本文關(guān)鍵詞：咽喉反流與早期聲帶癌及聲帶白斑的相關(guān)性研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景目的喉癌是耳鼻咽喉科的常見惡性腫瘤腫瘤,近年來發(fā)病率仍未得到控制,局部地區(qū)甚至有上升跡象。美國癌癥協(xié)會根據(jù)近30年的數(shù)據(jù)指出喉癌是所有惡性腫瘤五年生存率唯一未得到提高的腫瘤。因此明確喉癌的致病原因及發(fā)病機制,減少喉癌的發(fā)病有著重要意義。既往流行病學調(diào)查認為喉癌及喉癌前病變的可能病因包括吸煙、酗酒、空氣污染、職業(yè)因素等,近年來多個臨床研究發(fā)現(xiàn)在喉癌及喉癌癌前病變患者中,病理性食管反流或咽喉反流發(fā)生率明顯高于正常人群的病理性食管內(nèi)反流發(fā)生率,提示咽喉反流與聲帶白斑等喉癌前病變有關(guān)。咽喉反流疾病(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD)是指胃內(nèi)容物反流至咽喉部和上呼吸道和消化道位置,并損傷咽喉黏膜,引起一系列癥狀和體征的總稱。有研究認為胃內(nèi)容物主要通過以下兩方面引起喉的病理改變,一方面反流物中胃酸及胃蛋白酶等會對喉及周圍組織造成損傷,如肥厚性喉炎等；另一方面遠端食管內(nèi)的胃酸可刺激迷走神經(jīng)引起反復(fù)清喉、咳嗽等,類似動作使聲帶大幅度運動,加劇聲帶摩擦,也會導(dǎo)致喉的損傷。這兩方面協(xié)同作用,加快了喉粘膜上皮增生,促進了黏膜不典型增生及角化形成。近年來24小時多通道腔內(nèi)阻抗-PH監(jiān)測逐步在臨床上得到應(yīng)用,其較傳統(tǒng)食管咽喉雙探頭24小時PH監(jiān)測有較多優(yōu)勢,它可以客觀、精確的定量分析判斷反流,能夠識別酸性、弱酸、弱堿反流,甚至可以判別氣體、液體和氣液混合反流,反流診斷敏感性較高,亦能對無酸的液體反流進行監(jiān)測。24小時多通道腔內(nèi)阻抗-PH監(jiān)測對反流的評價準確,為臨床研究、治療提供了較好的依據(jù)。聲帶白斑的治療中有關(guān)咽喉反流的處理仍無明確定論�？狗戳髦委煂β晭О装叩寞熜А⑥D(zhuǎn)歸均無充分研究。是否所有聲帶白斑均需要抗反流的治療,抗反流治療之前是否需要完善如咽喉PH監(jiān)測等檢查,可否行診斷性藥物治療,抗反流治療治療具體如何選用藥物、劑量和治療時間,這些問題均因現(xiàn)有咽喉反流的認識及研究不足,沒有明確的治療指南。本研究擬使用多通道腔內(nèi)阻抗-PH監(jiān)測技術(shù)評估喉癌及喉癌癌前病變患者的咽喉反流和胃食管反流情況,初步探討咽喉反流與早期聲帶癌和聲帶白斑的相關(guān)性,結(jié)合研究對象吸煙、飲酒史,探討咽喉反流是否是早期聲帶癌及聲帶白斑的獨立致病因素。在本文的研究中,亦提供了聲帶白斑的治療個例,觀察咽喉反流對聲帶白斑治療的影響。研究方法1、研究對象：本研究為前瞻性研究。研究對象分為三組,包括喉癌組、聲帶白斑組與健康志愿者即對照組。入選標準：早期聲帶癌組：2012年12月至2014年1月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院進行診治的診斷為早期聲帶癌并住院治療患者。聲帶白斑組：2012年12月至2014年1月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院進行診治并住院治療的聲帶白斑患者。對照組：選取健康志愿者作對照組,要求志愿者既往無發(fā)聲障礙,無長期吸煙飲酒史,無喉科疾病史。電子喉鏡檢查喉部結(jié)構(gòu)正常,既往無咽喉手術(shù)病史。排除標準：要求無影響監(jiān)測疾病史,近期無質(zhì)子泵抑制劑或胃腸動力藥物服用史,可耐受監(jiān)測。所有患者及健康志愿者均自愿加入且知情同意參與研究并簽署同意書。2、病史采集：收集患者詳細資料,包含吸煙、飲酒情況,藥物使用史,咽喉部癥狀及時間等,收集電子喉鏡資料。3、24小時多通道腔內(nèi)阻抗-pH (24hMII-pH)監(jiān)測：采用Zephr多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測便攜系統(tǒng)(Sandhill Scientific Inc, USA)及型號ZAI-BL-48E單根分叉型電極。監(jiān)測前患者禁食水至少8小時,取臥位,經(jīng)鼻插入監(jiān)測導(dǎo)管,根據(jù)食道動力監(jiān)測定位LES位置,胸前固定外置參考電極。調(diào)整Zephr多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測便攜系統(tǒng)開始記錄咽喉反流及胃食管反流數(shù)據(jù),進餐時間及餐后5min都不計入反流。告知患者注意事項,避免進食過酸過堿食物,避免劇烈運動,并于第2天同一時間返回胃腸動力檢查室(保證檢查時間大約24 h),拆除儀器,結(jié)束記錄。監(jiān)測記錄數(shù)據(jù)處理采用Bioview反流分析軟件(Sandhill Scientific),輸出反流波形圖和反流數(shù)據(jù)報告。監(jiān)測數(shù)據(jù)經(jīng)Bioview反流分析軟件處理輸出反流數(shù)據(jù)同時給出反流波形圖。24hMII-pH監(jiān)測指標：咽喉酸反流分析(pH)包括立位、臥位不同體位的咽喉酸酸反流次數(shù)、酸反流時間、咽喉酸暴露時間百分比(%)及平均酸清除時間。食管酸反流分析(pH)包括立位、臥位及總計pH4時間%、反流)5min次數(shù)、最長反流時間、pH4反流次數(shù)6項。3.診斷標準：DeMeester評分是由Bioview反流分析軟件依據(jù)食管酸暴露(pH)6項參數(shù)(各參數(shù)均以24小時標化)分析給出,用來評估酸反流情況。按照Johnson和DeMeester標準定義DeMeester14.7分為胃食管反流陽性標準咽喉反流事件判斷標準為：①咽喉部pH4.0,持續(xù)5秒以上；②咽喉部pH值的下降不先于遠端電極pH值的下降,其最低值不低于遠端pH值；③近端感受器pH下降是快速的,而不是逐漸的,否則即為偽差；④pH下降不是在進食或吞咽時發(fā)生。取咽喉酸反流次數(shù)大于等于2次為咽喉反流陽性標準。5、統(tǒng)計學處理：本研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行處理。連續(xù)型資料用均數(shù)±標準差(Mean±SD)表示,離散型資料用例數(shù)(%)(n(%))表示。符合正態(tài)分布的連續(xù)型資料不同分組之間差異用t檢驗的方法,非正態(tài)分布的用wilcoxon秩和檢驗。兩變量之間相關(guān)性分析中,符合正態(tài)分布資料選擇Pearson相關(guān)系數(shù)表示兩變量之間的相關(guān)性,不符合正態(tài)分布的資料選擇Spearman秩相關(guān)系數(shù)。選取檢驗水平P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果一般資料早期聲帶癌組19人,其中男18例,女1例,年齡46～74歲,其中T1NOM017例,T2NOM01例;聲帶白斑組17人,均為男性,年齡38～66歲,病理診斷慢性炎性6例,鱗狀上皮增生6例,輕度異型增生1例,中度異型增生2例,重度異型增生5例。對照組招募志愿者16例,男女各8例,年齡20～49歲。其中早期聲帶癌組有吸煙史患者17人,聲帶白斑組有吸煙史患者15人；早期喉癌組飲酒史患者13人,聲帶白斑組飲酒史患者10人。24hMⅡ-pH監(jiān)測反流結(jié)果：1、咽喉反流結(jié)果：早期聲帶癌組：咽喉酸反流次數(shù)≥1次共6例,酸反流次數(shù)≥2次共5例(5/19,26.3%)。聲帶白斑組：患者中咽喉酸反流次數(shù)≥1次共7例,咽喉酸反流次數(shù)≥2次共6例(6/17,35.3%)。正常對照組：1例咽喉酸反流2次,1例咽喉酸反流3次,咽喉酸反流次數(shù)≥2次共2例(2/16,12.5%)。早期聲帶癌及聲帶白斑組咽喉反流發(fā)生率為(11/36,30.6%),對照組12.5%。聲帶癌組與對照組、聲帶白斑組與對照組的咽喉反流陽性率差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.415和0.225)。2、組間咽喉酸反流次數(shù)、酸反流時間和酸清除時間比較：咽喉酸反流次數(shù)、酸反流時間相對于咽喉反流定性更能體現(xiàn)咽喉部受酸侵蝕的時間和程度,咽喉酸清除時間能反映咽喉部清除酸的能力。早期聲帶癌組咽喉酸反流次數(shù)、酸反流時間和酸清除時間均較對照組明顯增加(Z值分別為-2.239、-2.631和-2.480,P值均0.05),差異均有統(tǒng)計學意義；聲帶白斑組也均較對照組明顯增加(Z值分別為-3.186、-3.298和-3.411,P值均0.05),差異均有統(tǒng)計學意義。3、胃食管反流監(jiān)測結(jié)果：胃食管反流陽性診斷標準為DeMeester評分14.7。早期聲帶癌：患者中共有6例(6/19,31.6%),聲帶癌組DeMeester評分≥14.7的胃食管反流陽性5例(26.3%)。聲帶白斑組：患者中DeMeester≥14.7共4例(4/17,23.5%),聲帶白斑組胃食管反流陽性4例(23.5%),其中無重度異常增生病例。正常對照組：對照組胃食管反流陽性1例(6.3%),DeMeester評分在0.8～27.0分。胃食管反流陽性率較對照組差異均無統(tǒng)計學意義。4、組間DeMeester平分、反流5分鐘次數(shù)和最長酸反流時間比較：早期聲帶癌組較對照組DeMeester評分、反流5分鐘次數(shù)和最長酸反流時間均較對照組增加, 差異均有統(tǒng)計學意義(Z值分別為-2.252、-3.921和2.215,P值均0.05)；胃食管反流陽性率、PH4反流次數(shù)較對照組差異均無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.187和0.132)。聲帶白斑組較對照組DeMeester評分、食管p H4反流次數(shù)、最長酸反流時間、胃食管反流陽性率較對照組差異均無統(tǒng)計學意義(P值均0.05)；反流5分鐘次數(shù)較對照組增加,差異有統(tǒng)計學意義(Z值-3.051,P0.05)。5、咽喉反流的體位及反流物特征分析：聲帶癌組、聲帶白斑組以及對照組反流事件均以立位反流為主,平臥位反流較少見。聲帶癌組反流總次數(shù)中位數(shù)為31.0[26.0；41.0]次,聲帶白斑組反流總次數(shù)中位數(shù)為34.0[21.0；71.3]次,對照組為32.5[20.0；36.3]次,兩組患者反流總次數(shù)與對照組差異均無統(tǒng)計學意義(P值均0.05)。 反流物性質(zhì)以酸性和弱酸性反流為主,弱堿性反流比例相對較少。 聲帶白斑組立位弱堿反流、平臥位酸反流、臥位弱堿反流次數(shù)較對照組明顯增加,差異均有統(tǒng)計學意義(P值均0.05)；而在聲帶癌組中,無論是立位或臥位反流物的性質(zhì)均與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P值均0.05)。6、咽喉反流、胃食管反流與吸煙、飲酒相關(guān)性分析：聲帶癌和聲帶白斑患者共36例。 按照咽喉酸反流次數(shù)≥2次為咽喉反流陽性標準,咽喉反流陽性12例,有吸煙史11例,有飲酒史8例；咽喉反流陰性患者24例,有吸煙史21例,有飲酒史15例。按照DeMeester評分≥14.7分為胃食管反流陽性標準,胃食管反流患者9例,有吸煙史9例,有飲酒史8例；胃食管反流陰性患者27例,有吸煙史23例,有飲酒史15例。Fisher確切概率法分析聲帶癌和聲帶白斑患者中咽喉反流、胃食管反流與吸煙史、飲酒史的相關(guān)性,未發(fā)現(xiàn)咽喉反流、胃食管反流與吸煙、飲酒存在相關(guān)關(guān)系(P值均0.05)。7、聲帶白斑抗反流治療個例觀察：在聲帶白斑治療中,咽喉反流陽性患者咽喉部手術(shù)后恢復(fù)較反流陰性者存在差異,咽喉反流可能導(dǎo)致咽喉部手術(shù)的不良預(yù)后。咽喉反流陽性的聲帶白斑患者經(jīng)抗反流治療,可減輕不適癥狀,局部病變黏膜組織形態(tài)可逐漸恢復(fù)。結(jié)論1.在早期聲帶癌及聲帶白斑患者中咽喉反流陽性率相較于正常對照組較高,組間反流陽性率對比無統(tǒng)計學差異。咽喉反流事件次數(shù)、酸反流時間及咽喉酸清除時間能切實反映咽喉部受反流侵蝕程度及咽喉部自我恢復(fù)能力,在早期聲帶癌組及聲帶白斑組和對照組比較中,此三項均存在統(tǒng)計學差異,提示咽喉反流與早期喉癌及聲帶白斑存在相關(guān)；2、在本研究中,未發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒與咽喉反流之間存在明顯相關(guān),咽喉反流可能是喉癌及聲帶白斑的獨立致病因素；3、所有參與實驗組中咽喉反流的體位均以立位為主,這對抗反流治療藥物的服用時間有一定提示作用,即應(yīng)加強日間抗反流治療；4、觀察典型病例,咽喉反流陽性患者咽喉部手術(shù)后恢復(fù)較反流陰性者存在差異,咽喉反流可能導(dǎo)致不良預(yù)后；5、通過聲帶白斑的典型病例觀察及文獻回顧,提示在聲帶白斑的治療過程中應(yīng)關(guān)注有關(guān)咽喉反流的治療。
【關(guān)鍵詞】：咽喉反流 早期聲帶癌 聲帶白斑 喉癌前病變 聯(lián)合阻抗-PH監(jiān)測 胃食管反流
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R739.65;R766.5
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-20
• 前言20-28
• 參考文獻25-28
• 第一章 咽喉反流與早期聲帶癌及聲帶白斑的相關(guān)性研究28-46
• 1 材料與方法28-32
• 2 結(jié)果32-40
• 3 討論40-43
• 4.結(jié)論43
• 參考文獻43-46
• 第二章 抗反流治療在聲帶白斑治療中的作用46-60
• 1.2 術(shù)后隨訪情況48-53
• 討論53-57
• 參考文獻57-60
• 全文結(jié)論60-61
• 攻讀學位期間成果61-62
• 致謝62-64

【共引文獻】

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  本文關(guān)鍵詞：咽喉反流與早期聲帶癌及聲帶白斑的相關(guān)性研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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本文編號：423259