發(fā)布時(shí)間：2020-09-09 15:57

　　 隨著社會(huì)的進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,高處墜落傷、擠壓傷和交通事故傷的發(fā)生率逐年增多,隨之而來(lái)的骨盆骨折發(fā)生率也呈上漲趨勢(shì),骨盆骨折在全身骨折中占1%-3%。高能量損傷導(dǎo)致骨盆骨折移位與畸形,且骨盆周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜,常伴發(fā)血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等損傷,尤其是早期出血導(dǎo)致的患者死亡可達(dá)20%,病死率和傷殘率較高。鑒于骨盆骨折的高死亡率和致殘率,骨盆骨折一直是創(chuàng)傷外科治療的重點(diǎn)、難點(diǎn),具有極高的研究?jī)r(jià)值。恥骨、坐骨、髂骨、骶骨、尾骨及周圍的韌帶共同構(gòu)成了骨盆的環(huán)形結(jié)構(gòu),其中構(gòu)成骨盆環(huán)的恥骨支最細(xì),最易發(fā)生骨折。在早期的研究中顯示骨盆后環(huán)是主要的承重結(jié)構(gòu),專家學(xué)者們主張積極治療骨盆后環(huán)骨折,骨盆前環(huán)骨折可行保守治療,但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,病人對(duì)自身功能恢復(fù)的要求越來(lái)越高,更多的患者在面臨骨盆前環(huán)骨折時(shí)選擇了手術(shù)治療,現(xiàn)在的專家學(xué)者也對(duì)此達(dá)成共識(shí),早期手術(shù)治療可以使前環(huán)骨折得到更好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定,恢復(fù)骨盆解剖結(jié)構(gòu),減輕周圍軟組織損傷,同時(shí)手術(shù)后患者可早期下地、進(jìn)行功能鍛煉,明顯的降低了傷殘率以及因長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生的各種并發(fā)癥。隨著影像學(xué)、解剖學(xué)、骨科手術(shù)器械的進(jìn)步,治療骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)方式經(jīng)過(guò)了多次發(fā)展,如早期的外固定支架治療,到之后發(fā)展的各種切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),再到時(shí)下最為熱門的微創(chuàng)手術(shù)。現(xiàn)在報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的文章越來(lái)越多,如微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù),它能夠以較小的手術(shù)切口,較小的組織破壞、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),良好的預(yù)后修復(fù)骨盆前環(huán)骨折,避免了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、軟組織暴露廣泛、術(shù)中出血多、風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn),成為時(shí)下臨床工作者的研究重點(diǎn)。但是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)仍然是時(shí)下最為正統(tǒng)、使用最廣的修復(fù)骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)方式,其原因主要在于微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥受限,如累及恥骨支兩端的大范圍粉碎性骨折等骨盆前環(huán)骨折不適用于微創(chuàng)手術(shù),但是微創(chuàng)手術(shù)仍然處于發(fā)展階段,相信經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)會(huì)成為修復(fù)骨盆損傷的主要手術(shù)方式。時(shí)下報(bào)道最多的幾種微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)切口類似,以恥骨結(jié)節(jié)或髂前下棘為中心,其主要區(qū)別在于內(nèi)固定物和手術(shù)通路的選擇不同。微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)其實(shí)質(zhì)為骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)部的固定,螺釘走行于恥骨內(nèi);而經(jīng)皮橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)均于皮下構(gòu)建通路,而本次研究提出了一種新的治療骨盆前環(huán)骨折的通路-骨膜下通路,即微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù),通過(guò)人體標(biāo)本解剖學(xué)研究證實(shí)該通路的可行性及安全性。并且通過(guò)搜集40例骨盆骨折患者的臨床治療相關(guān)資料,評(píng)估微創(chuàng)經(jīng)骨膜下鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的療效。第一部分骨盆前環(huán)區(qū)域的解剖學(xué)測(cè)量及經(jīng)骨膜下通路研究目的:通過(guò)對(duì)人體標(biāo)本骨盆前環(huán)及臨近組織的解剖學(xué)測(cè)量,為微創(chuàng)骨膜下通路的構(gòu)建提供解剖學(xué)依據(jù),證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)的可行性及安全性。方法:取防腐正常成人尸體標(biāo)本12具,按人體解剖指南解剖標(biāo)本,測(cè)量恥骨聯(lián)合、恥骨支、髂骨等骨性標(biāo)志解剖參數(shù),并測(cè)量骨盆前環(huán)周圍組織結(jié)構(gòu)(精索、子宮圓韌帶、股動(dòng)脈、股靜脈、股神經(jīng)、死亡冠、股外側(cè)皮神經(jīng))與同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的距離等解剖數(shù)據(jù),模擬骨膜下通道的構(gòu)建,觀察構(gòu)建骨膜下通道的可行性及安全性。結(jié)果:解剖學(xué)測(cè)量發(fā)現(xiàn)恥骨上支的最窄處為10.137±1.364mm,兩恥骨結(jié)節(jié)間距50.148±4.562mm,恥骨聯(lián)合上部厚度14.420±1.814mm,恥骨聯(lián)合上下間距42.630±2.024mm,髂前下棘厚度12.731±0.762mm,恥骨結(jié)節(jié)與髂前下棘之間距離為12.583±2.031cm,精索與恥骨結(jié)節(jié)間距10.408±1.325mm,子宮圓韌帶與恥骨結(jié)節(jié)間距9.256±1.085mm,股靜脈至恥骨結(jié)節(jié)間距26.887±2.356mm,股動(dòng)脈至恥骨結(jié)節(jié)間距34.233±3.642mm。因死亡冠具有高度變異性,解剖過(guò)程中僅有一具尸體見死亡冠,死亡冠與同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的距離為44.82mm。利用血管鉗模擬構(gòu)建骨膜下通道,自髂骨內(nèi)板貼骨面向恥骨聯(lián)合方向插入卵圓鉗,走行于骨膜之下,卵圓鉗自精索(子宮圓韌帶)內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處穿出,通道構(gòu)建通暢,未傷及重要神經(jīng)、血管。結(jié)論:通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),該手術(shù)通路構(gòu)建通暢,通路走行于肌肉、筋膜與骨膜之下,避免了周圍神經(jīng)、血管的損傷,可行性及安全性極高。第二部分微創(chuàng)經(jīng)骨膜外橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的臨床研究目的:通過(guò)收集40例骨盆前環(huán)骨折患者的臨床治療資料,評(píng)估微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的療效。方法:搜集自2014年9月至2016年6月期間施行經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)的40例患者的資料,總結(jié)該手術(shù)方式的要點(diǎn),包括手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中注意事項(xiàng)等。根據(jù)Majeed骨盆骨折評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況,以此評(píng)估經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。結(jié)果:分析40例患者的臨床治療資料表明,施行微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)時(shí)間約為30-40min,出血量約50-80ml,以上為施行單側(cè)前環(huán)骨折手術(shù)數(shù)據(jù);患者術(shù)中均未發(fā)生血管損傷,術(shù)后1例患者訴大腿外側(cè)的皮膚感覺異常,3個(gè)月后感覺逐漸恢復(fù)正常,26例男性患者均無(wú)陰囊腫脹、疼痛;術(shù)后40例患者手術(shù)切口均一期愈合,2例患者因合并多發(fā)骨折形成深靜脈血栓。隨訪40例患者術(shù)后恢復(fù)情況,患者手術(shù)后約3個(gè)月X線片顯示內(nèi)固定牢固,骨折愈合良好。根據(jù)Majeed評(píng)分評(píng)定術(shù)后功能恢復(fù)情況:優(yōu)23例,良10例,中6例,差1例。結(jié)論:對(duì)不穩(wěn)定骨盆前環(huán)損傷,微創(chuàng)經(jīng)骨膜下橋接鋼板內(nèi)固定術(shù)是一種相對(duì)安全性高、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、療效肯定、并發(fā)癥少的手術(shù)方式。
【學(xué)位單位】：青島大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2017
【中圖分類】：R687.3;R322
【部分圖文】：

青島大學(xué)碩士學(xué)位論文據(jù)顯示髂前下棘和恥骨嵴的厚度足夠置入螺釘固定橋接鋼板。構(gòu)建骨膜下通道需根據(jù)解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果明確重要結(jié)構(gòu)的體表投影位置，掌握手術(shù)切口、出入口位遠(yuǎn)離、保護(hù)重要血管、神經(jīng)、精索（子宮圓韌帶）等軟組織。死亡冠在陷窩韌近靠近股環(huán)的位置，遠(yuǎn)離精索內(nèi)側(cè)切口，且骨膜下通道在骨膜之下，傷及該動(dòng)險(xiǎn)性較小。因此解剖學(xué)測(cè)量的結(jié)果對(duì)臨床手術(shù)的施行是有指導(dǎo)價(jià)值的。

圖 2 手術(shù)操作步驟展示2.4 術(shù)后處理若術(shù)中出血多需放置引流條，術(shù)后 24h 拔出引流條，靜脈應(yīng)用抗生素 24h 預(yù)防感染，骨盆骨折患者需長(zhǎng)期臥床，自術(shù)后第 2 天起皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓形成，出院后可改為口服利伐沙班（拜瑞妥）抗凝。患者術(shù)后 1 周可行被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后 4-6 周復(fù)查骨盆 X 線片，若骨折愈合良好可告知患者患側(cè)不完全負(fù)重，8~12 周復(fù)查骨折愈合良好可允許患者完全負(fù)重下地行走（根據(jù)患者恢復(fù)情況時(shí)間有所改變）。手術(shù)前后交代患者，如無(wú)特殊不適，骨折愈合后內(nèi)固定物無(wú)需取出[16]。3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)3.1 觀察指標(biāo)對(duì)施行微創(chuàng)經(jīng)骨膜外內(nèi)固定術(shù)的40例患者行術(shù)后隨訪，觀察骨折愈合及肢體功能恢復(fù)情況。根據(jù)Majeed骨盆骨折評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后功能恢復(fù)情況，評(píng)估內(nèi)容包括

青島大學(xué)碩士學(xué)位論文病例展示1某，女性，24 歲，因車禍致雙髖部疼痛、活動(dòng)受限，骨盆 X 線、CT+三維結(jié)果示：骨盆骨折（恥骨上、下支）、骶骨骨折。以下為患者的影像學(xué)資

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2815177