本文關鍵詞：麻醉深度對老年患者術后譫妄的影響及可能機制探討

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【摘要】：目的1、觀察麻醉深度對高齡患者全麻手術后POD的影響,分析其可能機制。2、觀察麻醉深度對老齡大鼠模型麻醉手術后POD的影響,試闡述POD形成的可能機制。方法第一部分臨床觀察采用隨機對照、前瞻性研究設計。篩選擇期全麻下膽囊切除術+膽總管切開+T管引流的高齡患者120例。隨機數(shù)字表法,分為全靜脈麻醉組(A組)和吸入麻醉組(B組);每組依據BIS監(jiān)測的麻醉深度不同,細分為A1、A2、A3、B1、B2、B3六亞組,亞組中1、2、3組分別對應的BIS值為40~49(A1、B1組)、50~59(A2、B2組)和60~69(A3、B3組),每亞組各20例。A、B兩組誘導均采用相同藥物靜脈誘導,依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg,順式阿曲庫銨0.4mg/kg,肌松滿意后氣管插管,接麻醉機IPPV控制通氣。VT8ml/kg,調整呼吸頻率,保持Pet CO235~45mm Hg。A組:持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼,間斷靜注順式阿曲庫銨;B組:吸入七氟烷、持續(xù)泵注瑞芬太尼,間斷靜注順式阿曲庫銨維持麻醉。分別調整丙泊酚劑量(A組)或七氟烷吸入濃度(B組),使各亞組達不同分組設定的BIS值水平,并全程維持BIS值變化±3%以內。記錄入組患者性別、年齡、體重指數(shù)、受教育程度等;麻醉時間、手術時間、失血量及補液量。采用(1)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)法,評價各組術前24h、術后第3d和第5d的評分變化;(2)譫妄評分中文修訂版(CAM-CR),評定各組術后72h內譫妄發(fā)生例數(shù);(3)Price-Henry疼痛評分法,評價各組術后24、48和72h疼痛評分;(4)收集誘導前10min(T_0)、術后24h(T_1)、3d(T_2)、5d(T_3)靜脈血(標本嚴格按不同檢測試劑盒要求儲存),ELISA法檢測血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)和星形膠質源性蛋白(S100β)濃度,評價急性腦損害有無。第二部分動物實驗120只健康雄性SD大鼠,24—30月齡,體重300-350g(天津醫(yī)科大學實驗動物中心提供),安靜環(huán)境飼養(yǎng),自由進食水。采用隨機數(shù)字表法,分為全靜脈麻醉組(A組)和吸入麻醉組(B組),每組各60只。每組再進一步細分為A1、A2、A3、B1、B2、B3六個亞組,分組方法和標準同臨床觀察部分。術前24h 每組隨機取10只大鼠進行曠場實驗一次,分別記錄結果。24h后,每組大鼠腹腔注射0.5%戊巴比妥鈉麻醉,采用自制氣管導管建立人工氣道,建立靜脈通路,連接有創(chuàng)動脈、BIS等監(jiān)測,小動物呼吸機維持機械通氣,VT_10ml/kg,頻率70~75bpm,按分組標準,分別開始靜脈泵注丙泊酚(TIVA組)、吸入七氟烷,所有大鼠均靜脈泵注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛,維持麻醉深度5h后停藥待大鼠自然復蘇。蘇醒后24h,每組取10只大鼠再次進行曠場試驗評價實驗鼠POD發(fā)生情況。另外,于麻醉前30min及蘇醒后24h曠場實驗后,每組取10只大鼠脊椎脫臼法處死,采集制作大鼠海馬組織標本,用Annexin V/PI雙參數(shù)法檢測神經細胞凋亡率;real-time PCR和免疫蛋白印跡法檢測Bid,Bim、Puma和caspase-3的蛋白表達。結果第一部分臨床觀察TIVA組3個亞組中,各組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術時間、麻醉維持時間、術中失血量、輸液量及術后疼痛評分均無統(tǒng)計學差異(P0.05)。與術前日比較,3組術后3d、5d的MMSE評分均降低(P0.05)。A2組術后3d、5d MMSE評分明顯高于A1、A3組(P0.05);72h內譫妄發(fā)生率低于A1、A3組(P0.05);B組MMSE評分、CAM-CR變化與TIVA組相似。TIVA 3個亞組T_1~3時刻血清NSE和S100β濃度均較T_0時刻升高(P0.05);A2組T_1~3時刻,血清NSE、S100β濃度均低于A1、A3組(P0.05);B組相應時點,血清NSE和S100β濃度變化與TIVA組相似。第二部分動物實驗TIVA組術后,3個亞組大鼠的譫妄評分均較麻醉前升高(P0.05);神經細胞凋亡率升高(P0.05);Bid、Bim、Puma和caspase-3蛋白表達升高(P0.05)。A2組麻醉后譫妄發(fā)生率明顯低于A1、A3組(P0.05);神經細胞凋亡率較A1、A3組低(P0.05);Bid、Bim、Puma和caspase-3m RNA及蛋白表達更低(P0.05)。B組3個亞組上述參數(shù)變化與TIVA組相似。結論第一部分臨床觀察1、較深全身麻醉(BIS值40~49)和較淺全身麻醉(BIS值60~69)手術后,均可能增加高齡患者POD發(fā)生率,適宜深度麻醉(BIS值50~59)高齡患者POD發(fā)生較低,TIVA和/或吸入麻醉方法結局相似。2、較深全身麻醉(BIS值40~49)和/或淺全身麻醉(BIS值60~69)手術后,高齡患者POD發(fā)生率增加,可能與不同麻醉深度導致患者腦神經元損傷程度不同有關。第二部分動物實驗1、較淺(BIS值60~69)/或較深(BIS值40~49)全麻后可增加老齡大鼠POD發(fā)生率,可能與其增加大鼠神經細胞凋亡有關。2、較淺(BIS值60~69)/或較深(BIS值40~49)全麻增加老齡大鼠POD發(fā)生率,其機制可能與增加線粒體內促凋亡因子Bid、Bim和Puma的表達,增加caspase-3釋放入細胞質,從而增加海馬神經元凋亡相關。
【關鍵詞】：麻醉深度 術后譫妄 七氟烷 丙泊酚 老年患者 大鼠
【學位授予單位】：天津醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R614.2
【目錄】：

• 中文摘要4-7
• Abstract7-12
• 縮略語/符號說明12-13
• 前言13-17
• 研究現(xiàn)狀、成果13-16
• 研究目的、方法16-17
• 一、麻醉深度對老年患者術后譫妄的影響17-31
• 1.1 對象和方法17-21
• 1.1.1 研究對象17
• 1.1.2 麻醉誘導17-18
• 1.1.3 麻醉維持18-19
• 1.1.4 觀察指標19-21
• 1.2 結果21-25
• 1.2.1 一般情況21-22
• 1.2.2 MMSE評分22-23
• 1.2.3 譫妄評分23-24
• 1.2.4 Price-Henry疼痛評分24
• 1.2.5 NSE和S100β 的變化24-25
• 1.3 討論25-31
• 二、麻醉深度對老年大鼠術后譫妄的影響31-44
• 2.1 對象和方法31-35
• 2.1.1 研究對象31
• 2.1.2 動物模型制作31
• 2.1.3 大鼠譫妄評價31-32
• 2.1.4 大鼠海馬神經元凋亡檢測32
• 2.1.5 大鼠海馬神經元Bid、Bim和Puma mRNA的表達32-33
• 2.1.6 大鼠海馬神經元Bid、Bim、Puma和caspase-3 的表達33-35
• 2.2 結果35-38
• 2.2.1 大鼠譫妄評價35-36
• 2.2.2 大鼠海馬神經元凋亡檢測36
• 2.2.3 大鼠海馬神經元Bid、Bim和Puma mRNA的檢測36-37
• 2.2.4 大鼠海馬神經元Bid、Bim、Puma和caspase-3 蛋白的檢測37-38
• 2.3 討論38-44
• 結論44-45
• 參考文獻45-51
• 發(fā)表論文和參加科研情況說明51-52
• 附錄52-54
• 綜述 術后譫妄與腦電雙頻指數(shù)54-71
• 綜述參考文獻64-71
• 致謝71-72
• 個人簡歷72

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