【摘要】：研究背景膠囊內(nèi)鏡是內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。它突破了傳統(tǒng)內(nèi)鏡對于小腸部位無法探查的這一常規(guī),自膠囊內(nèi)鏡于2001年被美國FDA批準(zhǔn)使用后,它開始在小腸疾病探索中發(fā)揮自己的作用,2004年膠囊內(nèi)鏡被批準(zhǔn)使用于10-18歲的患者。2009年膠囊內(nèi)鏡與探路膠囊內(nèi)鏡均被批準(zhǔn)適用于2歲以上的兒童。目前國內(nèi)關(guān)于膠囊內(nèi)鏡在未成年患者應(yīng)用中的安全性,耐受性等研究較少,相應(yīng)樣本量偏小。在一項(xiàng)西班牙兒童患者使用膠囊內(nèi)鏡的指南中,闡述了關(guān)于膠囊內(nèi)鏡在兒童患者中使用的適應(yīng)癥、禁忌癥等情況。首先,膠囊內(nèi)鏡在兒童中使用的首要適應(yīng)癥為克羅恩病,其次還包括不明原因的消化道出血、蛋白丟失疾病、腹痛、小腸息肉或腫物等。作為兒童患者使用膠囊內(nèi)鏡的首要適應(yīng)癥,兒童克羅恩病的診斷及治療通過膠囊內(nèi)鏡這項(xiàng)檢查獲益匪淺。在膠囊內(nèi)鏡使用禁忌癥方面,兒童同于成人,其主要禁忌癥為小腸梗阻。對于兒童患者使用膠囊內(nèi)鏡目前存在的最大缺陷即為吞咽困難及膠囊滯留。吞咽膠囊困難可以通過內(nèi)鏡或相應(yīng)推送裝置來完成,至于膠囊滯留可通過小腸鏡或手術(shù)的方式取出膠囊。近年來亞洲炎癥性腸病的發(fā)病率一直在逐年上升,且大約有25-33%的克羅恩患者是在幼年及青少年時(shí)期發(fā)病的,對于這個(gè)時(shí)期的患兒而言,疾病對于其身體發(fā)育、生活及學(xué)習(xí)的交流都造成了重大的影響。兒童克羅恩病可以以典型的腹痛或腹瀉為起病癥狀,部分患者也可僅僅表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、體重減輕。值得注意的時(shí),兒童克羅恩病患者的疾病分布并不像成人患者那樣相對固定,其疾病的特征會(huì)隨著疾病歷程發(fā)生相應(yīng)的改變,特別表現(xiàn)在疾病分布的解剖及組織學(xué)范圍的擴(kuò)大。正因?yàn)橐陨显?對于克羅恩病患兒進(jìn)行及時(shí)的診治與隨訪具有重要的意義,膠囊內(nèi)鏡作為一種便捷、安全的檢查方式,更受兒童患者的青睞,這為兒童克羅恩病患者進(jìn)行疾病的輔助診斷與病變累及范圍的確定帶來了極大的幫助。在確診克羅恩病后,最主要的問題便是對其疾病的活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估,這對于評(píng)估患者病情與確立下一步診療方案極為重要。為了規(guī)范其活動(dòng)度評(píng)估,部分量化指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生,其中包括臨床及內(nèi)鏡下不同的活動(dòng)度評(píng)分。為方便簡化評(píng)分,在克羅恩病的臨床活動(dòng)度評(píng)分中,兒童患者多使用Abbreviated Pediatric Crohn's Disease Activity Index(aPCDAI),成人患者多使用 Harvey-Bradshaw Simple Index(HBI)。在實(shí)驗(yàn)室的疾病炎癥度評(píng)估中,臨床與科研使用較多的為C反應(yīng)蛋白(CRP)。在內(nèi)鏡評(píng)估中,主要是針對小腸炎癥的評(píng)估,膠囊內(nèi)鏡Lewis score(LS)是多數(shù)臨床中心及科研中使用較多的評(píng)分。對于克羅恩病患者的疾病活動(dòng)度評(píng)估包括以上臨床、內(nèi)鏡與實(shí)驗(yàn)室的評(píng)估,其中內(nèi)鏡下的炎癥活動(dòng)度是能直接反應(yīng)其疾病活動(dòng)度的最主要指標(biāo),臨床和實(shí)驗(yàn)室的評(píng)估與內(nèi)鏡下真實(shí)的炎癥活動(dòng)度之間有無相關(guān)以及相關(guān)度如何仍然是具有爭議的問題。在成人小腸克羅恩病患者中,大部分研究認(rèn)為其之間存在低相關(guān),即成人克羅恩病患者的臨床疾病活動(dòng)度評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不能良好地反應(yīng)真實(shí)的炎癥活動(dòng)度。而針對兒童小腸克羅恩病患者所進(jìn)行的以上相關(guān)性研究較少。小腸通過時(shí)間是能間接反映患者小腸蠕動(dòng)情況的一個(gè)膠囊參數(shù),它對于患者的藥物生物利用度有一定影響,目前針對不同克羅恩病疾病活動(dòng)度與小腸通過時(shí)間的相關(guān)性研究極少,綜合以上,有必要對小腸克羅恩病患者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)度與臨床疾病活動(dòng)度,炎癥因子及小腸通過時(shí)間的相關(guān)性進(jìn)行探究及對比。本論文的目的在于回顧性分析膠囊內(nèi)鏡在未成年患者特別是在克羅恩病患者中的使用情況,并探討未成年人與成人克羅恩病患者中膠囊內(nèi)鏡的疾病活動(dòng)指數(shù)與臨床活動(dòng)指數(shù)、炎癥因子及小腸通過時(shí)間的相關(guān)性。資料與方法患者納入及觀察指標(biāo)本研究納入了 2012年至2017年9月期間至南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科行膠囊內(nèi)鏡檢查的未成年患者。首先,回顧性分析以上納入未成年患者的膠囊內(nèi)鏡使用情況。其次,針對納入人群中確診為克羅恩病的未成年患者,觀察膠囊內(nèi)鏡的使用及隨訪情況。最后,針對小腸克羅恩病的未成年患者,探討其膠囊內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)度與臨床的疾病活動(dòng)度,炎癥因子(CRP)及小腸通過時(shí)間的相關(guān)性,并在同期進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查的成人小腸克羅恩病患者中進(jìn)行上述因子的相關(guān)性分析。膠囊內(nèi)鏡檢查流程及各類評(píng)分本研究使用了三種膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng):OMOM膠囊內(nèi)鏡(重慶金山集團(tuán))、MiroCam膠囊內(nèi)鏡(韓國,首爾)及磁控膠囊內(nèi)鏡(安翰公司,上海,武漢)。受檢者于檢查前1天低渣飲食,并于晚上20:00禁食。在檢查前4小時(shí)口服1-2L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液(根據(jù)患兒實(shí)際情況調(diào)整口服用量),針對成人用量為2L。所有檢查者或其監(jiān)護(hù)人均在受檢者檢查前簽署了知情同意書。膠囊內(nèi)鏡下小腸黏膜的活動(dòng)度評(píng)分主要使用Lewis評(píng)分,對未成年克羅恩病患者的臨床疾病活動(dòng)度評(píng)估采用簡約兒童克羅恩病評(píng)分(aPCDAI)。針對成人克羅恩病患者的臨床疾病活動(dòng)度評(píng)估采用HBI。本例炎癥因子血清CRP低于5mg/L被認(rèn)為是正常的。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和范圍描述,其中膠囊內(nèi)鏡Lewis評(píng)分與aPCDAI、HBI、CRP及小腸通過時(shí)間的相關(guān)性研究使用Spearman相關(guān)性分析。Lewis評(píng)分三亞組間臨床疾病活動(dòng)度評(píng)分、CRP及小腸通過時(shí)間的比較使用Mann-Whitney與Krustal-Wallis檢驗(yàn)。參與隨訪的克羅恩病患者在治療前后的各評(píng)分系數(shù)及炎癥因子間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。所有情況下當(dāng)P值小于0.05時(shí),認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.最終納入未成年患者共186例,其中1例出現(xiàn)吞咽困難(男,11歲),后多次嘗試后可吞服膠囊，2例出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象,其中1例通過胃鏡將膠囊送至十二指腸,另一例通過肌注胃復(fù)安后半小時(shí)內(nèi)實(shí)時(shí)監(jiān)控膠囊內(nèi)鏡到達(dá)小腸。余患者均耐受膠囊內(nèi)鏡檢查。19例患者在膠囊電池工作時(shí)間內(nèi)未通過小腸,小腸檢查完成率為89.8%,未發(fā)現(xiàn)膠囊滯留的病例。167例膠囊內(nèi)鏡完成了全小腸檢查,其中132例小腸檢出陽性病灶,檢出率為79.0%，對檢出病灶的患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查,治療及隨訪,最終確診的病例為68例,確診率51.5%。2.膠囊內(nèi)鏡在未成年克羅恩病患者中的使用及隨訪情況:186例患者中確診克羅恩病患者有43例,膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)39例陽性,檢出率為90.7%。所有確診的患者中,男性30例,女性13例,平均年齡15.9歲(范圍為11-17歲)。按照蒙特利爾分型,其中疾病行為方面,B1型(非狹窄非穿透型)有41例，B2型(狹窄型)有1例,1例為B3型(穿透型)。在病變部位上,L1型(回腸末端)為9例,L2型(結(jié)腸型)為5例,L3型(回結(jié)腸型)為29例。根據(jù)膠囊內(nèi)鏡Lewis評(píng)分,正常小腸黏膜(135分)有10例,輕度黏膜炎癥(135-790分)有17例,中重度黏膜炎癥(≥790分)有16例。在克羅恩病治療過程中使用膠囊內(nèi)鏡隨訪的患者有13例,平均隨訪時(shí)間為12.8月,范圍為3-33月。在隨訪過程中,10例患者達(dá)到內(nèi)鏡下緩解(LS135分),其平均隨訪時(shí)間為10.5月(范圍:3-22月),3例患者仍處于內(nèi)鏡下活動(dòng)(LS≥135分),其平均隨訪時(shí)間為20.7月(范圍:4-33月)。3.在小腸克羅恩病的未成年患者中,膠囊內(nèi)鏡Lewis評(píng)分與aPCDAI及CRP之間均顯示中度相關(guān)性(r1=0.413;r2=0.370;P1=0.023;P2=0.044),小腸通過時(shí)間與Lewis評(píng)分間無相關(guān)性(r=-0.029;P=0.880)。然而,aPCDAI與CRP之間則顯示強(qiáng)相關(guān)(r=0.633,P0.001)。在三組不同膠囊內(nèi)鏡下黏膜炎癥的亞組分型中,aPCDAI與CRP能區(qū)別于無活動(dòng)與輕度或中重度活動(dòng)的亞組中,但卻不能鑒別輕度與中重度活動(dòng)。三個(gè)亞組中的小腸通過時(shí)間無明顯差異。隨訪的患者均達(dá)到臨床緩解,aPCDAI在治療隨訪前后對比有明顯差異(P=0.007),其隨訪時(shí)的膠囊內(nèi)鏡Lewis評(píng)分及CRP均較治療隨訪前低(359.7 vs 727,4.8 vs 21.7),但CRP的前后改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療隨訪前后的小腸通過時(shí)間無明顯改變。在成人小腸克羅恩病中,膠囊內(nèi)鏡Lewis評(píng)分與HBI及小腸通過時(shí)間之間均顯示弱相關(guān)(r1=0.213;r2=0.237;P1=0.019;P2=0.009),CRP 與 Lewis評(píng)分間顯示為中度相關(guān)性(r=0.326;P0.001)。此外,HBI與CRP之間則顯示強(qiáng)相關(guān)(r=0.522,P0.001)。三組不同膠囊內(nèi)鏡下黏膜炎癥的亞組分型中,CRP能區(qū)別于無活動(dòng)與輕度或中重度活動(dòng)的亞組中,但卻不能鑒別輕度與中重度活動(dòng)。三個(gè)亞組中的HBI與小腸通過時(shí)間無明顯差異。在隨訪的患者中,HBI在治療隨訪前后對比有明顯差異(P=0.002),其隨訪時(shí)CRP較治療隨訪前低(7.6 vs 22.6)。但在治療隨訪前后的膠囊內(nèi)鏡Lewis評(píng)分及小腸通過時(shí)間無明顯改變。結(jié)論首先,膠囊內(nèi)鏡在未成年患者中的使用表現(xiàn)出良好的耐受度及安全性,其對于疾病的檢出及確診均能達(dá)到一定的診斷率。特別是在克羅恩病中,膠囊內(nèi)鏡的角色尤為重要。其次,由于在成人及未成年人小腸克羅恩病中,膠囊內(nèi)鏡下的黏膜活動(dòng)度與臨床疾病活動(dòng)度及炎癥因子CRP有一定的相關(guān)性,但部分患者表現(xiàn)的膠囊內(nèi)鏡下黏膜改變與臨床疾病活動(dòng)度及炎癥因子改變不一致,且在達(dá)到臨床緩解的患者中獲得黏膜愈合的患者占少數(shù),所以建議不僅在成人還是未成年人小腸克羅恩病患者中均應(yīng)加強(qiáng)使用膠囊內(nèi)鏡對黏膜炎癥進(jìn)行評(píng)估。最后,小腸克羅恩病患者的膠囊內(nèi)鏡小腸通過時(shí)間與內(nèi)鏡下疾病活動(dòng)度無明顯相關(guān)性。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R574.62

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2623068