【摘要】：目的角膜屈光手術(shù)目前作為屈光不正的重要矯正方法之一,涉及人群非常廣泛,對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥的控制和開展相對(duì)較少的遠(yuǎn)視手術(shù)的臨床效果觀察具有非常大的臨床參考價(jià)值。本課題研究總體分為近視性手術(shù)和遠(yuǎn)視性手術(shù)兩大部分。近視性手術(shù)部分的研究均由并發(fā)癥角度切入,首先圍繞術(shù)中并發(fā)癥不透明氣泡層OBL展開,探究能量設(shè)置是否對(duì)其產(chǎn)生影響,并進(jìn)一步研究能量設(shè)置對(duì)于術(shù)后視力的影響,旨在尋找臨床最佳能量參數(shù)設(shè)置范圍;然后課題圍繞術(shù)后并發(fā)癥角膜上皮下霧狀混濁Haze展開,描述現(xiàn)階段絲裂霉素C在低中度近視患者術(shù)中的使用情況,探究MMC使用與否對(duì)術(shù)后Haze的影響,并進(jìn)一步尋找臨床最佳應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)。遠(yuǎn)視性手術(shù)部分的課題主要圍繞角膜屈光手術(shù)術(shù)后屈光度、視覺質(zhì)量和干眼情況展開,探究?jī)煞N主流手術(shù)方式的臨床效果及患者主觀感受是否存在差異,并嘗試尋找相關(guān)交互因素,旨在為不同人群提供最佳手術(shù)方式選擇。方法1.近視性SMILE手術(shù)并發(fā)癥不透明氣泡層OBL的相關(guān)研究回顧性隊(duì)列為2015年4月至2016年7月于天津市眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心經(jīng)過SMILE手術(shù)治療近視和近視散光的患者,共納入1130只眼。除了能量對(duì)SMILE手術(shù)術(shù)后視力影響的研究采用整體隊(duì)列,所有針對(duì)OBL的分析均采用巢式病例對(duì)照的研究。能量與術(shù)后視力的關(guān)系、術(shù)前預(yù)期矯正屈光度與術(shù)中OBL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系等主要的獨(dú)立作用,在調(diào)整混雜因素后進(jìn)行多元回歸分析得出。能量對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)情況的影響以廣義相加混合模型進(jìn)行分析得出。2.近視性PRK手術(shù)并發(fā)癥角膜上皮下混濁Haze的相關(guān)研究回顧性隊(duì)列為2013年1月至2017年12月于屈光手術(shù)中心Optical Express,Glasgow,UK符合本研究分析樣本的所有患者的病歷資料,共納入7252只眼低中度近視患者。探究角膜上皮下混濁Haze對(duì)術(shù)后視力和屈光度的影響,以及MMC對(duì)于術(shù)后Haze發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在不同屈光度患者中的關(guān)聯(lián)關(guān)系,在調(diào)整潛在的混雜因素后運(yùn)用多元回歸分析得出。3.遠(yuǎn)視性LASIK和PRK術(shù)后臨床效果,干眼及視覺質(zhì)量對(duì)比的相關(guān)研究回顧性隊(duì)列為2008年1月至2015年4月于屈光手術(shù)中心Optical Express,Glasgow,UK所有接受遠(yuǎn)視激光視力矯正的患者,共納入58562只眼。主要變量之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系在調(diào)整潛在的混雜因素后運(yùn)用多元回歸分析得出。為了探索術(shù)前人群特征對(duì)于手術(shù)方式和術(shù)后屈光度之間的交互作用,根據(jù)臨床相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前特征進(jìn)行分層,并在調(diào)整混雜因素的同時(shí)進(jìn)行多元回歸統(tǒng)計(jì),以尋找交互作用項(xiàng)。另外,對(duì)于術(shù)后干眼和視覺癥狀的變化情況,運(yùn)用廣義相加混合模型分析得出。結(jié)果第一部分中,在此隊(duì)列的1130只眼中,共有22只眼(1.95%)患OBL。能量設(shè)置對(duì)SMILE術(shù)中并發(fā)癥OBL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多元回歸分析結(jié)果為OR=0.90(95%CI=0.60,1.37),p=0.64。能量設(shè)置對(duì)術(shù)后Log MAR UDVA的影響為β=0.01(95%CI=0.00,0.01),p=0.003。不同能量組的UDVA的變化情況來看,兩組術(shù)后1天的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(差異,-0.03;SE,0.02;p=0.09)。然而,術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月的變化量在兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1周:差異,-0.05;SE,0.02;p=0.01.1個(gè)月:差異,-0.06;SE,0.02;p0.01.3個(gè)月:差異,-0.08;SE,0.02;p0.01)。第二部分中,在本研究隊(duì)列有3.6%的患者(263只眼)有角膜上皮下霧狀混濁的記錄。在-5D≤球鏡度-4D的患者中,OR=0.17,95%CI=0.06,0.46,p0.001。在-4D≤球鏡度-1D的患者中,結(jié)果分別為OR=0.58,95%CI=0.28,1.22,p=0.15;OR=0.90,95%CI=0.48,1.69,p=0.75;OR=0.75,95%CI=0.34,1.66,p=0.47。對(duì)于-1D≤球鏡度0D的患者,OR=1.84,95%CI=0.89,3.83,p=0.10。在應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)上,當(dāng)MMC的應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)為1-20秒的范圍內(nèi),OR=0.52,95%CI=0.35,0.77,p0.001。當(dāng)MMC的應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)為20-35秒的范圍內(nèi),OR=0.59,95%CI=0.19,1.83,p=0.36,但超過35秒后,OR=1.69,95%CI=1.05,2.74,p=0.032。第三部分中,對(duì)于LASIK手術(shù),屈光度在最終隨訪時(shí)在±0.5D內(nèi)有37,647只眼(69.1%),PRK手術(shù)有2,773只眼(67.7%)(p=0.052)。遠(yuǎn)視PRK手術(shù)與遠(yuǎn)視的LASIK手術(shù)相比,術(shù)后等效球鏡度SE在正負(fù)0.5D內(nèi)的比值比(OR值)為0.85(95%CI=0.78-0.92,p0.001)。中央角膜厚度CCT在手術(shù)方式和屈光結(jié)果之間或許起到交互作用(p交互作用=0.036)。干眼程度在術(shù)后隨訪所有的時(shí)間點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,干眼頻率在術(shù)后1周和術(shù)后12月有細(xì)微的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。視覺質(zhì)量癥狀方面,兩種手術(shù)方式在術(shù)后1周時(shí),炫光、星芒和夜間駕駛有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1個(gè)月時(shí),五項(xiàng)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月結(jié)果,兩種手術(shù)方式間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論1.能量參數(shù)125n J至160 n J范圍內(nèi)的低能量設(shè)置與更好的術(shù)后視力及視力恢復(fù)相關(guān),而4.5μm的點(diǎn)間距和125n J的能量參數(shù)設(shè)置是該能量設(shè)定范圍內(nèi)的最佳組合。近視或散光度數(shù)較低與SMILE手術(shù)術(shù)中發(fā)生OBL的大風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),其中同等度數(shù)的散光度數(shù)對(duì)術(shù)中發(fā)生OBL風(fēng)險(xiǎn)的影響可能大于近視度數(shù)。提示外科醫(yī)生可以通過適當(dāng)加深術(shù)中激光掃描平面深度來降低發(fā)生OBL的風(fēng)險(xiǎn),特別是對(duì)于預(yù)矯屈光度較低的患者。2.總體來說低中度近視患者應(yīng)用了MMC的術(shù)后Haze的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并沒有降低。對(duì)于-5D≤球鏡度-4D的患者中,術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用MMC可以顯著降低術(shù)后角膜上皮下混濁Haze的風(fēng)險(xiǎn),而對(duì)于-4D≤球鏡度-1D的患者,MMC可能對(duì)術(shù)后角膜上皮下混濁Haze的發(fā)生有一定的保護(hù)作用,但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相反的,對(duì)于-1D≤球鏡度0D的患者,MMC對(duì)術(shù)后角膜上皮下混濁Haze的發(fā)生甚至可能還有促進(jìn)的作用。另外在使用時(shí)長(zhǎng)方面,對(duì)于本研究中的特征人群來說,最佳應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)可能是20秒至35秒,使用時(shí)長(zhǎng)過低或是過高術(shù)后Haze發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加。3.遠(yuǎn)視LASIK和PRK兩種手術(shù)方式均可較好的達(dá)到患者的預(yù)期矯正屈光度,遠(yuǎn)視LASIK手術(shù)達(dá)到預(yù)期矯正屈光度的可能性要略高于遠(yuǎn)視PRK手術(shù),特別是對(duì)于術(shù)前角膜較厚的患者來說。遠(yuǎn)視PRK手術(shù)術(shù)后可能會(huì)過矯,尤其對(duì)于術(shù)前角膜較厚的患者。另外,兩種手術(shù)方式術(shù)后的干眼程度和干眼頻率都會(huì)較術(shù)前增加,但增加程度較小,且手術(shù)方式之間沒有明顯差異。兩種手術(shù)方式術(shù)后視覺質(zhì)量也會(huì)較術(shù)前降低,但降低幅度也較小且患者主觀感受會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸改善。
【圖文】：

曲線擬合顯示了能量(nJ)和術(shù)后 3 個(gè)月 UDVA 之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，調(diào)整性別、年齡、預(yù)矯球鏡度、預(yù)矯柱鏡度、角膜厚度(CCT)、角膜曲率、術(shù)前面點(diǎn)間距。紅線代表 95％置信區(qū)間。ILE 手術(shù)能量參數(shù)與術(shù)后 UDVA 的多元回歸分析(點(diǎn)間距 4.3-4.5，樣本術(shù)后 3 個(gè)月 Log MAR UDVA,未調(diào)整模型 調(diào)整模型β (95%CI) P β (95%CI) 5nJ 0.01 (0.00, 0.01) 0.004 0.01 (0.00, 0.01) nJ

0.08) 0.02150 0.03 (-0.02, 0.08) 0.26 0.06 (0.01, 0.10) 0.02*雙眼相關(guān)性用 GEE 調(diào)整我們還通過廣義相加混合模型分析了 UDVA 從術(shù)前到術(shù)后 3 個(gè)月的變化(圖1.2)，，即視力的恢復(fù)情況，對(duì)低能量組(能量參數(shù)設(shè)置為 125-140nJ)和高能量組(能量設(shè)置為 145-160nJ)分別繪制數(shù)據(jù)。 兩組術(shù)后 1 天的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(差異，-0.03; SE，0.02; P = 0.09)。然而，術(shù)后 1 周、1 個(gè)月和 3 個(gè)月的變化量在兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1 周：差異，-0.05; SE，0.02; P = 0.01.1 個(gè)月：差異，-0.06;SE
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R779.63

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本文編號(hào)：2588493