【摘要】：目的結(jié)直腸癌近年來在全球發(fā)病率逐漸升高,結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展與息肉密切相關(guān),對于息肉的鑒別診斷尤為重要,而腺瘤是結(jié)直腸癌最常見的癌前病變,早期對腺瘤性息肉進行切除,對降低結(jié)腸癌發(fā)病風(fēng)險具有重大意義。普通白光內(nèi)鏡可檢出較多息肉,但無法準(zhǔn)確判斷息肉的性質(zhì),僅能等待病理結(jié)果,有一定盲目性,容易漏診,而且超過50%的息肉為炎性增生性,全部進行切除處理,不僅資源浪費、增加活檢風(fēng)險,更容易引發(fā)結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥。為了提高對息肉辨識能力,及時發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉,克服白光內(nèi)鏡下觀察局限的缺點,需要新型成像技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用。我們團隊自主構(gòu)建了能夠?qū)崟r獲取消化道黏膜的虛擬組織圖像的新型設(shè)備高分辨率顯微內(nèi)鏡(high resolution microendoscopy,HRME),本研究應(yīng)用高分辨率顯微成像系統(tǒng)對不同病理類型的結(jié)腸息肉進行觀察,提取圖像特征,建立診斷標(biāo)準(zhǔn),研究HRME對不同分型息肉的診斷價值與初學(xué)者對HRME學(xué)習(xí)的難易程度,制定HRME對上皮內(nèi)瘤變的評分系統(tǒng),探究HRME對腺瘤性息肉伴上皮內(nèi)瘤變的分級診斷價值。方法1、選擇2017年12月-2018年7月就診于我院消化內(nèi)窺鏡中心在結(jié)腸鏡檢查中進行內(nèi)鏡下切除處理的145例息肉標(biāo)本做為研究對象,所有患者檢查前全部簽署知情同意書,使用HRME對標(biāo)本進行體外成像,保存清晰圖像用于研究分析,本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2、依照病理診斷結(jié)果將所儲存的4699張HRME圖像進行分類整理,經(jīng)過仔細(xì)篩選后最終選取1563張圖像納入研究。由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師共同識別圖像特點,選取20例結(jié)腸息肉的211張圖像進行回顧分析,總結(jié)不同病理類型息肉的HRME圖像特征,并建立HRME診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、依據(jù)所建立的診斷標(biāo)準(zhǔn),由兩位經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師對45例結(jié)腸息肉標(biāo)本進行HRME成像,采集圖像后做出診斷,將HRME診斷結(jié)果并與病理結(jié)果進行比對,評價HRME對不同分型息肉的診斷價值。4、選取前期研究中不同病理類型息肉的HRME圖像作為初始學(xué)習(xí)集,包括炎性息肉、增生性息肉、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤各10張,共60張圖像。選取40例息肉的HRME圖像作為測試集,每例精選10張圖像,共400張,將圖像分別保存于40個文件夾中,隨機分為4組。由一名經(jīng)驗豐富的HRME醫(yī)師為兩名初學(xué)醫(yī)師(醫(yī)師A、醫(yī)師B)講解學(xué)習(xí)集中HRME的圖像特征與診斷標(biāo)準(zhǔn),兩位初學(xué)醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)進行三階段學(xué)習(xí)后作出診斷,記錄正確診斷個數(shù),根據(jù)兩位醫(yī)師三階段的學(xué)習(xí)曲線,評價初學(xué)者對HRME掌握難易程度。5、以HRME診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ),共40例腺瘤性息肉伴上皮內(nèi)瘤變的433張圖像被納入上皮內(nèi)瘤變分級研究。25例腺瘤性息肉伴上皮內(nèi)瘤變的HRME圖像用于分析并制定HRME評分標(biāo)準(zhǔn),其中高級別上皮內(nèi)瘤變13例,低級別上皮內(nèi)瘤變12例,由兩位醫(yī)師(醫(yī)師C、醫(yī)師D)根據(jù)所制定的HRME評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分,統(tǒng)計分析后得出評分最佳值。依據(jù)HRME評分標(biāo)準(zhǔn),對病理結(jié)果明確的15例腺瘤性息肉伴上皮內(nèi)瘤變的HRME圖像進行評分,記錄評分結(jié)果,根據(jù)評分值診斷分級情況,將診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較分析,評估HRME對腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷價值。結(jié)果1、根據(jù)結(jié)腸組織腺體形態(tài)結(jié)構(gòu)、數(shù)量、腺上皮結(jié)構(gòu),杯狀細(xì)胞、隱窩等變化情況,結(jié)合病理診斷結(jié)果,制定HRME對不同分型息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。炎性息肉:腺體結(jié)構(gòu)完整,隱窩呈圓形,排列較為均勻,隱窩數(shù)量減少,杯狀細(xì)胞存在,腺上皮厚度勻均;增生性息肉可見:腺體結(jié)構(gòu)完整,可見少部分腺體融合,隱窩體積增大,開口擴張,與正常隱窩結(jié)構(gòu)相間,排列基本對稱,杯狀細(xì)胞存在,腺上皮厚度勻均;管狀腺瘤可見:腺體結(jié)構(gòu)不完整,無法見到正常隱窩結(jié)構(gòu),隱窩呈長管狀擴張、分枝狀改變,杯狀細(xì)胞缺失;絨毛狀腺瘤可見:腺體結(jié)構(gòu)不規(guī)整,無正常隱窩結(jié)構(gòu),上皮可見大量長絨毛結(jié)構(gòu);絨毛狀管狀腺瘤可見:同時可見扭曲擴張的管狀、分支狀隱窩結(jié)構(gòu)與呈絨毛樣刷狀緣外觀的上皮,杯狀細(xì)胞缺失;鋸齒狀腺瘤可見:腺體結(jié)構(gòu)輕度紊亂,隱窩開口擴張,隱窩開口處可見鋸齒狀結(jié)構(gòu)改變。2、45例結(jié)腸息肉活檢標(biāo)本中,HRME診斷為炎性息肉12例,增生性息肉5例,管狀腺瘤10例,絨毛狀腺瘤3例,絨毛狀管狀腺瘤12例,鋸齒狀腺瘤3例。病理診斷為炎性息肉13例,增生性息肉6例,管狀腺瘤8例,絨毛狀腺瘤3例,絨毛狀管狀腺瘤11例,鋸齒狀腺瘤4例。HRME對不同分型息肉診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、PPV、NPV分別為炎性息肉(85.6%、95.4%、92.5%、90.5%、94.3%)、增生性息肉(74.4%、95.1%、91.2%、77.8%、92.6%)、管狀腺瘤(73.2%、93.7%、88.5%、82.6%、90.3%)、絨毛狀腺瘤(72.7%、95.9%、92.9%、72.7%、95.9%)、絨毛狀管狀腺瘤(75.8%、96.9%、95.4%、88.6%、95.1%)、鋸齒狀腺瘤(77.0%、94.6%、89.2%、84.4%、92.5%)。3、兩位臨床醫(yī)師經(jīng)過階段性反復(fù)學(xué)習(xí),醫(yī)師A在三個階段學(xué)習(xí)后正確診斷息肉的例數(shù)依次為26、34、37。醫(yī)師B在三個階段學(xué)習(xí)后正確診斷息肉的例數(shù)依次為30、35、39。初學(xué)者通過學(xué)習(xí)后可在短時間內(nèi)掌握并熟練的應(yīng)用HRME做出診斷。4、兩位醫(yī)師對腺體低級別上皮內(nèi)瘤變的評分低于腺體高級別上皮內(nèi)瘤變,采用ROC曲線圖分析兩位醫(yī)師的評分,兩位醫(yī)師的最佳截點值(Cut off值)均為8,即當(dāng)評分大于等于8時,可診斷為腺體高級別上皮內(nèi)瘤變。醫(yī)師C的敏感度、特異性為84.62%、75%,醫(yī)師D的敏感度、特異性為84.62%、83.33%。兩位醫(yī)師的Kappa指數(shù)為0.67,評分具有中度一致性。5、依據(jù)所制定的評分標(biāo)準(zhǔn)對病變進行分級診斷,HRME診斷高級別上皮內(nèi)瘤變9例,低級別上皮內(nèi)瘤變6例,病理結(jié)果高級別上皮內(nèi)瘤變8例,低別上皮內(nèi)瘤變7例。HRME診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、PPV、NPV分別為87.5%、71.4%、80.0%、77.8%、83.3%,與病理診斷的一致性為0.62。結(jié)論1、HRME可以準(zhǔn)確的對不同病理類型息肉成像且具有較高的診斷價值,對指導(dǎo)臨床治療預(yù)防癌變具有重要意義。2、初學(xué)者能夠在短時間內(nèi)完成對HRME圖像特征以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí),對病變的診斷正確率較高且提升速度較快,充分展現(xiàn)了HRME簡單易學(xué)、便于應(yīng)用的優(yōu)點,適合轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用。3、HRME根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)、腺上皮厚度、細(xì)胞排列情況制定上皮內(nèi)瘤變的評分系統(tǒng),初步實現(xiàn)對上皮內(nèi)瘤變進行分級診斷,為深入診斷病變奠定基礎(chǔ)。
【圖文】：

圖1 HRME成像系統(tǒng)圖注:a HRME成像系統(tǒng)組成部件;b HRME操作應(yīng)用實物圖（二）試劑1、黏液雜質(zhì)清洗劑：由0.9%生理鹽水(辰欣藥業(yè)股份有限公司)與鏈霉蛋白(北京泰德制藥股份有限公司)混合配置后使用。成像前將配置好的清洗劑沖表面，清除表面泡沫與雜質(zhì)，對細(xì)微組織結(jié)構(gòu)的觀察提供清晰的視野。2、熒光染色劑：由濃度為0.05%吖啶黃鹽酸鹽(美國Sigma公司)與0.9%生(辰欣藥業(yè)股份有限公司)混合配置后使用。將吖啶黃鹽酸鹽噴灑至黏膜表面1～2min，染色劑與細(xì)胞充分結(jié)合后可被細(xì)胞吸收，實現(xiàn)對細(xì)胞核與細(xì)胞像。（三）HRME成像操作過程1、預(yù)處理標(biāo)本：為保持標(biāo)本新鮮清潔，防止標(biāo)本的自溶變質(zhì)，應(yīng)立即對所

圖 2 白光內(nèi)鏡下正常結(jié)腸黏膜、HRME 下正常結(jié)腸黏膜圖像、病理對照炎性息肉：腺體結(jié)構(gòu)完整，隱窩呈圓形，數(shù)量減少，排列較為均勻，杯狀胞存在，腺上皮厚度勻均，見圖 3。圖 3 白光內(nèi)鏡下炎性息肉圖像、HRME 下炎性息肉圖像、病理對照增生性息肉：腺體結(jié)構(gòu)完整，可見少部分腺體融合，，隱窩體積增大，開口張，與正常隱窩結(jié)構(gòu)相間，排列基本對稱，杯狀細(xì)胞存在，腺上皮厚度勻均，圖 4。
【學(xué)位授予單位】：錦州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R574.62

【參考文獻】

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本文編號：2669344