背景:急性主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重危害患者生命安全的高危致死性的大血管疾病。癥狀出現(xiàn)后,未接受治療的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者每小時(shí)死亡率為1-2%,30天的死亡率更是高達(dá)90%。急性主動(dòng)脈夾層中最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型是急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層,約占67%。藥物治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的目的主要是對(duì)癥治療及控制夾層的危險(xiǎn)因素,尚無(wú)法控制病情進(jìn)展或是根治夾層。目前,急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的治療主要以外科手術(shù)治療為主,主要方法有兩種:一是行升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈根部置換術(shù)。二是累及弓部的夾層需要同時(shí)行主動(dòng)脈弓部分或全弓置換手術(shù)。累及弓部的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層由于手術(shù)復(fù)雜,手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高,近年來(lái),為簡(jiǎn)化手術(shù)方式,學(xué)者圍繞主動(dòng)脈弓部重建不斷提出新的術(shù)式,外科手術(shù)治療夾層累及范圍廣泛的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層已經(jīng)成為心血管外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。在傳統(tǒng)冰凍“象鼻”手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的“四分支人工血管全弓置換+支架象鼻”術(shù)已成為國(guó)內(nèi)多數(shù)心臟外科中心治療累及主動(dòng)脈弓部夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是該術(shù)式也存在操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、弓部分... 

【文章來(lái)源】：中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)陜西省 211工程院校

【文章頁(yè)數(shù)】：120 頁(yè)

【學(xué)位級(jí)別】：博士

【部分圖文】：

AD的DeBakey和Standford兩種分型[17]

國(guó)際上為了更好地研究急性主動(dòng)脈夾層(Acute Aortic Dissection,AAD)的發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床特征、診斷、治療和結(jié)局等,1996年成立了國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層注冊(cè)登記(International Registry of Acute Aortic Dissection,IRAD),至今,已有遍布北美洲、歐洲、亞洲和澳大利亞的12個(gè)國(guó)家51個(gè)地區(qū)參加(圖2),收集了超過(guò)7300例AAD[1]。盡管過(guò)去的20多年內(nèi),AAD的臨床癥狀和體征沒(méi)有發(fā)生顯著的改變,但是隨著影像學(xué)技術(shù)水平的不斷提升和人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)的提高,AAD的檢出率顯著增加。1.1人口學(xué)特征及風(fēng)險(xiǎn)因素

外科手術(shù)治療是ATAAD的首選治療方式。IRAD研究顯示:86%ATAAD患者接受了外科手術(shù)治療,近年來(lái),ATAAD手術(shù)方式明顯增多,ATAAD住院死亡率從31%下降至22%,主要原因是外科手術(shù)死亡率從25%下降至18%[18](圖3)。但是,ATAAD藥物治療死亡率依然高達(dá)57%,可能是由于對(duì)夾層相關(guān)的整體死亡率估計(jì)不足,超過(guò)60%IRAD注冊(cè)的ATAAD患者是外院轉(zhuǎn)來(lái),IRAD并沒(méi)有納入那些在轉(zhuǎn)院過(guò)程中死亡的病例,這些患者在到達(dá)IRAD注冊(cè)中心已經(jīng)接受了藥物治療,死亡病例也歸結(jié)為藥物治療死亡率。從確診ATAAD到外科手術(shù)干預(yù)的平均間隔為4.3h。與診斷延遲類(lèi)似,非突發(fā)或無(wú)痛的非典型癥狀患者,曾接受過(guò)心臟手術(shù)的患者,癥狀出現(xiàn)后未及時(shí)到醫(yī)院就診的患者,從確診到外科手術(shù)間隔時(shí)間較長(zhǎng),而外科醫(yī)生對(duì)伴有低血壓、心包填塞、下肢缺血、昏迷或意識(shí)改變等重癥AAD患者會(huì)及時(shí)作出診斷并盡快進(jìn)行手術(shù)治療。ATAAD患者外科手術(shù)方式存在差異性,IRAD研究顯示:59%ATAAD患者進(jìn)行了保守的升主動(dòng)脈置換。34%患者進(jìn)行了更廣泛的主動(dòng)脈根部切除術(shù)(主動(dòng)脈瓣膜保留手術(shù)比例占6%,聯(lián)合主動(dòng)脈根部置換術(shù)占16%),近端半弓置換術(shù)占27%,全弓置換術(shù)占12%。92%患者采用深低溫停循環(huán)的開(kāi)放手術(shù),腦灌注率為51%[47-49]。B型AAD的住院死亡率為13%,大多數(shù)死亡發(fā)生在第1周內(nèi)。IRAD研究顯示:63%的B型AAD患者接受了保守的藥物治療。過(guò)去20年內(nèi),隨著血管腔內(nèi)隔絕術(shù)的發(fā)展,保守的藥物治療從75%下降到57%,而血管腔內(nèi)隔絕治療從7%增加到31%,開(kāi)放外科手術(shù)治療從17%下降至8%[18]。血管腔內(nèi)隔絕術(shù)已經(jīng)成為B型AAD的首選治療方式[50]。過(guò)去20年,B型AAD患者的總體住院死亡率沒(méi)有顯著變化(12%比14%)[51,52]。B型AAD手術(shù)死亡率的2個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是:年齡>70歲和術(shù)前休克/低血壓[53]。開(kāi)放性外科手術(shù)治療住院死亡率(33.9%)明顯高于血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(10.6%)[54](圖3)。

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]我國(guó)Stanford A型主動(dòng)脈夾層診療進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J]. 孫立忠,李建榮.  浙江醫(yī)學(xué). 2017(19)

博士論文
[1]國(guó)人急性主動(dòng)脈夾層的臨床特征及其與FBN1基因關(guān)聯(lián)性的初步研究[D]. 王偉光.第四軍醫(yī)大學(xué) 2015



本文編號(hào)：3034968