【摘要】：目的:隨著年齡增長,肝臟的體積和血流也隨之減少,藥物代謝相關(guān)的酶的活性也逐漸降低。同時由于腎臟清除能力的減退,藥物及其代謝產(chǎn)物更加容易在體內(nèi)蓄積。加之老年人更加容易受到多種慢性疾病的困擾而不得不長期服用多種藥物。這些因素都可能增加老年人發(fā)生藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)的風(fēng)險。本研究回顧性分析了我院老年人群的藥物性肝損傷的臨床特點,及發(fā)生肝衰竭的獨立危險因素,以期更好的預(yù)防和治療老年藥物性肝損傷。方法:回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(2013.01.01-2016.08.31)出院第一診斷為"藥物性肝損傷"或"藥物性肝炎"并且年齡大于60周歲以上的老年住院患者,分別記錄患者的年齡、性別、引起肝損的藥物、臨床類型、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)檢查、組織學(xué)檢查、住院日、MELD評分及預(yù)后等因素進(jìn)行分析,總結(jié)老年藥物性肝損傷及藥物性肝衰竭的臨床特點,建立藥物性肝衰竭的預(yù)測模型。使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件,采用卡方檢驗、秩和檢驗、單因素方差分析、logistic回歸分析等統(tǒng)計學(xué)方法。結(jié)果:藥物性肝損傷的臨床特點:(1)一般資料及臨床類型本研究共納入97例患者,其中男性47例(48.5%),女性50例(51.5%),男女比例為1:1.06。年齡在60-92歲,平均年齡為72.1±8.0歲。按DILI的臨床類型分:肝細(xì)胞損傷型54例(55.7%),膽汁淤積型12例(12.4%),混合型4例(4.1%),肝臟生化學(xué)檢查異常27例(27.8%)。不同年齡段的臨床類型均以肝細(xì)胞損傷型為主,分別占各組的64%、51%、47%�；A(chǔ)疾病以高血壓、糖尿病最常見;伴隨用藥主要為心血管類、呼吸系統(tǒng)類、降糖藥、保健品等。有飲酒史的有20例,占20.6%,但均未達(dá)到酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)引起藥物性肝損傷的藥物類型引起肝臟損害的主要藥物為中藥54例(55.7%)、抗結(jié)核藥物8例(8.2%)、中成藥8例(8.2%)等;按給藥途徑分:93例(95.9%)患者是口服藥物引起肝損傷,4例(4.1%)為靜脈使用抗生素。(3)臨床表現(xiàn)及住院時間初發(fā)癥狀及體征缺乏特異性,最常見的依次為尿黃、膚黃、乏力、眼黃、納差、腹脹等,肝外癥狀常見的依次為皮膚瘙癢、發(fā)熱、皮疹,無明顯癥狀以體檢發(fā)現(xiàn)肝臟生化學(xué)檢查異常的6例(6.2%);肝衰竭發(fā)生率為21.6%,急性肝衰竭13例,亞急性肝衰竭8例。初次服用肝損傷藥物到出現(xiàn)首發(fā)癥狀所用時間最短為2天,最長為1年;住院時間最短為2天,最長為106天,平均住院日為20.4±16.3天,不同性別、不同臨床類型的平均住院日無顯著性差異(P0.05)。(4)實驗室檢查在DILI的老年患者中實驗室檢查出現(xiàn)異常的頻率依次為:谷氨酰轉(zhuǎn)移酶92.8%,直接膽紅素92.8%,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶90.7%,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶90.7%,總膽紅素86.6%,高密度脂蛋白80.2%,間接膽紅素78.4%,白蛋白52.6%,血清肌酐50.5%,堿性磷酸酶49.5%,甘油三酯49.5%,低密度脂蛋白47.3%,總膽固醇45.4%,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值41.2%,甲胎蛋白36.3%,凝血酶原時間36.1%。上述指標(biāo)敏感性較高,通過上述實驗室指標(biāo)可以篩查出肝損傷的患者,但特異性低,對DILI的診斷無特異性。另外,總膽紅素升高超過10倍的正常值上限占42.3%,ALT、AST、GGT的升高范圍超過10倍的正常值上限的分別占26.8%、18.6%、8.2%,而ALP的升高范圍不大于10倍的正常值上限。其中ALT、AST、TBiL、GGT入院七天內(nèi)下降一半的病例分別占52.6%、39.2%、16.5%、5.2%。不同臨床類型間ALT、AST、ALP、GGT和總膽固醇存在顯著性差異(P0.05)。(5)影像學(xué)檢查27例(27.8%)B超顯示肝實質(zhì)回聲改變,5例(5.2%)CT顯示肝臟密度改變,4例(4.1%)MRI顯示肝臟信號改變。(6)組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查是診斷藥物性肝損傷的重要手段之一。1例藥物性肝損傷患者的病理提示肝臟非特異性炎癥(G1S1)。(7)MELD評分這97例患者M(jìn)ELD評分在6-34分之間,平均20.14±6.33分,不同臨床類型、性別間評分均無顯著性差異(P0.05)。(8)治療與預(yù)后確診為藥物性肝損傷后停止引起肝損藥物,給予內(nèi)科治療,使用還原型谷胱甘肽,多烯磷脂酰膽堿及甘草酸二銨等護(hù)肝降酶藥物,同時給予補充蛋白、血漿及熱量等支持治療,其中有19例患者進(jìn)行了 1-5次的人工肝治療,有1例進(jìn)行了肝移植。最終治愈29例,好轉(zhuǎn)56例,未愈12例。單因素分析提示不同預(yù)后組的 AST、TBiL、DBil、INR、PT、GFR、Scr、TC、WBC、肝衰竭、感染、AST及ALT 一周內(nèi)下降一半的例數(shù)、MELD評分存在顯著性差異(P0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示AST、TC、Scr、GFR、ALT在一周內(nèi)降至一半是影響預(yù)后的獨立因素(P0.05)。藥物性肝衰竭的預(yù)測模型:97例患者中有21例出現(xiàn)肝衰竭,其中急性肝衰竭13例,亞急性肝衰竭8例。最終2例治愈,好轉(zhuǎn)11例,未愈8例。肝衰竭組的WBC、INR、PT、HDL、TBil、DBil、IBil、MELD評分與非肝衰竭的患者存在顯著性差異(P0.05)。Logidtic回歸分析顯示INR及TBil是藥物性肝衰竭的獨立危險因素。結(jié)論:本研究顯示老年人藥物性肝損傷的主要致病藥物為中藥,其次主要為抗結(jié)核藥物。老年藥物性肝損傷的臨床類型以肝細(xì)胞損傷型為主,首發(fā)癥狀無特異性。肝細(xì)胞損傷型ALT、AST升高較為顯著,而膽汁淤積型ALP、GGT、總膽固醇升高較為顯著(P0.05)。AST、總膽固醇、腎功能及入院一周內(nèi)ALT降至原來的一半是影響預(yù)后的危險因素(P0.05)。老年藥物性肝損傷的肝衰竭發(fā)生率較高,結(jié)合入院后首次INR、TBil水平可較好的預(yù)測藥物性肝衰竭發(fā)生。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R575

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本文編號：2306005