本文關(guān)鍵詞：右美托咪定預(yù)輸注對老年髖關(guān)節(jié)置換患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響

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【摘要】：研究背景：術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是麻醉、手術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)為焦慮、記憶受損、認(rèn)知能力減退、社會融合能力和語言理解能力減退等,常見于老年手術(shù)患者,尤其是65歲以上老年患者,可導(dǎo)致病死率增加、住院時(shí)間延長、其他并發(fā)癥增多和醫(yī)療費(fèi)用增加,甚至發(fā)展為永久性認(rèn)知障礙(阿爾茨海默病或癡呆)。曾濤等認(rèn)為POCD在老年患者術(shù)后普遍存在并可持續(xù)數(shù)月。POCD發(fā)病機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌等,但至今仍不十分清楚。研究顯示,認(rèn)知功能障礙與海馬和臨近顳葉皮質(zhì)等區(qū)域Ach含量明顯減少,突觸前膽堿能受體數(shù)目減少,與Ach中樞膽堿能受體結(jié)合能力減弱相關(guān)。TANZI[4]研究表明POCD與AD的發(fā)病都與神經(jīng)突觸丟失及突觸功能障礙有關(guān)。Arriagada[5]等研究認(rèn)為麻醉會影響高磷酸化的微管蛋白,從而造成認(rèn)知功能的損傷。術(shù)前多數(shù)病人有精神緊張、焦慮、夜間失眠等情感反應(yīng),是引發(fā)老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素之一。Ramsay等進(jìn)行382例等候手術(shù)病人的調(diào)查分析,45%害怕手術(shù),62%害怕麻醉,73%有恐懼感等,此情感性反應(yīng)可誘發(fā)或加重術(shù)后認(rèn)知功能異常。近期研究表明,手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身炎癥反應(yīng)可能是重要原因之一。手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)(CRP、TNF-a、IL-6、IL-P、膠質(zhì)細(xì)胞等)的過高表達(dá)可以使大腦組織受到損害性影響、從而使認(rèn)知功能發(fā)生障礙,因此,在圍術(shù)期降低炎癥因子表達(dá),對于腦保護(hù)有非常重要意義。對POCD尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)和診斷方法,臨床上較常用的測試方法以簡易智能量表(MMSE)運(yùn)用最廣泛,特異性82%,其敏感性為87%。相關(guān)研究中常采用檢測患者IL-10、IL-6、TNF-a和S-100β蛋白血漿水平并進(jìn)行分析。TNF-α是一種主要由單核巨唾細(xì)胞分泌的早期損傷細(xì)胞因子,啟動并觸發(fā)炎癥的級聯(lián)反應(yīng),促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子,進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生,可反映炎癥的程度。IL-10是一種多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子,主要由Th2細(xì)胞、活化的B細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,在自身的免疫性相關(guān)疾病、嚴(yán)重的感染性相關(guān)疾病、等多種疾病中發(fā)揮下調(diào)炎癥反應(yīng)和拮抗炎性介質(zhì)的作用。S-100p(S-100b)主要存在于雪旺細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時(shí),S-100β蛋白從胞液中滲出后進(jìn)入到腦脊液中(CSF),通過受損血腦屏障再進(jìn)入血液,因此,一般認(rèn)為,血液和CSF中的S-100β蛋白增高,對病情和預(yù)后判斷有臨床實(shí)用價(jià)值,并與中樞神經(jīng)功能障礙相關(guān)。POCD的治療以預(yù)防為主�，F(xiàn)主張圍術(shù)期嚴(yán)格術(shù)中麻醉管理、加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、完善圍術(shù)期心理療法,一旦發(fā)現(xiàn)有精神功能障礙,宜及早進(jìn)行藥物干預(yù)治療。研究表明,α2腎上腺素受體激動劑可通過抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng),降低全身炎癥反應(yīng)性,對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,同時(shí)激活抗細(xì)胞調(diào)亡信號通路,對包括大腦、心臟、肝臟、肺臟、腎臟、腸等在內(nèi)的多種臟器的受損細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用。右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)是一種相對高度選擇性α2受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及焦慮緩解作用。腦干的藍(lán)斑是腦內(nèi)α2腎上腺素能受體最密集的區(qū)域,在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中起重要作用。對轉(zhuǎn)基因大鼠的研究表明,右美托咪定是作用于腦干藍(lán)斑,通過對其核內(nèi)的α2腎上腺素能受體激活,從而產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠作用。研究結(jié)果顯示,右美托咪啶能夠短暫性的減輕實(shí)驗(yàn)動物整體或局部腦缺血后神經(jīng)損傷,表明它具有對神經(jīng)的保護(hù)功能,但其機(jī)制尚不明確。Takumi Taniguchi等對右美托咪定對內(nèi)毒素血癥休克老鼠死亡率和炎癥反應(yīng)影響的研究中,應(yīng)用右美托咪定的老鼠的死亡率(44%)較未應(yīng)用的老鼠的死亡率(94%)明顯下降,而且應(yīng)用右美托咪定的老鼠血漿中IL-6、TNF-a等細(xì)胞因子明顯下降。對處死后的小鼠肺組織進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)氣道以及肺血管壁中炎癥細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)的浸潤明顯減少。他們對右美托咪定對炎癥反應(yīng)的劑量效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)在其后的試驗(yàn)中進(jìn)行了證實(shí),提出在內(nèi)毒素血癥小鼠模型中,右美托咪定劑量越大,小鼠的死亡率越低,炎癥因子的表達(dá)也越低,并且應(yīng)用右美托咪定越早,死亡率以及炎癥因子的表達(dá)也越低。目前針對POCD還缺乏確切的治療手段,右美托咪定對認(rèn)知功能影響的研究在動物實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢,尚需更多臨床研究證實(shí),隨著老年手術(shù)患者的增多,POCD的發(fā)生率和各種影響將會更趨嚴(yán)重,因此,如何對POCD進(jìn)行防治需要更多、更深的認(rèn)識和關(guān)注。目的：通過對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者預(yù)輸注右美托咪定,測定IL-10、TNF-a和S-100β蛋白血漿水平及進(jìn)行MMSE評分,探討其對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響,為臨床麻醉提供參考.方法：將90例擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年(65-80歲)患者按簡單隨機(jī)分組方法分為對照組(C組)、右美托咪定組(D1組)和右美托咪定組(D2組),各30例。C組給予等容量的生理鹽水,D1組麻醉開始前靜脈輸注右美托咪定(0.5μg/kg), D2組麻醉開始前靜脈輸注右美托咪定(1μg/kg),輸注時(shí)間均為10min。3組患者均采用喉罩下全身麻醉聯(lián)合下肢神經(jīng)阻滯�；颊咝g(shù)前未使用任何藥物,D1組和D2組麻醉前20min分別給予右美托咪定0.5μg/kg和右美托咪定1μg/kg(均用生理鹽水稀釋至4μg/ml,10min注完),對照組(C組)麻醉前20min予等容量的生理鹽水。之后在便攜式彩色多普勒超聲定位引導(dǎo)下將神經(jīng)刺激儀(PAJUNK BF)連接神經(jīng)阻滯穿刺針(PAJUNK 100mm)進(jìn)行下肢神經(jīng)阻滯(腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯)穿刺,穿刺成功后腰叢及坐骨神經(jīng)分別注人0.3%羅哌卡因20m1并留置套件導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀測15min,確定阻滯效果后開始全麻誘導(dǎo)：依托咪酯0.1～0.3mg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg.芬太尼1～2μg/kg,待肌松完善后置入喉罩,連接麻醉機(jī)行控制性呼吸,潮氣量(VT)8ml/kg～10ml/kg,呼吸頻率(RR)10～12次/分,并根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整,維持PetC02在35～40mmHg范圍。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼,設(shè)定血漿濃度分別為2μg/ml和3.5ng/ml,術(shù)中根據(jù)患者腦電麻醉深度、血壓、心率和手術(shù)刺激進(jìn)行調(diào)整,維持腦電麻醉深度(鎮(zhèn)靜深度指數(shù)LOC1：40-60；疼痛傷害指數(shù)LOC2：30-50),控制血壓和心率波動在術(shù)前的±20%。手術(shù)結(jié)束后,待患者自主呼吸、意識、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后拔除喉罩。術(shù)后實(shí)施患者腰叢連續(xù)阻滯自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled nerve block analgesia,PCNA),配方：1%鹽酸羅哌卡因40m1加鹽水稀釋到200m1,濃度為0.2%,背景劑量5 ml/h,追加劑量2.5m1/次,按壓間隔時(shí)間30min。記錄3組患者的一般情況,包括性別、ASA分級、體重、身高、受教育年限、手術(shù)時(shí)間、出血量等；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SpO2),呼氣末二氧化碳(PetCO2)和麻醉深度(鎮(zhèn)靜深度指數(shù)LOC1和疼痛傷害指數(shù)LOC2)。于手術(shù)前24h(T0)、手術(shù)開始后1h (Ti)、8h (T2)、24h (T3)、48h (T4)各時(shí)間點(diǎn)各時(shí)間點(diǎn)抽取未輸液側(cè)靜脈血5ml,4000r/min離心10min,分離血清置于-80℃冰箱內(nèi)保存,留測S-100p蛋白含量、IL-10及TNF-α水平。于手術(shù)前24h(T0)、手術(shù)開始后8h (T2)、24h (T3)、48h (T4)等時(shí)間點(diǎn)對所有患者采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試并記錄評分,并統(tǒng)計(jì)三組患者POCD發(fā)生例數(shù)。記錄兩組患者全身麻醉維持時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚和瑞芬太尼總用量以及心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓、呼吸抑和蘇醒延遲等麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者術(shù)前評估按ASA分級為Ⅱ-Ⅲ級,平均體重(55+8.5)kg、術(shù)前均未用藥,無酗酒史,無腦血管疾病,無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病及服用相應(yīng)藥物史,無內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂者。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,用SPSS14.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,組內(nèi)比較采用單因素方差分析,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：(1)3組患者年齡、性別、ASA分級、體重、身高、受教育年限、術(shù)前并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)各組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。(2)術(shù)前24h(T0)無創(chuàng)血壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(Sp02)3組患者間無顯著差異：T1、T2時(shí)點(diǎn)D2組無創(chuàng)血壓(MAP)較D1組和C組為低,比較有顯著差異,(P0.05)；T1、T2時(shí)點(diǎn)D1組和D2組心率(HR)較C組為低,(P0.05)。(3)患者認(rèn)知功能評分(MMSE)在術(shù)前3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；C組在T3、T4的MMSE評分明顯本組低于T0(P0.05)；D1組和D2組T3、T4時(shí)點(diǎn)的MMSE評分與本組T0評分無顯著性差異,(P0.05)；D1組和D2組在T2、T3、T4的MMSE評分高于C組(P0.05),且更快恢復(fù)到術(shù)前水平；于T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)C組POCD發(fā)生例數(shù)高于D1組和D2(P0.05)。(4)患者的血漿S-100p蛋白、IL-10和TNF-a水平在術(shù)前24h(T0)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；C組在T1、T2、T3、T4的血S-100p清蛋白、TNF-a均較D1組和D2組明顯升高,(P0.05)；D1組和D2組無顯著差異,(P0.05)。3組患者T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)IL-10濃度較同組T0時(shí)均明顯升高,(P0.05)；D1和D2組在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)IL-10濃度較C組更高,比較有顯著差異,(P0.05)；D2組T1、T2時(shí)點(diǎn)IL-10濃度較D1組更高,比較有顯著差異,(P0.05)；(5)患者的麻醉維持時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較無顯著差異,(P0.05)；D1和D2組自停止全麻藥輸注至睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間較C組明顯延長,差異有顯著意義,(P0.05)；D1和D2組丙泊酚用量較C組顯著減少,(P0.05)；D2組瑞芬太尼用量較C和D1組顯著減少,(P0.05),其中D1組和C組瑞芬太尼用量差異無明顯差異,(P0.05)。(6)患者并發(fā)癥發(fā)生情況:D2組心動過緩、低血壓發(fā)生例數(shù)較D1組和C組為多,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P0.05)；C組3例患者于發(fā)生心動過速,其中麻醉開始前2例,蘇醒期1例,與D1組和D2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P0.05)；C組4例患者發(fā)生高血壓,其中麻醉開始前2例,蘇醒期2例,與D1組和D2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P0.05)；D2組有3例患者發(fā)生呼吸抑制,表現(xiàn)為呼吸頻率減慢,通氣量不足,與D1組和C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P0.05);其它指標(biāo)各組間比較無顯著差異,(P0.05)。結(jié)論：(1)右美托咪定預(yù)輸注能夠能夠改善老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能,降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),可能與減輕患者術(shù)前緊張和焦慮、減少術(shù)中麻醉藥用量,降低術(shù)后炎癥因子TNF-α和S-100p蛋白生成和促進(jìn)抗炎因子IL-10升高等有關(guān)；(2)靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg對改善髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者全麻術(shù)后抑近期認(rèn)知功能方面效果更好,而且并發(fā)癥更少、血流動學(xué)更穩(wěn)定,但是否為最佳濃度及對遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響尚須臨床進(jìn)一步研究。
【關(guān)鍵詞】：右美托咪定 髖關(guān)節(jié)置換 術(shù)后認(rèn)知功能障礙 S-100β TNF-α
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R614
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-19
• 前言19-21
• 1 資料和方法21-34
• 1.1 病例選擇與分組21
• 1.2 主要藥物和液體21-22
• 1.3 試劑和設(shè)備22-24
• 1.4 研究方法24-32
• 1.5 監(jiān)測項(xiàng)目32-33
• 1.6 統(tǒng)計(jì)方法33-34
• 2 結(jié)果34-44
• 2.1 3組患者一般情況34
• 2.2 3組患者血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)比較34-36
• 2.3 3組患者M(jìn)MSE評分比較36-38
• 2.4 3組患者TNF-A含量變化38-41
• 2.5 3組患者麻醉情況41-42
• 2.6 3組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況42-44
• 3 討論44-51
• 4 結(jié)論51-52
• 參考文獻(xiàn)52-59
• 綜述59-71
• 參考文獻(xiàn)66-71
• 附錄71-73
• 在讀碩士期間論文成果73-74
• 致謝74-75

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2 廣林;慢性病可加快老人“變傻”[N];大眾衛(wèi)生報(bào);2000年

3 耿稚江;阻塞性睡眠呼吸暫停損害兒童認(rèn)知功能[N];中國醫(yī)藥報(bào);2003年

4 虞信忠;上海市建成首家失智老人照料中心[N];中國社會報(bào);2008年

5 本報(bào)記者 白京麗;懂健康標(biāo)準(zhǔn) 做健康老人[N];中國醫(yī)藥報(bào);2014年

6 張超群；范曉莉;認(rèn)知功能與腦結(jié)構(gòu)測量有相關(guān)性[N];中國醫(yī)藥報(bào);2005年

7 郭榮娟;高血壓能讓老年人變“傻”[N];中國中醫(yī)藥報(bào);2007年

8 本報(bào)記者 蔣秀娟 通訊員 羅國金 王佳斌;老年癡呆能“吃”好嗎？[N];科技日報(bào);2014年

9 張亮;激素療法影響前列腺癌患者認(rèn)知功能[N];科技日報(bào);2005年

10 鄭莉麗;卒中后癡呆易誤診[N];健康報(bào);2005年

中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 虎子穎;糖尿病認(rèn)知功能與海馬體積及生化物質(zhì)的相關(guān)性研究[D];鄭州大學(xué);2013年

2 夏蘭;失眠障礙患者認(rèn)知功能與客觀睡眠、神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子狀態(tài)的臨床研究[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2014年

3 王天成;特發(fā)性全面性癲癇的認(rèn)知功能研究[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2014年

4 李從陽;額葉室周白質(zhì)高信號對認(rèn)知功能的影響及功能磁共振研究[D];第三軍醫(yī)大學(xué);2016年

5 王沛齊;依達(dá)拉奉對大鼠術(shù)后認(rèn)知功能的影響及其相關(guān)機(jī)制的研究[D];中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院;2016年

6 段立暉;頸動脈狹窄患者支架置入后腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變與認(rèn)知功能關(guān)系的初步研究[D];第二軍醫(yī)大學(xué);2016年

7 解恒革;老年男性認(rèn)知功能衰退與血清睪酮和雌二醇的關(guān)系[D];中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院;2004年

8 苗茂華;太原市社區(qū)老年人認(rèn)知功能下降的影響因素研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2005年

9 吳燕t，

本文編號：952856