【摘要】：背景 經頸靜脈肝內門腔分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)現已廣泛應用于門靜脈高壓癥的治療。但其最主要的缺點即為術后分流道的再狹窄或閉塞率較高,據統(tǒng)計術后一年的再狹窄率高達30-70%。為解決術后再狹窄的的問題,近年來研究已證實相比于既往使用的裸支架,聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架(Viatorr支架,GORE公司,美國)能明顯降低TIPS術后再狹窄的發(fā)生。2009年,美國肝臟病學會(AASLD)為此修訂門脈高壓癥的治療指南,明確建議采用覆膜支架完成TIPS。 遺憾的是Viatorr支架至今仍未進入中國市場,于是我們采用Fluency覆膜支架(Bard公司,美國)來建立TIPS分流道。Fluency支架的覆膜材料與Viatorr支架相同,均為PTFE,而且內層的碳涂層能進一步減少血小板聚集,提高通暢率。但與Viatorr支架前端的2cm裸區(qū)不同,Fluency支架為全程覆膜,有必要對其操作安全可行性,臨床療效及影響因素進行重新認識及分析。 目的 探討采用聚四氟四烯(PTFE)覆膜支架(Fluency支架,Bard公司)完成經頸靜脈肝內門腔分流術(transjugular intrhepatic portosystemic shunt, TIPS)的技術方法,評價其在肝硬化門脈高壓癥患者治療中的臨床療效及影響因素分析,初步探討在門脈主干癌栓患者中的使用經驗。 材料與方法 1、覆膜支架TIPS的臨床療效及相關危險因素分析。 從2005年10月至2011年7月,對102例門脈高壓癥患者行覆膜支架TIPS術,其中男性82例,女性20例,年齡16～73歲(52.6±12.6歲)。在門靜脈高壓癥的病因中,82例為慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化,8例酒精性肝硬化,5例Budd-Chiarri綜合征,4例慢性丙型病毒性肝炎后肝硬化,還有3例為其他原因所致的門靜脈高壓癥。術前癥狀均為食管胃底靜脈曲張大出血(83例)或頑固性腹水(19例),術前肝功Child-Pugh評分為5-10分(平均6.65±1.66),分級A級52例,B級41例,C級9例。全部患者均采用覆膜支架行TIPS術。隨訪終點截止在2012年1月,采用壽命表法繪制術后6,12,24,36,48月的分流道開通率,術后生存率,術后HE的發(fā)生率曲線,采用Cox回歸分析對其影響因素進行單因素及多因素分析。 2、覆膜支架TIPS在門脈主干癌栓患者中的應用探討 5例原發(fā)性肝癌伴門脈主干癌栓導致門脈高壓癥患者,其中3例表現為食管胃底靜脈曲張伴急性上消化道大出血,另2例為頑固性腹水。均行TIPS術,術中采用Fluency覆膜支架建立肝內門腔分流道。測量支架置入前后的門脈壓力,術后隨訪2-12個月,分析臨床效果。 結果 1、覆膜支架TIPS的臨床療效及相關危險因素分析。 全部102例均在局麻下成功建立肝內門腔覆膜支架分流道,技術成功率100%,共置入支架128枚,支架直徑6-10mm(8.05±0.9mm)。其中覆膜支架104枚,裸支架24枚。有3例患者出現圍手術期并發(fā)癥,其中2例腹腔出血,1例支架周圍感染。截止2012年1月,全部102例患者隨訪時間為0～58月(19.9±13.3月)。有42例出現終點事件,其中10例出現術后分流道再狹窄(9.8%),16例死亡(15.7%),3例轉肝臟移植(2.9%),7例進展為原發(fā)性肝癌(6.9%),6例失訪(5.9%)。余60例則隨訪至截止點(58.8%)。 術前門脈壓力為21-56cmH20(38.1±6.9cmH20),術后門脈壓力為10-48cmH20(23.7±6.1cmH20),下降明顯(配對t檢驗,t=22.8,P0.01)。術前肝功Child-pugh評分為6.65±1.66,有2例患者在術后3月內死亡,故有100例在術后3月時復查肝功,評分為6.46±1.55,行t檢驗無顯著差異(t=0.829,P=0.408)。 102例患者中,在隨訪期間確診出現覆膜支架分流道術后再狹窄的共10例,總體一期再狹窄率為9.8%。采用壽命表法繪制隨訪期間覆膜支架分流道一期通暢率,結果顯示術后6,12,24,36,48月的累積通暢率分別是96%,91%,82%,82%,82%。Cox單因素及多因素分析結果示支架肝靜脈端位置評價為獨立影響因素(P=.000,OR=27.758)。 102例患者中,在隨訪期間確診出現肝性腦病(HE)的病例共27例,發(fā)生率為26.5%。采用壽命表法繪制隨訪期間HE的累積發(fā)生率,結果顯示術后6,12,24,36,48月的術后HE累積發(fā)生率分別是7%,21%,34%,46%,66%。Cox單因素及多因素分析結果示術前肝功Child-pugh分級(P=.000)和支架術后門脈顯影情況(P=.007)為顯著影響因素。 102例患者在隨訪期間,有16例發(fā)生死亡,總體死亡率為15.7%。采用壽命表法繪制隨訪期間生存率,結果顯示術后6,12,24,36,48月的累積生存率分別是95%,83%,76%,76%,76%。Cox單因素及多因素分析結果示術前肝功Child-pugh分級(P=.001)和術前門脈壓力(P-.011)為顯著影響因素。 2、覆膜支架TIPS在門脈主干癌栓患者中的應用探討 5例患者TIPS手術全部成功,共置入9枚覆膜支架,直徑8mm支架8枚,7mm支架1枚,支架長度6-8cm。術前門脈-右房壓力差(PSG)平均37.8mmHg(33-45mmHg),術后下降為12.0mmHg(7-20mmHg)。2例在術后1周出現一過性記憶力減退,經口服乳果糖等內科處理后消失。3例急性上消化道大出血患者術后出血停止,另2例頑固性腹水患者術后腹水明顯減輕。隨訪期間,超聲提示支架血流通暢,癥狀無復發(fā)。2例于術后2月,2例術后4月死亡,死因為多器官功能衰竭,1例隨訪12月仍存活。 結論 1、采用覆膜支架行TIPS術在技術上安全可行。 2、覆膜支架可以明顯提高TIPS術后分流道通暢率,同時并沒有增加術后HE的發(fā)生率,且有改善生存率的趨勢。 3、支架肝靜脈端位置欠佳是覆膜支架TIPS術后分流道再狹窄的獨立影響因素,同時不建議覆膜支架門脈端伸入過長。 4、術前肝功Child-pugh分級和術后門脈顯影情況為覆膜支架TIPS術后的HE發(fā)生的顯著影響因素。術前肝功Child-pugh分級越差,術后門脈分支均不顯影的患者術后HE的發(fā)生率明顯升高。 5、術前肝功Child-pugh分級和術前門脈壓力為覆膜支架TIPS術后生存率的顯著影響因素。術前肝功Child-pugh分級越差,術前門脈壓力越高的患者,術后生存率越差。 6、對于門脈主干癌栓并門脈高壓癥患者,采用覆膜支架行TIPS術是可行的,可有效控制近期內的門脈高壓相關癥狀。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R575.2

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本文編號：2650584