìn)行黏膜下剝離的一項(xiàng)新技術(shù),是指直接剝離黏膜下層的黏膜下層切開剝離術(shù)。ESD術(shù)能實(shí)現(xiàn)較大病變和黏膜下層病變的一次性完整剝離切除,有效地減少病灶的殘留和復(fù)發(fā),剝離的大塊病變更能提供完整的病理資料以獲得準(zhǔn)確診斷。其療效與外科手術(shù)相當(dāng),且具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快、不改變胃腸道結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn),從而避免不必要的外科手術(shù)。國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道使用ESD切除胃異位胰腺。Dong Yup Ryu利用EMR切除8例胃異位胰腺患者,其中4例黏膜下注射隆起不理想無(wú)法行EMR而改行ESD術(shù),4例均順利完整切除病灶,術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)程天明等使用ESD切除8例胃異位胰腺患者(包括1例曾先行EMR治療者),病變均完整切除,均未出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。 近年來內(nèi)鏡切除技術(shù)不斷發(fā)展,經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)(Peroral endoscopic myotomy,POEM)和內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離切除術(shù)(Submucosal tunneling endoscopic resection,STER)的出現(xiàn),使內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的適應(yīng)癥再次擴(kuò)大,同時(shí)也使內(nèi)鏡隧道剝離切除術(shù)治療胃異位胰腺成為可能,但尚未見報(bào)道。STER可通過黏膜下層隧道分離黏膜和固有肌層,從而完成黏膜側(cè)或固有肌層側(cè)的病變切除,若切除來源于固有肌層病變,需要鈦鋏封閉隧道口。故本研究著重于探討ESD和STER對(duì)胃異位胰腺的臨床診治價(jià)值,借助胃異位胰腺的胃鏡和超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)以提高術(shù)前診斷,并通過內(nèi)鏡整塊切除獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷同時(shí)達(dá)到治療目的,經(jīng)術(shù)后觀察及隨訪,評(píng)價(jià)微創(chuàng)切除的有效性及安全性,以期為胃異位胰腺的診治提供新的方法。 目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)及內(nèi)鏡隧道剝離切除術(shù)(STER)對(duì)胃異位胰腺的臨床診治價(jià)值,以期為胃異位胰腺的診治提供新的方法。 資料和方法 1.患者資料 2009年10月至2013年3月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃壁黏膜下隆起性病變疑診為胃異位胰腺并要求住院行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者納入研究,共納入40例患者,其中男性26例,女性14例,年齡15-72歲,平均(43.1±13.4)歲。排除心、肺、腦等臟器嚴(yán)重?fù)p害者、凝血功能障礙未能糾正者以及拒絕內(nèi)鏡治療者�；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。 2.方法 2.1EUS檢查：患者住院后完善術(shù)前相關(guān)檢查,并完善超聲胃鏡檢查。將超聲胃鏡沿消化道腔送至病變處,超聲探頭置于病變處反復(fù)掃查,主要觀察病變起源層次、大小、回聲性質(zhì)、邊界、周邊淋巴結(jié)等以做出初步診斷。超聲頻率為7.5～10MHz。 2.2ESD和STER技術(shù)：早期(2009年10月至2012年9月)患者均在經(jīng)鼻腔或口腔氣管插管全身麻醉下施行ESD術(shù),ESD步驟包括：病變標(biāo)記、黏膜下注射、環(huán)形預(yù)切開黏膜下層、剝離切除病變、創(chuàng)面處理、標(biāo)本處理；后期(2012年10月至2013年3月)在經(jīng)鼻腔或口腔氣管插管全身麻醉下施行ESD或STER術(shù),STER步驟：標(biāo)記、黏膜下注射、建立隧道、隧道內(nèi)切除病變、創(chuàng)面處理或關(guān)閉隧道、標(biāo)本處理。切除的標(biāo)本送病理學(xué)檢查明確診斷,染色方法為蘇木精伊紅染色(HE染色),并觀察切緣病變殘留情況和完整切除情況。術(shù)后禁食1～3天,使用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、營(yíng)養(yǎng)支持等,出院后口服質(zhì)子泵抑制劑4周,促進(jìn)潰瘍愈合。 2.3術(shù)后隨訪：術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合情況及病變復(fù)發(fā)情況及定期追蹤隨訪。 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表達(dá)；以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn),EUS判斷病變性質(zhì)及判斷病變起源層次與病理診斷的符合情況運(yùn)用κ系數(shù)和McNemar檢驗(yàn)；ESD與STER治療的完整切除率采用Fisher確切概率法比較,P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1.本研究共納入疑診胃異位胰腺患者40例,所有患者均住院接受超聲內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療(ESD或STER);超聲內(nèi)鏡判斷胃異位胰腺30例、胃間質(zhì)瘤6例、平滑肌瘤4例,判斷病變起源于黏膜下層38例、部分浸潤(rùn)至固有肌淺層1例、起源于固有肌層1例。術(shù)后病理確診胃異位胰腺25例(占62.5%)；非異位胰腺15例(占37.5%),其中平滑肌瘤4例、胃間質(zhì)瘤2例、炎性病變5例、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例、神經(jīng)纖維鞘瘤1例、淋巴組織增生1例；病變位于黏膜下層36例、部分浸潤(rùn)至固有肌淺層3例、位于固有肌層1例。EUS診斷胃異位胰腺的靈敏度為80%,特異度為90%,EUS診斷異位胰腺結(jié)果與病理結(jié)果無(wú)顯著差異(P=0.125),吻合系數(shù)κ=0.60,P0.001。EUS診斷胃黏膜下病變層次靈敏度為94.7%,特異度為100%,EUS診斷病變層次結(jié)果與病理結(jié)果無(wú)顯著差異(P=0.500),吻合系數(shù)κ=0.643,P0.001。 2.40例患者中32例施行ESD術(shù),完整切除29例(90.6%)；8例行STER術(shù),完整切除7例(87.5%),ESD與STER完整切除率無(wú)顯著差異(P=1.000)。全部病變完整切除率90%(36/40),1例病變起源于固有肌層患者因病變內(nèi)血管出血致視野模糊而未能成功切除轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù),術(shù)后病理為間質(zhì)瘤：另3例未完整切除者均為胃異位胰腺,因病變浸潤(rùn)至固有肌淺層,剝離后有少許胰腺組織殘留,用氬離子凝固術(shù)(功率60W)充分電凝殘留組織至棕黑色,復(fù)查未見復(fù)發(fā)。手術(shù)耗時(shí)35～70min,平均52.1min,術(shù)后平均住院(5.2±0.8)天。 3.25例胃異位胰腺患者中男15例,女10例,男女比例1.5：1；病變均為單發(fā),15例隆起表面光滑,10例隆起頂部有中央凹陷；位于胃竇20例(80%),胃底體交界3例(12%),胃體2例(8%)；其中20例胰腺組織成團(tuán)塊型(80%),5例成散在分布型(20%)；異位胰腺完整切除率88%(22/25)。 4.術(shù)后遲發(fā)性出血率2.5%(1/40),該例予多枚鈦鋏止血成功無(wú)需另加手術(shù)。無(wú)術(shù)中及術(shù)后穿孔發(fā)生。術(shù)后胃鏡復(fù)查創(chuàng)面1-3個(gè)月內(nèi)均愈合,術(shù)后隨訪1-30個(gè)月均未見病變復(fù)發(fā)。 結(jié)論 1.對(duì)于胃壁,尤其是胃竇的黏膜下隆起性病變,不論是否有中央凹陷都要考慮異位胰腺的可能,同時(shí)還需與平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維鞘瘤、淋巴樣組織等相鑒別。 2.超聲內(nèi)鏡對(duì)胃異位胰腺的診斷有重要作用,其判斷胃黏膜下病變起源層次較病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性可能更高,對(duì)ESD或STER內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療有重要的指導(dǎo)作用。 3.ESD能完整大塊的切除胃異位胰腺組織,不僅能提供標(biāo)本獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷,同時(shí)起到微創(chuàng)治療的作用,是胃異位胰腺有效且安全的診治手段。 4.內(nèi)鏡隧道剝離切除術(shù)可能為胃異位胰腺的診治提供一種新的方法,為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道,目前例數(shù)較少,還需進(jìn)一步研究。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R576

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1 余福兵;內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤的療效和安全性研究[D];第三軍醫(yī)大學(xué);2012年

2 任燕;體內(nèi)外超聲診斷膽管病變的對(duì)比觀察分析[D];山西醫(yī)科大學(xué);2010年

3 彭滸萍;內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及內(nèi)鏡隧道剝離術(shù)對(duì)胃異位胰腺的診治價(jià)值研究[D];南方醫(yī)科大學(xué);2013年

4 練晶晶;內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的臨床評(píng)價(jià)[D];復(fù)旦大學(xué);2010年

5 金晶;內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療小胃腸道間質(zhì)瘤可行性及危險(xiǎn)因素分析[D];浙江大學(xué);2012年

6 李麗麗;ESD術(shù)與外科手術(shù)治療消化道早癌的對(duì)比研究[D];青島大學(xué);2013年

7 陽(yáng)映姍;內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)與剝離術(shù)治療大腸癌前病變的療效觀察[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2013年

8 徐亞;內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道上皮內(nèi)瘤變中診治價(jià)值的初步探討[D];蘇州大學(xué);2013年

9 奚維東;術(shù)前內(nèi)鏡超聲對(duì)胃癌浸潤(rùn)深度及手術(shù)可切除性評(píng)估的研究[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2003年

10 白景舒;胃癌術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查分期及其與侵襲轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究[D];中國(guó)醫(yī)科大學(xué);2007年

本文編號(hào)：2676015