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李幼生，黎介壽.慢性放射性腸炎外科治療的思考.中國實(shí)用外科雜志,2012,32(9):697-699.智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院普外科李幼生

慢性放射性腸炎外科治療的思考

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

解放軍普通外科研究所

李幼生 黎介壽

慢性射性腸炎（Chronic radiation enteritis，CRE）放療常見的胃腸道并發(fā)癥。超過1/3的CRE患者最終需要外科治療，但CRE手術(shù)困難、并發(fā)癥與再手術(shù)率高，因此，外科治療CRE長(zhǎng)期以來是外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文基于300余例CRE外科治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)外科治療CRE的一些新的思考。

關(guān)鍵詞 放射性腸炎，慢性；外科治療；手術(shù)并發(fā)癥；再手術(shù)

放射治療作為腫瘤綜合治療的重要組成明顯提高了腫瘤患者的生存率，但放。困擾外科醫(yī)生選擇外科治療CRE的主要原因是手術(shù)困難、并發(fā)癥多、死亡率高。11年來我科外科治療的CRE病例已余300例，我們?cè)鴮?duì)206例CRE外科治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行過總結(jié)[3]，在此基礎(chǔ)上談一談我們對(duì)此問題的一些思考。

一、外科治療適應(yīng)癥

放射性腸炎（radiation enteritis，RE）可分為急性、慢性二種，前者腸道組織結(jié)構(gòu)與功能的異常變化在放療結(jié)束后4-6周內(nèi)緩解，放療結(jié)束后3－6個(gè)月腸粘膜組織康復(fù)，臨床癥狀消失。而CRE的臨床癥狀通常發(fā)生于放療結(jié)束后12-24個(gè)月，晚者也可能在放療結(jié)束后數(shù)十年出現(xiàn)，我們的病例中有放療結(jié)束后30年因CRE腸梗阻而手術(shù)治療[3]。

急性RE的確切發(fā)病率尚不清楚，25%-75%的腹部及盆腔放療患者表現(xiàn)為急性RE，其中55%的患者會(huì)因?yàn)槲改c道癥狀而就診[4,5]。照射劑量45Gy，CRE發(fā)生率5%，如果照射劑量65Gy以上，則50%的患者會(huì)出現(xiàn)CRE，當(dāng)然影響CRE的因素眾多，其中聯(lián)合化療是最常見的危險(xiǎn)因素。但并非所有的CRE患者均需要外科治療，只有1/3的CRE患者在病程中需要手術(shù)治療等[7]收集51篇論文801例經(jīng)外科治療的CRE患者，晚期并發(fā)癥為腸梗阻（71. 3% ）、腸瘺（16.6%）、腸穿孔（9.7%）及出血（2.4%）。我們一組手術(shù)治療的206例CRE患者適應(yīng)癥分別為腸梗阻142例（68.9%）、腸瘺56例（27.2%）、嚴(yán)重結(jié)腸直腸炎12例（5.8%）、腸出血6例（2.9%）、其他13例（6.3%）[3]。

二、外科手術(shù)方式

CRE常用的手術(shù)方式為腸切除吻合、短路吻合術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，及針對(duì)并發(fā)腸道穿孔、出血及瘺的手術(shù)。其中病變腸管切除一期吻合或腸造口（病變腸切除或不切除）+II期腸吻合術(shù)最常見。前者可一次切除病變腸道，但吻合口瘺的機(jī)率較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，避免再次手術(shù)，恢復(fù)腸道連續(xù)性，符合腸道生理學(xué)要求；而后者對(duì)患者創(chuàng)傷小，腸造口術(shù)還可避免吻合口瘺。各種術(shù)式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，必須根據(jù)患者全身情況與腸道情況選擇合理的手術(shù)方案，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我們一組206例229例次手術(shù)中病變腸切除+1期腸吻合術(shù)142例；病變腸切除+腸造口術(shù)57例（永久性造口19例， 。為了使外科醫(yī)生更有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式，下面根據(jù)CRE的并發(fā)癥來分別闡述外科治療。

三、CRE的外科治療

1.CRE并腸梗阻的外科治療

CRE并腸梗阻是外科治療最常見的原因。但國內(nèi)外有關(guān)CRE的文獻(xiàn)中均沒有將腸梗阻的部分進(jìn)行分類，實(shí)際上術(shù)前明確腸梗阻部位對(duì)選擇手術(shù)方式極為重要。CRE并發(fā)腸梗阻主要部位為小腸或直腸梗阻。既往文獻(xiàn)中論述CRE腸梗阻幾乎均針對(duì)小腸梗阻[1，4-7]，臨床中CRE并發(fā)直腸梗阻或直腸與小腸均有梗阻并不罕見。如果術(shù)前不能明確是否存在直腸梗阻，僅僅手術(shù)切除梗阻小腸（多數(shù)為回腸），仍不能解決腸梗阻的問題。

腸切除為小腸梗阻主要手術(shù)方式，視病人全身及腸道情況行一期腸切除吻合或腸造口+ II期腸吻合術(shù)。在我們的206例229例次手術(shù)中，腸切除吻合180例（78.6%），其中腸一期腸切除吻合142例，腸切除II期腸吻合術(shù)38例[3]。腸切除吻合常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥為吻合口瘺，如何預(yù)防吻合口瘺，手術(shù)時(shí)需要注意以下二點(diǎn)：（1）選擇兩段健康的腸管進(jìn)行吻合，一端腸管健康，另一端腸管有輕微的放射損傷，吻合是安全的；如果吻合口兩端的腸管均有嚴(yán)重的放射損傷，則吻合口瘺的發(fā)生率甚高。不同部位的腸切除愈合不良率分別是：回腸-回腸吻合是25.5%，空腸-回腸吻合是12%，回腸-升結(jié)腸吻合是9.3%，回腸-橫結(jié)腸吻合是4%[7]�？偨Y(jié)300余例的CRE外科治療經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)回腸與升結(jié)腸吻合較回腸橫結(jié)腸吻合更為安全，吻合口瘺發(fā)生率更低，除非病人升結(jié)腸有損傷（如右腎腫瘤或右側(cè)后腹膜腫瘤放療的患者），一般選擇回腸/空腸-升結(jié)腸吻合。近來Lefevre等[8]總結(jié)20年107例CRE外科治療經(jīng)驗(yàn)亦表明回肓部切除是降低吻合口瘺、再手術(shù)率最重要的因素；（2）吻合方式，側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)或端端吻合更為安全，特別是吻合器側(cè)側(cè)吻合為首選。

     對(duì)于全身狀況較差或近端腸袢明顯擴(kuò)張有缺血的小腸梗阻病人可選擇腸造口，II期腸吻合術(shù)。而直腸梗阻的患者近端結(jié)腸造口不失為明智的選擇。腸造口是CRE外科治療常用術(shù)式，在我們的229例例次手術(shù)中占24.9%[3]。腸造口部位的選擇需要注意以下二個(gè)問題：（1）選擇無損傷的腸袢造口，多數(shù)盆腔放療的患者，腸袢損傷部位為乙狀結(jié)腸和/或回腸，回腸/乙狀結(jié)腸造口易出現(xiàn)壞疽、狹窄、脫落、出血，而橫結(jié)腸或降結(jié)腸造口上述并發(fā)癥明顯降低，；（2）選擇無放射損傷的腹壁造口，由于下腹部的腹壁同樣存在放射性損傷，同樣會(huì)出現(xiàn)與腸袢選擇不當(dāng)?shù)耐瑯拥牟l(fā)癥。

至于短路手術(shù)近年來應(yīng)用愈來愈少，短路吻合術(shù)與腸切除術(shù)的指征一樣，短路吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)單， 以前認(rèn)為短路手術(shù)的吻合瘺的發(fā)生率低，但目前的研究認(rèn)為吻合部位選擇恰當(dāng)一期腸切合吻合口瘺發(fā)生率率并不比短路手術(shù)高[7]，而且短路手術(shù)沒有消除病變腸管，仍然存在病損腸管出血、穿孔（瘺）、梗阻、感染及盲袢綜合征的危險(xiǎn)，往往需要再次手術(shù)。

2.CRE并腸瘺的外科治療

國內(nèi)外的研究均表明腸瘺是CRE并發(fā)癥手術(shù)第二多的原因，在我們的206例中占27.2%[3]，根據(jù)是否需要外科治療及手術(shù)方式的選擇我們將CRE的腸瘺分為4類：腸外瘺、腸內(nèi)瘺、腸膀胱瘺、（直）腸陰道瘺。腸外瘺少見，常見于醫(yī)源性腸外瘺，CRE并發(fā)的腸瘺主要為腸內(nèi)瘺，無癥狀的腸內(nèi)瘺不需要手術(shù)治療，對(duì)于出現(xiàn)短腸綜合征或肓袢綜合征等臨床癥狀的腸內(nèi)瘺手術(shù)需要手術(shù)治療，最理想的方案應(yīng)該是將腸瘺所在的病變小腸段切除并恢復(fù)腸道連續(xù)性，對(duì)難以切除的病變腸袢或患者全身情況差者亦可選擇腸造口，II期腸吻合術(shù)。

盆腔放療時(shí)容易導(dǎo)致腸道及膀胱損傷，因此CRE合并腸膀胱瘺并不在少數(shù)，由于膀胱攣縮，膀胱儲(chǔ)尿功能明顯減少，頻繁小便（小膀胱），此類患者不需要切除腸和膀胱瘺口及腸袢，分別于瘺口的近、遠(yuǎn)端離斷小腸并關(guān)閉，殘存的腸袢替代部分膀胱，能夠有效地解決“小膀胱”的問題。

近年來晚期宮頸癌不手術(shù)而直接接受放射治療的病人愈來愈多，部分患者應(yīng)用外照射與內(nèi)照射相結(jié)合的放療方法，所帶來的直腸陰道瘺的病例數(shù)也明顯增加，此類患者主要手術(shù)方式是近端腸造口。

3.CRE并腸穿孔的外科治療

我們206例手術(shù)治療的CRE中腸穿孔占9.7%，因CRE并發(fā)腸穿孔多數(shù)行急診手術(shù)，由于腹腔污染，術(shù)前沒有腸道準(zhǔn)備，手術(shù)的目的在于控制感染、挽救患者的生命，為二次手術(shù)重建消化道連續(xù)性創(chuàng)造條件。對(duì)生命體征穩(wěn)定的患者，如果術(shù)中能迅速定位單發(fā)穿孔部位，且該段腸管可以方便地切除，并可以爭(zhēng)取到至少一個(gè)沒有受放射性損傷的腸管吻合，則可考慮一次完成確定性手術(shù)，但急診手術(shù)腸吻合的并發(fā)癥與死亡率明顯高于擇期手術(shù)[8]。

4.CRE并腸出血的外科治療：

對(duì)于急性腸道出血的患者，外科治療的原則是止血，最理想方案是切除出血腸袢，是否行腸吻合視病人全身情況而定。

四．外科治療CRE患者愈后

關(guān)于CRE外科治療后長(zhǎng)期生存的報(bào)道較少，與家庭營養(yǎng)支持治療效果及生活質(zhì)量的比較研究罕見。Gavazzi 等[9]在非隨機(jī)對(duì)照研究中證實(shí)家庭腸外營養(yǎng)與手術(shù)組5年生存率分別為90.0% 、68.4%，但本組研究的病例數(shù)僅為十余例。近來多數(shù)研究支持CRE外科治療的患者生存率與生活質(zhì)量均高于非手術(shù)患者。Regimbeau等[6]對(duì)109 例手術(shù)治療CRE患者隨訪40 (1-293)月，隨訪過程中40%患者需要再次手術(shù)，無腫瘤復(fù)發(fā)患者1、3、5年生存率分別為85%、79%、69%, 有腫瘤復(fù)發(fā)患者生存率分別為72%、26%、19%，手術(shù)與非手術(shù)患者5年生存率分別為71%、51%。

五、外科治療CRE幾個(gè)問題的思考

1.放射性腸炎外科治療的時(shí)機(jī)

放射性腸炎分為急性(放療3－6個(gè)月內(nèi))與慢性二種。放療后數(shù)天內(nèi)即可見腹痛、腹瀉、腸梗阻等急性RE的臨床表現(xiàn)，除非患者出現(xiàn)完全性腸梗阻、穿孔、不能控制出血，否則不考慮在急性期手術(shù)治療。在疾病尚未停止前實(shí)施外科治療，不僅難以區(qū)分正常和病變的腸道，而且當(dāng)時(shí)手術(shù)時(shí)所謂正常的腸袢，手術(shù)后也可能逐漸演變?yōu)槁阅c損傷，再次出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、出血及腸瘺等并發(fā)癥 [1，9]。

2.CRE圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

多數(shù)CRE患者全身情況極為惡化，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂、貧血等，因此，放射性腸炎患者圍手術(shù)期處理甚為重要，其中營養(yǎng)支持占重要的地位[1-3,8]。CRE術(shù)前營養(yǎng)支持的目的是：（1）供給足夠的氮量和能量，改善患者的營養(yǎng)狀況，使其能夠耐受復(fù)雜的手術(shù)；（2）改善器官功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡；（4）促進(jìn)腸粘膜修復(fù)；（5）減少消化液分泌，從而減少瘺口溢出的腸液，減輕腸瘺鄰近組織的感染和炎癥[1]。CRE營養(yǎng)方面表現(xiàn)為三個(gè)突出的問題，其一是營養(yǎng)不良發(fā)生率高，其二是營養(yǎng)支持時(shí)間長(zhǎng)，其三是腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用率高。在我們手術(shù)治療的206例CRE患者中，入院時(shí)存在中重度營養(yǎng)不良率為55.97%，75.98%的患者需要術(shù)前營養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營養(yǎng)支持44.7%，全腸外營養(yǎng)支持35.1%，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持17.2%，三種營養(yǎng)支持時(shí)間分別為26.22±28.99d、15.00±13.11d、25.36±18.06d，術(shù)后80%的患者依然需要腸內(nèi)或/和腸外營養(yǎng)支持，出院后家庭營養(yǎng)支持的比例高達(dá)51%[3]。

3.CRE與與腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致腸梗阻的鑒別診斷

多數(shù)CRE并發(fā)癥為腸梗阻，與腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腸梗阻難以鑒別。CRE的患者均存在不同程度的腹壁損傷，體檢時(shí)難以區(qū)別腹膜種植轉(zhuǎn)移還是腹膜放射性損傷。 PET/CT診斷腫瘤復(fù)發(fā)敏感性較高，，但也難以區(qū)分CRE還是腫瘤復(fù)發(fā)，二者均高表現(xiàn)為高代謝增病灶，因此，除非明確的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，對(duì)可疑的CRE患者可積極地選擇外科治療。

4.CRE術(shù)后短腸綜合征

CRE術(shù)后有10%-19%的患者會(huì)出現(xiàn)短腸綜合征[10,11]。由于術(shù)后殘存小腸也有不同程度的放射性損傷，腸道吸收與運(yùn)動(dòng)功能均Lefevre報(bào)道術(shù)后長(zhǎng)期生存CRE患者中49.5%依賴腸外營養(yǎng)，短腸綜合征是其主要原因[8]。Boland等報(bào)道71%CRE手術(shù)需要多部位腸切除，術(shù)后33%患者會(huì)出現(xiàn)腸短腸綜合征，而62%不能脫離PN，部分患者需要腸移植，而CRE術(shù)后短腸已占小腸移植病例數(shù)的5%[11]。

5.CRE手術(shù)后復(fù)發(fā)與再手術(shù)

CRE再手術(shù)率甚高，主要原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥與造口還納。本單位206例患者平均手術(shù)1.11次，最多手術(shù)５次[3]。Lefevre等[8]隨訪71 (2-320)月，手術(shù)次數(shù)為2 (1- 5), 60.7%的患者因CRE復(fù)發(fā)再手術(shù)，術(shù)后1、3、5年再手術(shù)率分別是37%、54%、59%。隨著長(zhǎng)期生存患者的增多，CRE再手術(shù)問題是一個(gè)值得今后充分關(guān)注的重點(diǎn)。

總之，外科治療CRE是對(duì)外科醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)，表現(xiàn)為手術(shù)困難、并發(fā)癥高、死亡高，但手術(shù)治療的CRE患者生活質(zhì)量與生存期均好于保守治療，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)征，妥善的圍手術(shù)期處理及合理的術(shù)式，有可能進(jìn)一步降低CRE外科治療并發(fā)癥與死亡率。

  本文關(guān)鍵詞：慢性放射性腸炎外科治療的思考，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。