本文關鍵詞：陳舊性孟氏骨折的病理演變及手術方案選擇

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【摘要】：背景和目的早在十九世紀,monteggia首次發(fā)表了在尺骨的近端1/3處骨折,并且伴有橈骨頭的錯位的損傷。在這之后,Bado就提出了新的概念:孟氏骨折,并且對此做出了概念分析:任何部位的尺骨骨折并且伴隨著橈骨頭的脫位,就稱為孟氏骨折,并且細分成了四種類型。隨著肘關節(jié)外科的不斷發(fā)展和對損傷機制及分型有了更加深刻的認識,但是對兒童陳舊性孟氏骨折的手術方法上仍存在眾多分歧,直到今天,對于孟氏骨折的機制都有不同的看法。Evens的看法是,骨折后前臂出現(xiàn)旋前的作用力,在杠桿作用的作用下,橈骨頭會出現(xiàn)脫位。為了驗證他的說法,他通過尸體進行了實驗,首先是在尸體的骨頭上,做出尺骨過度的前旋的狀態(tài),然后成功的模擬出橈骨頭錯位的發(fā)生。Tompkin卻覺得,在人摔倒的時候,上肢向前伸展過度,造成了肱二頭肌的過度收縮,這樣的情況使得橈骨小頭過度向前,造成脫位;這時候,因為尸骨需要承受一定的重量,于是造成了更進一步的骨折。在更早的時候,有些人持不同的觀點,認為骨折是因為人為的暴力造成的,人為的暴力使得尺骨骨折和橈骨頭的錯位。在以前的橈骨頭錯位手術中,特別是亞急性的幾例案例中發(fā)現(xiàn):橈骨頭的環(huán)狀韌帶是沒有受損的,能夠緊緊的卡在肱二頭肌和橈骨頭的間隙中;因為手臂過度的向前運動,但是有彈性的環(huán)狀韌帶沒有被橫向的拉開,所以在橈骨小頭的復合過程中,很難做到使其進入環(huán)狀韌帶的內(nèi)部。在之后的幾次對于情況非常嚴重,并且具有不穩(wěn)定性的尺骨骨折案例中,通過進行尺骨的閉合和橈骨頭的復位手術,了解到受損極小基本正常的肱橈關節(jié)的檢查圖片。但是在這樣的手術過程中,也發(fā)現(xiàn)在尺骨得到固定之前,肱橈關節(jié)是非常容易發(fā)生再次錯位的。臨床上,因為診斷的過程中,存在經(jīng)驗不足的情況,或者在拍片的過程中,拍攝的部位不完整,不能完全涵蓋前臂和肘關節(jié),忽略了尺骨可能存在畸形和橈骨頭再次錯位的情況,從而耽誤了最佳的治療時間,這就被稱作陳舊性的孟氏骨折。甚至有的患者長期的忽略這種情況,病程可能長達數(shù)年,一直到手臂的前臂和肘關節(jié)活動出現(xiàn)受限,肘關節(jié)的內(nèi)側嚴重變形凸起,或者在肘關節(jié)外翻的時候,尺骨的骨神經(jīng)麻痹,肘關節(jié)的不正常疼痛時,才會意識到情況不對,繼而發(fā)現(xiàn)陳舊性的孟氏骨折。陳舊性的孟氏骨折,一般會遺留尺骨生長的短縮和畸形情況,以及橈骨頭的生長過度造成骨關節(jié)的增大和變形,頭部的凹陷會逐漸消失,橈骨的骨頸會變細,出現(xiàn)旋轉的情況,肱橈和橈尺關節(jié)不對稱等各種畸形的發(fā)生。很多專家認為,年齡不滿十二歲的兒童,在骨折發(fā)生到得到準確的診治時間少于三年的,可以通過手術,對陳舊性的孟氏骨折兒童骨骼進行矯正,矯正前臂的骨骼畸形。還有少數(shù)的專家認為,這樣的陳舊性骨折,不需要進行手術,在骨骼成長到成熟的過程中,對于出現(xiàn)疼痛的肘關節(jié)進行橈骨頭的摘除。對尺骨進行截骨矯正,使得尺骨的成角得到矯正和畸形部位得到改善。在手術中,最關鍵的步驟就是尺骨的截骨矯正和尺骨的內(nèi)部固定,這為橈骨頭的正確復位奠定基礎。近年來,各種原因的漏診誤診使新鮮孟氏骨折發(fā)展為陳舊性孟氏骨折的發(fā)病率逐年攀升,陳舊性孟氏骨折嚴重影響到患兒肘關節(jié)的屈伸和旋轉活動,同時現(xiàn)有的臨床治療方法往往不盡人意,所以需要從陳舊性孟氏骨折的病理演變來指導臨床手術方案的選擇。對于兒童的孟氏骨折來說,盡早的診斷和治療可以增加治療的效果,對于功能的恢復和環(huán)狀韌帶的重建有極大的好處。對于多年的陳舊性孟氏骨折,采取適當?shù)氖中g方案進行手術,依舊可以使橈骨頭成功復位,并且有利于環(huán)狀韌帶的重建,能夠取得較為滿意的效果。在對陳舊性的孟氏骨折進行了一系列的分析之后發(fā)現(xiàn),陳舊性孟氏骨折的病理形態(tài)改變指導手術方法,以提高臨床療效。研究對象和方法選取2013年-2016年3月在我院收治的孟氏骨折患兒病例34例,男18例,女16例;年齡2~9(3.7±2.9)歲。其中Bado分型34例均采用I型;左側12例,右側22例。合并橈神經(jīng)損傷2例。肘關節(jié)活動明顯受限,伸0~30(13.6±7.7)°,屈110~135(123.7±6.5)°,旋前35~70(50.3±9.5)°,旋后45~75(57.9±8.9)°;傷后至手術時間1~16個月。根據(jù)是否重建或修復環(huán)狀韌帶將患兒分為A組(尺骨斜行截骨+鋼板內(nèi)固定矯形+環(huán)狀韌帶重建)18例和B組(尺骨截骨加克氏針固定肱橈關節(jié),不行環(huán)狀韌帶重建)16例。對兩組的患者進行觀察和觀察情況記錄,在手術過程中,通過觀察患者的手術時間、手術中的出血量、骨折愈合需要的時間以及手術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥(包括橈骨頭再次脫位、肘關節(jié)屈曲受限、尺骨截骨不愈合、橈神經(jīng)部分損傷、骨間背側神經(jīng)損傷、一過性尺神經(jīng)麻痹、尺橈骨纖維性融合等)。在手術后,對患者進行了定期的門診隨訪3、6個月,根據(jù)朱玉奎的肘關節(jié)評定標準,兩組患兒術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),具有可比性。所有患兒均采取Boycl切口方法,使尺骨的上端和肱骨頭以及脫位的橈骨頭顯露出來,然后分離橈神經(jīng)深支,并加以保護,分離出橈骨頭關節(jié)囊,A組患兒探查環(huán)狀韌帶損傷情況,將尺骨上段斜形截骨,矯正成角畸形,牽引前臂遠端,最后將脫位的橈骨頭進行復位,然后4~6孔鋼板固定延長的尺骨,最后修復或重建環(huán)狀韌帶,重建多采用前臂背側深肌膜或自體闊筋膜或斷裂環(huán)狀韌帶的直接縫合和修補。B組顯露肱橈關節(jié),清理關節(jié)周圍纖維瘢痕組織及殘余的環(huán)狀韌帶,直視下調(diào)整尺骨斷端角度,并觀察橈骨頭復位情況,橈骨小頭復位滿意后屈肘90°,克氏針固定肱橈關節(jié),折彎、剪斷鋼針,尾部露在皮外,然后鋼板固定尺骨斷端。不行環(huán)狀韌帶重建術在手術完成之后,進行石膏固定3周。結果采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件,計量資料以均值±標準差(均數(shù)士s)表示,應用兩組獨立樣本t檢驗進行比較,設定檢驗標準a=0.05,確定P值,以P值0.05表示統(tǒng)計學上差異有顯著性意義。肘關節(jié)評分利用的是卡方的檢驗方法,制作了關于患者手術時間、出血的數(shù)量、骨折愈合的時間、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及并發(fā)癥出現(xiàn)時間。在進行手術的時間和手術過程中患者的出血量情況,A組大于B組(P0.05)。在骨折愈合時間方面,兩組無統(tǒng)計學差異(P0.05)。B組有3例出現(xiàn)橈骨頭再脫位,A組手術中出現(xiàn)1例,由此可見,并發(fā)癥的發(fā)生情況A組小于B組。在手術結束之后的6個月,利用肘關節(jié)評分標準進行的肘關節(jié)功能的評分和比較中得出數(shù)據(jù),A組的患者中,有12例的優(yōu),良存在3例,優(yōu)秀率為83.3%左右,;B組優(yōu)10例,良2例,優(yōu)良率為68.8%。肘關節(jié)優(yōu)良率方面A組大于B組(P0.05)。結論尺骨的短縮畸形、橈骨的相對過長、環(huán)狀韌帶的脫位或瘢痕攣縮、骨間膜的瘢痕攣縮是陳舊孟氏骨折最基本的病理變化,兒童陳舊性孟氏骨折的手術方法選擇應依據(jù)患兒不同的病理變化。在兩組手術中,雖然行環(huán)狀韌帶重建或修復手術難度大,時間長,出血量多,但對術后肘關節(jié)功能的恢復有顯著療效。
【關鍵詞】：兒童 孟氏骨折 病理形態(tài) 手術方法
【學位授予單位】：鄭州大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R687.3
【目錄】：

• 摘要4-8
• Abstract8-14
• 前言14-17
• 材料與方法17-23
• 討論23-28
• 結論28-29
• 參考文獻29-31
• 附錄31-35
• 綜述 陳舊性孟氏骨折病理變化與治療探討35-51
• 參考文獻49-51
• 個人簡歷及在校期間發(fā)表的學術論文51-52
• 致謝52

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1 肖筱武,田心義;中西醫(yī)結合治療兒童陳舊性孟氏骨折27例報告[J];中醫(yī)正骨;2003年03期

2 楊雨e，

本文編號：641131