發(fā)布時間：2017-09-01 12:39

  本文關(guān)鍵詞：手術(shù)損害控制救治髖部骨折并慢性心、肝、呼吸衰竭的臨床觀察

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【摘要】：研究背景:老年髖部骨折被稱為人生最后的骨折,其較高的致殘率及致死率是每位患者及骨科醫(yī)師必須面對的嚴(yán)峻考驗(yàn)。與此同時,老年人生理機(jī)能減退,常常伴發(fā)慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)、慢性肝臟衰竭(chronic liver failure,CLF)、慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure,CRF)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,這些疾病病情兇險,治療難度極大,在髖部骨折的基礎(chǔ)上如何選擇手術(shù)時機(jī)、采取何種手術(shù)方式及麻醉方式、圍手術(shù)期如何開展針對各臟器衰竭的管理都是骨科醫(yī)師面臨的巨大難題和挑戰(zhàn)。近年來,我們在損害控制(damage control,DC)技術(shù)基礎(chǔ)上提出新理念——手術(shù)損害控制技術(shù)(damage control of surgery,DCS),是指患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病多、病情重,而對即刻行手術(shù)的耐受度不夠,預(yù)計術(shù)后不良事件發(fā)生率較高,因而在圍手術(shù)期各階段對其采取個體化相對安全可靠的治療措施。其基本理念是:對于年老、年幼或原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者即使遭受一般程度的創(chuàng)傷,也應(yīng)該用DCS進(jìn)行救治。其基本方法過程包括三個階段:(1)術(shù)前階段:評估,調(diào)理,再評估,再調(diào)理,確定性治療(手術(shù)或保守治療);(2)術(shù)中階段:手術(shù)及麻醉方式的選擇;(3)術(shù)后康復(fù)管理,其中術(shù)前評估和調(diào)理過程是DCS的核心階段。我們應(yīng)用DCS救治了以上三類患者,并取得了不錯的效果�；诖�,本文將回顧性分析2006年1月至2016年1月間于第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院關(guān)節(jié)四肢外科住院且應(yīng)用DCS救治的髖部骨折合并CHF、CLF及CRF的患者,通過分析以上患者資料來達(dá)到以下目的。目的:1、總結(jié)DCS在救治髖部骨折并CHF、CLF及CRF中的評估及調(diào)理過程。2、觀察DCS在救治各臟器衰竭髖部骨折組患者的有效性,同時分析DCS的安全性與可靠性。3、總結(jié)各臟器衰竭髖部骨折組患者的圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)。方法:1、收集2006年1月至2016年1月于我科收治的53例髖部骨折合并CHF患者、15例髖部骨折合并CLF患者、61例髖部骨折合并CRF患者。對每例患者進(jìn)行一般風(fēng)險評估,包括:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM)及改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)(Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,P-POSSUM)、大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)(Daping Orthopedics operative Risk scoring System for Senile Patient,DORSSSP)的評估,同時還針對心臟功能、肝臟功能、呼吸功能的代償能力進(jìn)行各系統(tǒng)評估,比較各評估周期中可行手術(shù)者和繼續(xù)調(diào)理者手術(shù)風(fēng)險的異同。同時總結(jié)各組患者術(shù)前對其基礎(chǔ)疾病的調(diào)理經(jīng)驗(yàn)。2、根據(jù)各衰竭髖部骨折組患者實(shí)施DCS救治后的手術(shù)救治率,初步觀察DCS的有效性。3、分析手術(shù)組患者術(shù)前預(yù)測與術(shù)后實(shí)際不良事件發(fā)生率的異同,并通過以上指標(biāo)來分析DCS的救治效果及可靠性。4、記錄各臟器衰竭組患者手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)后康復(fù)管理措施,總結(jié)各組患者圍手術(shù)期管理措施經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果:1.合并CHF髖部骨折患者1.1術(shù)前風(fēng)險評估每例患者均接受了一到三次不等的風(fēng)險評估。首次風(fēng)險評估53人,可以手術(shù)者19人;第二次風(fēng)險評估34人,可以手術(shù)者20人;第三次風(fēng)險評估14人,可以手術(shù)者10人,剩余4人行保守治療。我們認(rèn)為,符合以下條件者可行手術(shù)治療:(1)DORSSSP預(yù)計死亡率均小于20%;(2)POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率小于80%;(3)P-POSSUM預(yù)計死亡率小于15%。各評估階段需繼續(xù)調(diào)理者各項(xiàng)評估風(fēng)險指標(biāo)均顯著高于行手術(shù)者(P0.05)。1.2 DCS提高救治成功率在初次風(fēng)險評估中,18例患者風(fēng)險較低而直接行手術(shù)治療,初次手術(shù)率為33.96%。剩余35例患者因手術(shù)風(fēng)險評估高而進(jìn)行了后續(xù)DCS調(diào)理再評估,且最終31例患者進(jìn)行了手術(shù)治療,DCS救治成功率達(dá)88.57%。1.3 DCS降低手術(shù)患者并發(fā)癥率及死亡率49例手術(shù)患者術(shù)前初次評估POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率為(79.00±11.22)%,P-POSSUM預(yù)計死亡率為(14.33±7.07)%。49例患者術(shù)后只有25例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥,實(shí)際并發(fā)癥率為51.02%,低于術(shù)前預(yù)計并發(fā)癥率(P0.05)。2.合并CLF的髖骨骨折患者2.1術(shù)前評估每例患者均接受了一到三次不等的風(fēng)險評估。首次風(fēng)險評估15例,可以手術(shù)3人;第二次風(fēng)險評估12人,可以手術(shù)6人;第三次風(fēng)險評估6人,可以手術(shù)3人,保守治療3人。我們認(rèn)為,符合以下條件者可行手術(shù)治療:(1)DORSSSP預(yù)計死亡率均小于20%;(2)POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率小于80%;(3)P-POSSUM預(yù)計死亡率小于15%。各評估階段需繼續(xù)調(diào)理者各項(xiàng)評估風(fēng)險指標(biāo)均顯著高于行手術(shù)者(P0.05)。2.2 DCS提高救治成功率在初次風(fēng)險評估中,3例患者風(fēng)險較低而直接行手術(shù)治療,初次手術(shù)率為20%。剩余12例患者因手術(shù)風(fēng)險評估高而進(jìn)行了后續(xù)DCS調(diào)理再評估,且最終9例患者進(jìn)行了手術(shù)治療,DCS救治成功率達(dá)75.00%。2.3 DCS降低手術(shù)患者并發(fā)癥率及死亡率12例手術(shù)患者術(shù)前初次評估POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率為(81.95±7.05)%,P-POSSUM預(yù)計死亡率為(15.82±5.32)%。12例手術(shù)患者中7例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥,實(shí)際并發(fā)癥率為58.33%,低于術(shù)前預(yù)計并發(fā)癥率(P0.05)。3.合并CRF髖部骨折患者3.1術(shù)前風(fēng)險評估每例患者均接受了一到三次不等的風(fēng)險評估。首次風(fēng)險評估61人,可以手術(shù)者23人;第二次風(fēng)險評估38人,可以手術(shù)者23人;第三次風(fēng)險評估15人,可以手術(shù)者11人,剩余4人行保守治療。我們認(rèn)為,符合以下條件者可行手術(shù)治療:(1)DORSSSP預(yù)計死亡率均小于20%;(2)POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率小于80%;(3)P-POSSUM預(yù)計死亡率小于15%。各評估階段需繼續(xù)調(diào)理者各項(xiàng)評估風(fēng)險指標(biāo)均顯著高于接受手術(shù)者(P0.05)。3.2 DCS提高救治成功率在初次風(fēng)險評估中,23例患者風(fēng)險較低而直接行手術(shù)治療,初次手術(shù)率為37.70%。剩余38例患者因手術(shù)風(fēng)險評估高而進(jìn)行了后續(xù)DCS調(diào)理再評估,且最終34例患者進(jìn)行了手術(shù)治療,DCS救治成功率達(dá)89.47%。3.3 DCS降低手術(shù)患者并發(fā)癥率及死亡率57例手術(shù)患者術(shù)前初次評估POSSUM預(yù)計并發(fā)癥率為(76.51±5.32)%,P-POSSUM預(yù)計死亡率為(12.33±5.89)%。57例患者術(shù)后只有27例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥,實(shí)際并發(fā)癥率為47.37%,低于術(shù)前預(yù)計并發(fā)癥率(P0.05)。結(jié)論:1、評估,調(diào)理,繼續(xù)評估和調(diào)理,以上為實(shí)施DCS的核心過程。2、通過比較初次手術(shù)率,經(jīng)過DCS救治后此三組患者的手術(shù)救治率大大提高,初步證明了DCS的有效性。3、DCS救治合并CHF、CLF及CRF的髖部骨折是安全可靠的,其有效降低了手術(shù)風(fēng)險,減少了不良事件的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】：慢性心力衰竭 慢性肝功能衰竭 慢性呼吸衰竭 髖部骨折 手術(shù)損害控制 手術(shù)時機(jī)
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R687.3
【目錄】：

• 縮略語表4-6
• 英文摘要6-11
• 中文摘要11-15
• 第一章 前言15-17
• 第二章 手術(shù)損害控制救治髖部骨折并慢性心力衰竭的臨床觀察（附53例報告）17-32
• 2.1 資料與方法17-24
• 2.2 結(jié)果24-29
• 2.3 討論29-32
• 第三章 手術(shù)損害控制救治髖部骨折并慢性肝臟衰竭的臨床觀察（附15例報告）32-44
• 3.1 資料與方法32-37
• 3.2 結(jié)果37-41
• 3.3 討論41-44
• 第四章 手術(shù)損害控制救治髖部骨折并慢性呼吸衰竭的臨床觀察（附61例報告）44-54
• 4.1 資料與方法44-47
• 4.2 結(jié)果47-51
• 4.3 討論51-54
• 全文總結(jié)54-55
• 參考文獻(xiàn)55-63
• 文獻(xiàn)綜述 損害控制技術(shù)的研究進(jìn)展63-70
• 參考文獻(xiàn)67-70
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表的論文70-71
• 致謝71

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