本文選題：醋酸 + 窄帶成像　； 參考：《南京醫(yī)科大學》2017年博士論文

【摘要】：【背景】胃癌死亡率位居全球癌癥死亡率的第三位,胃癌的預(yù)后直接與診斷時的分期有關(guān),早期胃癌預(yù)后較好。因此降低胃癌死亡率的關(guān)鍵在于早期診斷早期治療。胃癌的發(fā)生發(fā)展是一個多因素、多階段的過程,由正常胃粘膜上皮變?yōu)樵缙谖赴?經(jīng)歷慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、不典型增生多個階段,因此對腸上皮化生進行隨訪監(jiān)測有利于提高不典型增生及早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率。目前胃鏡結(jié)合病理檢查仍診斷胃黏膜腸上皮化生的金標準。但胃黏膜腸上皮化生在普通白光胃鏡(Conventional white-light endoscopy,WLE)下并無特異性表現(xiàn),因此胃鏡下如何發(fā)現(xiàn)病灶并準確活檢成為內(nèi)鏡醫(yī)生必需解決的關(guān)鍵問題。近年來隨著色素內(nèi)鏡、自體熒光內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶成像術(shù)等新的檢查技術(shù)投入臨床使用,胃黏膜腸上皮化生的檢出率得到了有效的提高。色素內(nèi)鏡由于需噴灑染料,檢查耗時且目前并無統(tǒng)一標準,且美藍有可能引起DNA氧化損傷。自體熒光內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡等技術(shù)要求高,臨床上尚難以普及。窄帶成像內(nèi)鏡(Narrow band imaging,NBI)是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜,僅留下窄帶光譜,從而顯示黏膜表層的毛細血管和黏膜表面腺管開口形態(tài)的一種內(nèi)鏡檢查技術(shù)。但由于窄帶成像采用了窄帶光源,視野很暗,目前認為,單獨應(yīng)用窄帶成像技術(shù)對胃黏膜的觀察并無優(yōu)勢,所以NBI常和放大內(nèi)鏡聯(lián)合使用以使黏膜表面形態(tài)顯示的更為清楚。但目前在我國窄帶成像內(nèi)鏡較為普及,而放大內(nèi)鏡僅集中在國內(nèi)少數(shù)大型醫(yī)院,因而這一技術(shù)很難得以推廣。內(nèi)鏡下檢查時噴灑醋酸(Acetic acid,AA),最先是把該項技術(shù)用于消化道粘膜病變的檢測。后來有研究把醋酸聯(lián)合放大內(nèi)鏡應(yīng)用于胃癌及癌前病變的檢測。醋酸可以使上皮細胞蛋白質(zhì)的三級結(jié)構(gòu)發(fā)生可逆性改變,黏膜表面出現(xiàn)一過性白化,從而增加了病變組織和正常組織的對比度。有研究報道醋酸聯(lián)合靛胭脂染色可提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率和診斷率。我們前期研究發(fā)現(xiàn)醋酸聯(lián)合靛胭脂染色亦有助于提高上皮內(nèi)瘤變及腸上皮化生的靶向活檢率。本研究我們將醋酸聯(lián)合窄帶成像技術(shù)(AA-NBI)應(yīng)用于胃黏膜腸上皮化生的診斷。[目的]探討醋酸聯(lián)合窄帶成像技術(shù)診斷胃黏膜腸上皮化生的臨床價值。[方法]一、病例的選擇:連續(xù)納入2016.2-2016.6在我科行胃鏡檢查,年齡≥40歲者。排除普通胃鏡檢查即可基本明確診斷的胃癌患者,胃切除患者,目前正在服用抗血小板藥、抗凝藥、非甾體類抗炎藥患者,胃出血或有出血性疾病者。二、檢查方法:所有內(nèi)鏡檢查均由同一位具有NBI經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。首先普通白光胃鏡仔細觀察食管、胃及十二指腸黏膜,清水沖凈胃竇、胃角黏膜表面黏液,保存圖像,目前尚無普通白光胃鏡下胃黏膜腸上皮化生的診斷標準,因此在本研究中任何黏膜改變,如黏膜顏色改變、粗糙,均提示可能有腸上皮化生。然后切換至NBI模式,如發(fā)現(xiàn)可疑病灶,鏡頭靠近病灶觀察黏膜表面結(jié)構(gòu),并保存圖像,NBI模式下黏膜出現(xiàn)藍白區(qū)并有規(guī)則的表面結(jié)構(gòu)提示可能有腸上皮化生。最后在NBI模式下噴灑0.6%的醋酸,醋酸聯(lián)合NBI下可疑腸上皮化生部位定義為白色斑塊并有規(guī)則的表面結(jié)構(gòu),保存圖像。另一位具有NBI經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師一起確定各種模式下的可疑部位,并記錄部位。分別對普通白光、NBI模式、AA-NBI模式下的可疑部位至少活檢1塊,并在胃竇、胃角正常部位隨機活檢2塊作為對照。如果三種模式下均未見可疑部位,則在胃竇、胃角部位標準活檢3塊。標本行組織病理學檢查。對三種模式下診斷胃黏膜腸上皮化生的準確性進行對比分析。[結(jié)果]一、WLE診斷胃黏膜腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性分別為:33.3%、28.8%、31.9%、30.2%、31.1%。AA-NBI 診斷胃黏膜腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性分別為:87.9%、68.2%、73.4%、84.9%、78.0%。AA-NBI 診斷胃黏膜腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性均較WLE高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。二、NBI診斷胃黏膜腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性分別為:66.7%、68.2%、67.7%、67.2%、67.4%。AA-NBI 診斷胃黏膜腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性分別為:87.9%、68.2%、73.4%、84.9%、78.0%。AA-NBI 診斷胃黏膜腸上皮化生的敏感性、陰性預(yù)測值較NBI高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。三、WLE診斷胃黏膜腸上皮化生的靶向活檢陽性率為21.4%,AA-NBI診斷胃黏膜腸上皮化生的靶向活檢陽性率為58.2%,AA-NBI的靶向活檢陽性率較WLE高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。[結(jié)論]醋酸聯(lián)合窄帶成像下的黏膜白色斑塊可高度懷疑為胃黏膜腸上皮化生,醋酸聯(lián)合窄帶成像可提高胃黏膜腸上皮化生的靶向活檢陽性率。[背景]近年來,隨著新型內(nèi)鏡及內(nèi)鏡檢查技術(shù)投入臨床使用,早期胃癌(Early gastric cancer,EGC)的診斷率得到了明顯的提高。伴隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展,許多早期胃癌已由傳統(tǒng)的外科胃切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)改變?yōu)閮?nèi)鏡下切除。該手術(shù)由于不改變患者胃的解剖結(jié)構(gòu),因而不影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。并且報道顯示EGC內(nèi)鏡下切除術(shù)后五年生存率與外科手術(shù)相似,因而受到臨床醫(yī)生和患者的大力歡迎。但并非所有的早期胃癌均適應(yīng)內(nèi)鏡下切除。最初用于內(nèi)鏡下治療早期胃癌的方法為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection,EMR),EMR適應(yīng)癥為直徑2CM的黏膜內(nèi)癌,但是EMR對于2CM以上的病灶,整塊切除率低,容易有病灶殘留。于是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)誕生了。目前EGC只要深度合適,無論病灶大小、部位以及有無纖維化均可通過ESD治療。因而ESD治療EGC已被臨床醫(yī)生及患者廣泛接受,隨著ESD治療EGC的廣泛開展,亦有部分患者切除后的標本側(cè)切緣陽性,而不得不追加外科手術(shù),因此內(nèi)鏡手術(shù)前準確判斷腫瘤的邊界顯得非常重要。普通內(nèi)鏡下EGC邊界常和正常黏膜相似,因而不易準確判斷腫瘤邊界,有研究報道普通胃鏡判斷EGC邊界的準確性僅為17%。靛胭脂為對比染色劑,不被吸收,也不和黏膜結(jié)合,內(nèi)鏡下噴灑后沉積于黏膜皺襞,可顯示出黏膜的細微凹凸改變及其立體結(jié)構(gòu),與正常黏膜色澤形成鮮明對比,因而可用于EGC邊界的判斷,但對于一些淺表型及平坦型病灶的邊界常不易識別,有研究報道靛胭脂染色對EGC邊界判斷的準確性為52.8%。放大內(nèi)鏡(magnification endoscopy,ME)可將內(nèi)鏡圖像放大幾十倍甚至上百倍,可顯示黏膜表面微結(jié)構(gòu)改變,因而可用于早期胃癌的診斷及邊界的判斷,但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)普通放大內(nèi)鏡(conventional ME,CME)下EGC的邊界常不易識別。窄帶成像(narrow-bandimaging,NBI)是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜,僅留下窄帶光譜,從而清楚地顯示黏膜表層的毛細血管和黏膜表面腺管開口形態(tài)的一種內(nèi)鏡檢查技術(shù),ME-NBI可使黏膜表面的微血管(Microvascular,MV)及微結(jié)構(gòu)(Microsurface,MS)顯示得更清楚,并且可用清楚地顯示EGC的邊界,因而常用于EGC邊界的判斷。但仍然有部分病變的邊緣難以判定。醋酸噴灑可引起黏膜表面蛋白質(zhì)三級結(jié)構(gòu)出現(xiàn)可逆性改變,黏膜表面出現(xiàn)一過性白化,從而使得黏膜表面的微結(jié)構(gòu)顯示得更清楚。本研究我們將醋酸聯(lián)合窄帶成像及放大內(nèi)鏡用于早期胃癌邊界的判斷,并且與普通放大內(nèi)鏡,窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡,醋酸聯(lián)合放大內(nèi)鏡進行對比。[目的]探討醋酸聯(lián)合窄帶成像及放大內(nèi)鏡在早期胃癌邊界判斷中的價值。[方法]一、病例的選擇:納入2015.9-2017.3在我科行ESD的32例EGC患者。排除目前正在服用抗血小板藥、抗凝藥、非甾體類抗炎藥患者,有出血性疾病者。二、檢查方法及內(nèi)鏡下治療:內(nèi)鏡前端安裝檢查專用柔軟黑帽,普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶后,清水沖凈黏膜表面黏液,內(nèi)鏡前端固定于病灶邊界部位,首先CME模式觀察病灶邊界,保存圖像,再切換至NBI模式得到NBI-ME圖像,保存圖像;CME模式下經(jīng)活檢孔輕輕注入1.5%醋酸,得到AA-ME圖像,保存圖像;再次切換至NBI模式得到AA-NBIME圖像,保存圖像。病灶外側(cè)5-10mm處氬氣標記,基底部注射生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素,KD-620LR刀切開病灶邊緣,KD-611L刀逐步分離病灶,完整大塊切除病灶,創(chuàng)面KD-610L止血,創(chuàng)面鈦夾縫合或悅靈膠噴灑,確認無活動性出血后退鏡。ESD術(shù)后標本展平,10%福爾馬林固定液固定標本,按2mm寬度平行地切割組織,標本脫水,包埋,HE染色,由同一位經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進行讀片。所有圖像分別由3位有放大內(nèi)鏡經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師(專家)及3位無放大內(nèi)鏡經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師(非專家)獨立觀察圖像,判斷邊界線的清晰度。對各種放大模式下EGC邊界的清晰度進行對比分析。[結(jié)果]一、專家組不同放大模式下邊界線清晰度的比較:單因素方差分析四種放大模式下EGC邊界的清晰度評分差異有統(tǒng)計學意義(P0.001),多重比較分析AA-NBIME模式下EGC邊界的清晰度評分均較AA-ME、NBI-ME、CME高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001),AA-ME、NBI-ME模式下EGC邊界的清晰度評分較CME高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。二、非專家組不同放大模式下邊界線清晰度的比較:單因素方差分析四種放大模式下EGC邊界的清晰度評分差異有統(tǒng)計學意義(P0.001),AA-NBIME模式下EGC邊界的清晰度評分均較AA-ME、NBI-ME、CME高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001),AA-ME、NBI-ME模式下EGC邊界的清晰度評分較CME高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001),NBI-ME模式下EGC邊界的清晰度評分較AA-ME高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。[結(jié)論]醋酸聯(lián)合窄帶成像及放大內(nèi)鏡可清楚地顯示早期胃癌的邊界,從而有利于內(nèi)鏡下病灶完整切除。[背景]結(jié)腸癌發(fā)病率位居腫瘤發(fā)病率第三位,其死亡率居腫瘤死亡率第四位。目前認為大多數(shù)腸癌由腸道腺瘤性息肉進展而來,因此對腸道腺瘤性息肉行內(nèi)鏡下切除可有效地降低腸癌的發(fā)病率。據(jù)報道腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉中超過90%為小息肉(10mm),其中大部分為微小息肉(≤5mm)。大部分小息肉為非腫瘤性的,其中主要為增生性息肉,對這部分息肉行內(nèi)鏡下切除是沒有必要的,而且增加了出血、穿孔等的并發(fā)癥的發(fā)生。因此內(nèi)鏡下實時判斷息肉的性質(zhì)顯得非常重要。結(jié)晶紫染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡可清楚地顯示結(jié)直腸息肉表面的腺管形態(tài),從而有利于息肉性質(zhì)的判斷。Kudo等利用這一方法把結(jié)直腸息肉表面的腺管形態(tài)(Pit pattern)分為6型(Ⅰ型,Ⅱ型,ⅢS型,ⅢL型,Ⅳ型,Ⅴ型),其中Ⅰ型、Ⅱ型為非腫瘤性病,Ⅲ型、Ⅳ型為腺瘤,Ⅴ型為腺癌。Kudo Pit pattern在鑒別腸道息肉性質(zhì)上非常有效,然而這一方法要求在放大內(nèi)鏡下噴灑0.05%的結(jié)晶紫,技術(shù)要求非常高,內(nèi)鏡醫(yī)師很難掌握。窄帶成像(Narrow band imaging,NBI)是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜,僅留下窄帶光譜,從而清楚地顯示黏膜表層的毛細血管和黏膜表面腺管開口形態(tài)的一種內(nèi)鏡檢查技術(shù)。由于不需要特殊染料,僅需內(nèi)鏡按鈕之間切換,因而顯得更方便。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡(Magnification endoscopy,ME)常使得黏膜表層的微血管和微結(jié)構(gòu)顯示的更為清楚,從而有利于結(jié)直腸息肉性質(zhì)的判斷。但有研究報道NBIME在結(jié)直腸息肉性質(zhì)判斷的準確性上較色素放大內(nèi)鏡低。醋酸聯(lián)合窄帶成像及放大內(nèi)鏡(AA-NBIME)可清楚地顯示消化道黏膜表面的微結(jié)構(gòu),本研究依據(jù)Kudo Pit pattern(PP)分型診斷標準,以組織病理為金標準,分別由3位有放大內(nèi)鏡經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師(專家)及3位無放大內(nèi)鏡經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師(非專家)獨立觀察圖像,探索AA-NBIME在結(jié)直腸小息肉診斷中的價值,并與NBIME、ME進行比較。[目的]探討醋酸聯(lián)合窄帶成像及放大內(nèi)鏡在結(jié)直腸小息肉診斷中的價值。[方法](一)、病例的選擇:納入2015年3月至2017年3月在我科行內(nèi)鏡下治療的腸息肉(1cm)患者,并愿意行放大內(nèi)鏡檢查者為研究對象。排除息肉表面沖洗不凈、息肉表面出血、噴灑醋酸后不白化及有凝血障礙或血小板50×109/L等內(nèi)鏡下治療禁忌癥者。(二)、檢查方法及內(nèi)鏡下治療:檢查當天早晨口服復(fù)方聚乙二醇2盒加水2000ml及二甲硅油進行腸道準備。普通腸鏡進境至回盲部后退鏡觀察,發(fā)現(xiàn)息肉后,清水盡量沖凈表面黏液,采用Olympus CF-H260Z電子放大腸鏡進行觀察。分別用放大模式(ME)、窄帶成像放大模式(NBIME)和醋酸(AA,1.5%)聯(lián)合窄帶成像及放大內(nèi)鏡(AA-NBIME)模式觀察病灶,保存圖像。所有息肉行活檢鉗活檢摘除或內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR),切除后標本送檢病理檢查,由同一位經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進行讀片。所有圖像分別由3位有放大內(nèi)鏡經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師(專家)及3位無放大內(nèi)鏡經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師(非專家)獨立觀察圖像,圖像評估依據(jù)Kudo Pit pattern(PP)分型標準分型。以組織病理為金標準,評價不同放大模式對腸息肉診斷的準確性。非專家組在讀片之前進行Kudo Pit pattern(PP)分型培訓。在專家組及非專家組中只有2位或3位內(nèi)鏡下分型相同的納入該放大模式下準確性的研究。Kudo Pit pattern(PP)分型標準:Ⅰ型為圓形;Ⅱ型為星狀或乳頭狀;ⅢS型為小管狀或較小圓形;ⅢL型為大管狀或較大圓形;Ⅳ型為樹枝狀或腦回狀;Ⅴ型為無規(guī)則腺管開口。Ⅰ型、Ⅱ型為非腫瘤性病變,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ為腫瘤性病變。圖像清晰度評價標準:清晰4分;較清晰3分;欠清晰2分;模糊1分。[結(jié)果]一、不同放大模式診斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的準確性:專家組、非專家組AA-NBIME模式及NBIME模式診斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性均明顯高于ME組,均差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。專家組AA-NBIME模式診斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的準確性明顯高于NBIME模式,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。非專家組AA-NBIME模式診斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的敏感性、準確性明顯高于NBIME模式,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。二、不同放大模式下圖像清晰度的比較:專家組、非專家AA-NBIME清晰度評分均明顯大于NBIME、ME組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001),專家組、非專家組NBIME組清晰度評分明顯大于ME組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001)。三、不同放大模式下觀察者間一致性的比較:專家組AA-NBIME模式診斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的一致性好,NBIME模式較好,ME模式中等。非專家組AA-NBIME模式診斷結(jié)直腸腫瘤性小息肉的一致性好,NBIME模式、ME模式中等。[結(jié)論]醋酸聯(lián)合窄帶成像及放大內(nèi)鏡可清楚地顯示結(jié)直腸小息肉表面的腺管形態(tài),從而有利于結(jié)直腸小息肉性質(zhì)的診斷。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南京醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R57

【參考文獻】

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本文編號：1920708