【摘要】：研究背景全球約有1/3(約20億)的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。我國(guó)作為結(jié)核病感染的高負(fù)擔(dān)國(guó)家,其中西南地區(qū)是國(guó)內(nèi)結(jié)核的高發(fā)地區(qū)。在所有的結(jié)核病例中,約4%出現(xiàn)肌肉、骨骼感染,脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右~([1])。從發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物后,脊柱結(jié)核患者的治愈率和預(yù)后均有了大幅度的改善,但患者的神經(jīng)損害及脊柱畸形等問題一直對(duì)患者的生活質(zhì)量有非常大的影響。當(dāng)患者合并嚴(yán)重神經(jīng)功能損害、脊柱畸形或保守治療效果不佳等情況時(shí),需要考慮手術(shù)治療,手術(shù)治療聯(lián)合抗結(jié)核藥物化療,縮短了治療的時(shí)間,提高了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。有研究表明,行結(jié)核病灶清除及植骨+抗結(jié)核治療6-9個(gè)月的臨床及影像學(xué)療效與保守治療18個(gè)月的療效相當(dāng)~([2-4])。目前手術(shù)方式主要包括單純前路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)以及單純后路手術(shù)~([5-6])。經(jīng)手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者,多數(shù)可痊愈,但仍有部分患者再次出現(xiàn)局部疼痛、神經(jīng)功能障礙及切口處出現(xiàn)包塊、竇道等,影像學(xué)上可見骨質(zhì)破壞,膿腫形成,即為脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)的患者與初發(fā)的患者相比,無論在臨床表現(xiàn),還是影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果方面均有許多的不同之處,這給復(fù)發(fā)結(jié)核的早期診斷增加了難度。由于骨質(zhì)破壞、畸形、耐藥、既往手術(shù)等原因,復(fù)發(fā)結(jié)核再次治療難度大。目前胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床病例特點(diǎn)及治療策略的研究較少,所以本研究擬通過回顧性分析胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)病例特點(diǎn)以及個(gè)體化治療的臨床療效,為復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核早診斷、早治療及改善患者預(yù)后提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并提出復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核治療策略。目的回顧性分析胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者的病例資料及臨床治療結(jié)果,總結(jié)其共同的臨床病例特點(diǎn),為臨床早診斷、早治療以及改善患者預(yù)后提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。并結(jié)合我們?cè)谠\療胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者經(jīng)驗(yàn),為胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療提供治療策略。材料與方法1、回顧性分析2006年1月-2016年1月在我院住院的69例胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)病例,其中36例初次在我院手術(shù),33例初次在外院手術(shù)。初次行手術(shù)時(shí)的年齡為:5~67歲,平均為(36.1±14.2)歲;復(fù)發(fā)時(shí)的年齡為:7~69歲,平均為(37.5±14.5)歲。69例復(fù)發(fā)患者中,腰椎結(jié)核36例,胸椎結(jié)核13例,胸腰段結(jié)核20例。累及單個(gè)節(jié)段的患者41例,20例患者累及2個(gè)節(jié)段,8例患者累多個(gè)節(jié)段(3個(gè)節(jié)段6例,3個(gè)及以上節(jié)段2例,最多的1例患者累及11個(gè)節(jié)段,從胸6椎延續(xù)到腰5椎)。另外,統(tǒng)計(jì)我科自2011年1月至2016年6月,273例胸腰椎結(jié)核患者(除外復(fù)發(fā)患者)初次行手術(shù)后,術(shù)后1、3、6個(gè)月C反應(yīng)蛋白和血沉的數(shù)值。2、回顧性分析2006年1月至2016年1月住院并接受治療的治療的60例胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)病例。根據(jù)接受治療方式分為兩組:A組為CT引流組,9例,男性5例,女性4例,年齡(35.5±8.5)歲,接受CT引導(dǎo)下穿刺引流+局部化療治療;B組為手術(shù)組,51例,男性30例,女性21例,年齡(38.5±12.5)歲,初次手術(shù)方式前路20例,后路10例,前后路聯(lián)合30例,接受前路或后路結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。22例患者有后凸畸形,平均后凸角度:35.8°±12.6°,19例患者有神經(jīng)功能障礙(ASIA分級(jí):B級(jí)1例,C級(jí)5例,D級(jí)13例)。分析復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核患者臨床一般資料,首發(fā)癥狀,影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查改變,耐藥結(jié)核,復(fù)發(fā)時(shí)間等。并分析接受治療的復(fù)發(fā)胸腰椎結(jié)核患者結(jié)核治愈情況,臨床信息,影像學(xué)改變及并發(fā)癥等。結(jié)果1、胸腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)患者中,最常見首發(fā)臨床表現(xiàn)為竇道形成(26例,37.7%),其次為術(shù)區(qū)疼痛(18例,26.1%),再次為局部膿腫包塊形成(17例,24.6%)。最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為:89.9%出現(xiàn)椎旁膿腫(62例),37.7%出現(xiàn)流注膿腫(26例),36.2%出現(xiàn)后凸畸形(25例)。53例患者結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,并進(jìn)一步行藥敏實(shí)驗(yàn),22例為耐藥結(jié)核,耐藥結(jié)核的比例為41.5%。44.9%(31例)病例合并其他系統(tǒng)結(jié)核,其中最常見為合并肺結(jié)核占40.5%(28例)。復(fù)發(fā)的時(shí)間:6個(gè)月以內(nèi)32例,6~12個(gè)月9例,12~18個(gè)月8例,18~24個(gè)月4例,24~36個(gè)月3例,36~48個(gè)月5例,48~60個(gè)月3例,60個(gè)月以上5例,最長(zhǎng)時(shí)間為84個(gè)月(7年)。43例患者復(fù)發(fā)了1次,26例患者發(fā)生多次復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)的患者中37.7%的患者再次出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。2、所有患者獲得了40.5±13.3月的隨訪。A組9例患者平均置管時(shí)間83.5±13.5天,無并發(fā)癥。6例患者結(jié)核病灶無復(fù)發(fā)、膿腫形成、竇道形成,隨訪24月以上,患者痊愈;1例患者因引流效果較差,轉(zhuǎn)行手術(shù)治療(前路),隨訪36月,患者痊愈;2例患者初期引流結(jié)果較好,但1年后再次出現(xiàn)疼痛、膿腫及竇道形成,行手術(shù)治療(1例為后路,1例為前后路聯(lián)合),隨訪24月以上,末次隨訪時(shí)患者痊愈。B組接受單純前路12例,前后路聯(lián)合25例,后路手術(shù)14例,手術(shù)時(shí)間115-485min,平均:225±55min。出血量200-2500ml,平均:850±140ml。22例后凸畸形的患者,后凸畸形矯正后,角度為(8.3±3.5)o,末次隨訪時(shí)角度為(9.5±2.6)°,畸形矯正后的角度丟失(2.2±1.1)o。神經(jīng)功能障礙的患者,1例B級(jí)患者恢復(fù)為D級(jí);5例C級(jí)患者,1例恢復(fù)到D級(jí),4例恢復(fù)到E級(jí);13例D級(jí)患者,1例治療后仍為D級(jí),其余12例患者均恢復(fù)到E級(jí)。并發(fā)癥:3例出現(xiàn)胸膜破裂,2例出現(xiàn)腦脊液漏,1例出現(xiàn)肺部感染,1例出現(xiàn)切口感染。43例患者(84.3%)行手術(shù)治療后隨訪24月以上,影像學(xué)提示無病灶、相鄰椎體節(jié)段已經(jīng)達(dá)到骨融合A級(jí)或B級(jí),患者病灶愈合;2例患者(3.9%)因術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn),患者再次出現(xiàn)膿腫及骨質(zhì)破壞,評(píng)估后行CT引導(dǎo)下穿刺+局部抗結(jié)核藥物灌注化療,隨訪24月以上,末次隨訪時(shí)患者痊愈;6例患者(11.8%)因再次復(fù)發(fā),評(píng)估后行手術(shù)治療,隨訪24月以上,末次隨訪時(shí)患者痊愈。結(jié)論胸腰椎結(jié)核患者行手術(shù)治療后,術(shù)后24月內(nèi)是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)期,復(fù)發(fā)的患者易再次復(fù)發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)竇道流膿、術(shù)區(qū)疼痛和局部包塊形成,可作為術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)警指標(biāo),CRP、ESR是我們隨訪中發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)最簡(jiǎn)便易行且敏感的指標(biāo),若術(shù)后3月及以上CRP、ESR超過正常值水平,警惕患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能,出現(xiàn)預(yù)警指標(biāo)或CRP、ESR高于正常值時(shí)盡早行MRI明確診斷,盡早治療,這對(duì)于改善術(shù)后復(fù)發(fā)患者的預(yù)后有重要的臨床意義。CT引導(dǎo)下穿刺+局部抗結(jié)核藥物灌注化療和手術(shù)均為治療術(shù)后復(fù)發(fā)性胸腰椎結(jié)核患者的有效手段,且2種治療方式并不是對(duì)立的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的治療方式。復(fù)發(fā)患者中,耐藥比例較高,患者應(yīng)當(dāng)按照藥敏結(jié)果指導(dǎo)下的個(gè)體化抗結(jié)核方案進(jìn)行治療。結(jié)合藥敏結(jié)果和患者的自身情況來制定治療策略,選擇正確的治療策略,可獲得良好的臨床療效。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R687.3
【圖文】：

實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及臨床表現(xiàn)資料。根據(jù)收集的資。在復(fù)發(fā)患者的病例資料中找到可能引起復(fù)發(fā)的的干預(yù)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。分析.0 統(tǒng)計(jì)軟件，其中，計(jì)量資料采用（x-±s）表示,齡分布結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中，女性 29 例，男性 40 例，男女者占的比例最高，為 44.9%（共 31 例），其次是圖 1。

陸軍軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文.2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：26 例為竇道流膿（37.7%），18 例為術(shù)區(qū)疼痛（26.1%）1.5 分，17 例為局部包塊形成（24.6%），4 例為下肢乏力、麻木，2 凸畸形，1 例為隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，1 例為盜汗。復(fù)發(fā)患者中，4合并其他系統(tǒng)結(jié)核，其中合并肺結(jié)核占 40.5%（28 例）、合并泌尿結(jié)核、合并結(jié)核性腹膜炎占 1.5%（1 例）。（見圖 2）

圖 2 臨床表現(xiàn).3 影像學(xué)表現(xiàn)為：89.9%復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)椎旁膿腫（62 例）、37.7%有流注膿腫（26 例畸形（25 例）、33.3%有內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥（23 例）（包括鈦網(wǎng)塌陷松動(dòng)、斷裂等情況）及 21.7%出現(xiàn)植骨破壞、吸收（15 例）（見圖 未融合、破壞及后凸畸形和內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的復(fù)發(fā)患者共有 1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2793727