【摘要】：研究背景 Barrett's Esophagus (BE)是指食管下段粘膜的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象,是一種癌前病變,平均每年約有0.5%的患者發(fā)生癌變,可發(fā)展為食管賁門腺癌,其發(fā)生食管腺癌的危險(xiǎn)性較一般人群高30—50倍。根據(jù)柱狀上皮的來(lái)源不同將BE分為三型,胃底型：可見(jiàn)主細(xì)胞和壁細(xì)胞；賁門型：可見(jiàn)粘液腺,無(wú)主細(xì)胞和壁細(xì)胞；特殊型(腸化生型)：杯狀細(xì)胞是其特征。依據(jù)我國(guó)2006年《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)》,認(rèn)為伴有特殊腸上皮化生者癌變的機(jī)會(huì)大,因此被認(rèn)為是食管腺癌的癌前病變。 BE的診斷強(qiáng)調(diào)了內(nèi)鏡與病理組織檢查的共同完成,一般內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)鏡下的粉紅色病變就是BE,而不強(qiáng)調(diào)組織活檢中出現(xiàn)含杯狀細(xì)胞的特異性腸上皮化生；而病理醫(yī)師有時(shí)只注重含杯狀細(xì)胞的柱狀上皮而忽略了活檢部位,以致在內(nèi)鏡診斷和組織病理診斷上存在脫節(jié)現(xiàn)象,從而造成了臨床BE的誤診或漏診。本課題就是基于如上所述,以數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡為基礎(chǔ),研究它們?cè)贐arrett食管診斷中的應(yīng)用價(jià)值,提高Barrett食管的診斷率,并為Barrett食管的診斷探索新的有效方法。 i-scan是一種特殊光學(xué)處理成像技術(shù),由紅、綠、藍(lán)三種光組成。其光波波長(zhǎng)越長(zhǎng),光的穿透能力越強(qiáng),在同樣的組織中到達(dá)的黏膜層次越深,此外,光譜的吸收、反射受到組織結(jié)構(gòu)與血流的影響。穿透深度為240nm的紅色波段可以用于顯示黏膜下血管網(wǎng)；綠色波段穿透深度達(dá)200nm,則能較好地濕示中間層的血管；藍(lán)色波段穿透深度較淺,僅為170nm,因此對(duì)于黏膜表面的血管觀察效果非常好,故而黏膜淺層的血管主要呈現(xiàn)為深棕色,較深層的則呈現(xiàn)出藍(lán)綠色,這對(duì)于顯示血管豐富的病變部位(如炎癥、惡性腫塊)以及評(píng)估其病變深度極為重要,但其實(shí)際臨床價(jià)值尚待更多的研究。i-scan可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)內(nèi)鏡下無(wú)法顯示的病灶及組織特征,為內(nèi)鏡下精確的診斷和活檢提供可靠的依據(jù),提高異型增生和癌組織的檢出率。但目前i-scan下BE的特點(diǎn)文獻(xiàn)報(bào)道較少,其對(duì)于BE的診斷價(jià)值還有待于進(jìn)一步的研究。 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal laser endomicroscopy, CLE)是近年來(lái)新發(fā)明的內(nèi)鏡技術(shù),由傳統(tǒng)內(nèi)鏡添加核心的共聚焦探頭形成,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下胃腸道粘膜及粘膜下細(xì)胞、亞細(xì)胞甚至分子水平影像的直視觀察,并可以對(duì)病變部位進(jìn)行靶向活檢,提高活檢的準(zhǔn)確性,這種“光活檢”將挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的組織病理學(xué)檢查,因此在消化道腫瘤和癌前病變的診斷中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。共聚焦內(nèi)鏡利用組織熒光成像,在檢查過(guò)程中需應(yīng)用熒光造影劑,目前在人體內(nèi)最常用有10%熒光素鈉和0.05%鹽酸吖啶黃。熒光素鈉是一種廉價(jià)、無(wú)致突變作用的熒光對(duì)比劑,具有微酸和親水的特性,注射后廣泛結(jié)合于血清蛋白,未結(jié)合的染色分子可隨靜脈輸入逐漸滲透入黏膜全層,標(biāo)記表面上皮的細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜,顯示隱窩結(jié)構(gòu)、上皮細(xì)胞、固有膜結(jié)締組織基質(zhì)、血管和紅細(xì)胞,使結(jié)締組織基質(zhì)與微血管系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈對(duì)比。靜脈應(yīng)用熒光素鈉后30s內(nèi)即可顯像,其作用可持續(xù)30min。由于熒光素鈉不能穿過(guò)細(xì)胞的類脂膜與細(xì)胞核的酸性物質(zhì)結(jié)合,故在共聚焦內(nèi)鏡下不易看到細(xì)胞核,但細(xì)胞、血管和結(jié)締組織分辨率較高。鹽酸吖啶黃可使細(xì)胞核和細(xì)胞漿染色,局部應(yīng)用數(shù)秒內(nèi)可被吸收,但僅局限于黏膜表層(縱向50um),對(duì)不典型增生和腫瘤的檢測(cè)極為有利,但其具有輕微的致突變活性,臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。 Kiesslich等研究發(fā)現(xiàn)共聚焦內(nèi)鏡診斷Barrett食管和食管腺癌的敏感性分別為98.1%、92.9%,特異性分別為94.1%、98.4%,國(guó)內(nèi)劉紅等人的相關(guān)研究與此基本相符。此外,共聚焦內(nèi)鏡的靶向引導(dǎo)活檢特點(diǎn)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡相比有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),Kerry等研究結(jié)果表明共聚焦內(nèi)鏡使Barrett食管的活檢數(shù)量減少59%,而診斷陽(yáng)性率提高16.5%。共聚焦內(nèi)鏡下不僅可以進(jìn)行“光活檢”似組織細(xì)胞活體觀察,而且可以同時(shí)進(jìn)行CLE引導(dǎo)下靶向活檢。綜上所述,共聚焦內(nèi)鏡對(duì)BE診斷可能有重要價(jià)值,但目前對(duì)于BE在共聚焦內(nèi)鏡下的診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),因此本研究將進(jìn)行初步的探索。 研究表明,Barrett食管可發(fā)展成食管腺痛,因此,對(duì)Barrett食管進(jìn)行內(nèi)鏡下治療及隨訪是有必要的。內(nèi)鏡下氬氣噴凝(Argon Plasma Coagulation, APC)消融治療是一種急性的黏膜損傷,1991年首次應(yīng)用于消化系疾病的內(nèi)鏡治療。其治療的原理是通過(guò)氬離子形成的高頻氣流對(duì)黏膜局部進(jìn)行燒灼,形成一定深度的黏膜損傷,破壞異常上皮,使化生黏膜得到有效的凝固壞死。每次APC治療組織表面凝固深度達(dá)3-5mmm,作用范圍較電凝廣,可以處理大面積的Barrett上皮,由于APC導(dǎo)致的粘膜損傷深度有限,故穿孔和狹窄的機(jī)會(huì)較少。由于其并發(fā)癥少,完全切除率較高,國(guó)外已廣泛開(kāi)展,并將其作為Barrett食管的一種重要治療手段,而國(guó)內(nèi)關(guān)于此方面的亦有報(bào)道,但采用高功率APC治療Barrett食管并進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間隨訪評(píng)價(jià)其有效性和安全性的報(bào)道不多。我們利用內(nèi)鏡下氬等噴凝消融術(shù)聯(lián)合抑酸對(duì)一組Barrett食管患者進(jìn)行治療,并進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪監(jiān)測(cè),探討有效性和安全性,評(píng)估其臨床療效。 因此,本課題著重于研究數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡下BE的診斷價(jià)值,研究它們?cè)贐arrett食管診斷中的應(yīng)用價(jià)值,提高Barrett食管的診斷率,并為Barrett食管的診斷探索新的有效方法。同時(shí)在內(nèi)鏡下進(jìn)行氬氣噴凝消融術(shù),將Barrett上皮相關(guān)的食管腺癌的“治療窗口”提前。 目的探討數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡在BE中的診斷價(jià)值及評(píng)估高功率APC治療的療效和安全性。 對(duì)象和方法 1.對(duì)象 2010年7月至2011年7月間在我院消化內(nèi)鏡中心行電子胃鏡檢查的以上消化道癥狀(反酸、燒心、噯氣、吞咽梗咽感、上腹隱痛等)為主訴的門診及住院患者,除外合并食管、胃、十二指腸手術(shù)史者以及體檢、胃鏡檢查、胃腸道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)存在胃腫瘤、食管腫瘤者。 2.方法 采用Pentax EPK-i胃鏡(具有普通和i-scan模式)及Pentax ISC-1000共聚焦激光顯微內(nèi)鏡。首先進(jìn)行普通模式下檢查,胃鏡送入食管賁門交界處轉(zhuǎn)換成i-scan模式進(jìn)行再次檢查,篩查出的疑似BE患者按患者意愿決定是否進(jìn)一步行CLE檢查。CLE檢查過(guò)程中將內(nèi)鏡頭端置于疑似Barrett上皮的黏膜表面并與之密切接觸,預(yù)測(cè)組織學(xué)診斷,對(duì)疑似Barrett上皮的每一部位均采集黏膜表面至黏膜深層組織的CLE圖像并保存,最后對(duì)所檢查部位黏膜進(jìn)行活檢,將活檢病理診斷BE結(jié)果與CLE診斷BE結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。最后對(duì)內(nèi)鏡和病理證實(shí)為BE的患者按意愿進(jìn)行APC治療(功率：70W),如果BE長(zhǎng)度超過(guò)4cm,可分2次或多次進(jìn)行。所有患者在治療后均給予奧美拉唑20mg, Bid,1-4周,直至不適癥狀完全消除。所有患者在完成APC治療后,分別在之后的第1、6、12個(gè)月各進(jìn)行一次內(nèi)鏡隨訪。內(nèi)鏡隨訪過(guò)程中懷疑有復(fù)發(fā)的在該處取活檢,并再次行內(nèi)鏡下氬氣噴凝消融治療術(shù)。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,病理診斷BE結(jié)果與CLE診斷BE結(jié)果的數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1.本組共878例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究,普通胃鏡模式下篩查出疑似BE患者46例(5.2%),i-scan模式下篩查出疑似BE患者52例(5.9%),兩種內(nèi)鏡模式下疑似BE患者的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.533,P0.05)； 2.普通胃鏡模式下SCJ與CEJ間距間可觀察到柵欄狀血管者21例(45.7%), i-scan模式下可觀察到35例(67.3%),兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.031,P0.05)。 3.CLE診斷BE患者13例,其中賁門型2例、胃底型2例、特殊腸化生型9例,活檢病理確診BE患者14例,其中非特異型和特異型分別為6例和8例,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示CLE診斷BE的敏感度、特異度分別為93%和100%。 4.14例患者共治療了21次(平均每例1.5次)后(設(shè)置功率：70W),均達(dá)到內(nèi)鏡及組織學(xué)的完全逆轉(zhuǎn)(完全消除+再鱗狀上皮化)。 結(jié)論 1. i-scan對(duì)BE病變范圍、界限以及食管黏膜交界處的齒狀線(SCJ)與胃食管交界處(GEJ)間距間柵欄狀血管的觀察具有重要意義,可提高疑似BE檢出率； 2.CLE使實(shí)時(shí)在體組織學(xué)診斷成為可能,診斷BE的敏感度和特異度均較高。 3. i-scan與CLE結(jié)合使用可以顯示Barrett上皮的主要形態(tài)特征,并可以對(duì)BE進(jìn)行組織分型,對(duì)BE的在體組織學(xué)診斷有重要價(jià)值,這是傳統(tǒng)內(nèi)鏡所達(dá)不到的,但由于研究樣本量較小,仍需進(jìn)一步的大樣本的研究證實(shí)。 4.內(nèi)鏡下氬氣噴凝消融治療(設(shè)置功率：70W)對(duì)Barrett上皮的消除是有效的,能將化生的柱狀上皮逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮,有效且安全性好,副作用小。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R571;R735.1

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本文編號(hào)：2622318