【摘要】：一、研究背景血源性骨髓炎臨床病因常分為以下幾種:1.局部損傷后引起;2.急性感染所致;3.臨近軟組織炎癥擴散引起。其中慢性血源性骨髓炎所產(chǎn)生的毒力更強,破壞性更大,治愈難度更高,逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。目前臨床上絕大多數(shù)慢性血源性骨髓炎發(fā)病常歸結(jié)于急性血源性骨髓炎治療不及時或治療方法不當而導致�，F(xiàn)階段,由于血源性骨髓炎的臨床特征多種多樣,致病菌不斷更新進化,而臨床治療方案卻缺乏統(tǒng)一的標準,因此為該疾病的有效治愈增加了困難。Cierny-Mader(C-M)分型的提出為我們的臨床診斷提供了依據(jù)。其中骨感染類型最為特殊和治療最為復雜的當屬IV型慢性骨髓炎,該類型通常具有大范圍和長節(jié)段的骨質(zhì)破壞以及病變相鄰部位的軟組織廣泛受累。查閱文獻參考可發(fā)現(xiàn)使用清創(chuàng)范圍超越正常軟組織界限的擴大清創(chuàng)術(shù)式,可以有效的提高壞死組織的清除率,而且能降低感染的復發(fā)率,這種名為En-block切除的治療方案,原本是用在骨腫瘤治療上防止癌細胞的擴散及轉(zhuǎn)移。目前該方案經(jīng)過改良后證實在骨感染方面的治療上也具有較高的治愈率,但是采用該方案治療IV型骨髓炎的過程中發(fā)現(xiàn),大面積及多節(jié)段的清創(chuàng)會造成軟組織和骨質(zhì)的嚴重缺損,因此En-block切除后遺留的大段骨缺損問題成為了骨感染治療中的新難題。目前臨床已知治療方案及報導記載的大段骨缺損的治療手段通常包括一期清創(chuàng)植骨技術(shù),帶蒂血管的骨移植技術(shù),Ilizarov骨延長搬運技術(shù),以及選擇抗生素骨水泥假體永久性填塞替代技術(shù)。然而這些治療技術(shù)一般存在骨缺損區(qū)域生長愈合時間長、患者耐受性及依從性差,治療階段及后續(xù)康復中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,以及治療方案程序復雜、手術(shù)技術(shù)要求高等缺點。因此尋找一種能夠操作簡便,參考性強,術(shù)后復發(fā)率低的手術(shù)途徑成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點。有研究報道表明手術(shù)一期即置入聚甲基丙烯酸骨水泥(Polymethyl Methacrylate,PMMA)來填充骨缺損區(qū)域,待感染完全控制后二期使用自體或異體松質(zhì)骨進行缺損處骨移植的膜誘導技術(shù)(Masquelet技術(shù))在修復大段骨缺損方面的療效顯著。研究表明,該技術(shù)中植入的PMMA通過誘導周圍軟組織進行包繞成膜,所形成的膜具有極高的血管化特征,并同時能分泌、釋放血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)以及其他多種骨生長因子。除此之外,提取分離出的誘導膜成分中發(fā)現(xiàn),該分離物具有能夠使骨髓干細胞增殖和分化的功能。因誘導膜所具備的種種生物特性,使得二期骨缺損區(qū)域進行松質(zhì)骨植骨后,骨質(zhì)得以實現(xiàn)快速修復、增生、塑形。綜上所述,骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損可使用此種簡單、有效、易學的膜誘導技術(shù)進行修復,這一技術(shù)并將是未來臨床發(fā)展應用的趨勢。研究還發(fā)現(xiàn)該技術(shù)目前國內(nèi)臨床應用較少,文獻記載匱乏,因此將該技術(shù)進一步深入研究及推廣成為了一種新的科研方向。含有抗生素的骨水泥不但具有產(chǎn)生生物膜的特性(該膜的生物特性在于提供多種因子利于快速修補骨質(zhì)和提供軟組織修復的穩(wěn)定環(huán)境),同時具有在局部長期緩慢釋放抗生素以達到持久殺死骨質(zhì)及軟組織內(nèi)病菌的功效。另一角度,許多因素同樣制約血源性骨髓炎治療的效果,例如患者局部感染的嚴重程度以及軟組織有無良好的覆蓋,另外在臨床治療中我們還要考慮更多的影響因素,如患者的年齡體質(zhì),擴創(chuàng)的范圍,修復缺損時固定物的選擇、植骨來源和植骨最佳時期等,這些因素均要進一步的探討和研究�？傮w來說傳統(tǒng)的擴大清創(chuàng)術(shù)能有效清除血源性骨髓炎的病灶,提高骨與軟組織感染的清除率,而膜誘導技術(shù)更是提高了血源性骨髓炎的治愈率并解決了大段骨缺損后肢體重建的難題。二、研究目的1.探索利用膜誘導技術(shù)治療下肢長骨血源性骨髓炎新的臨床治療路徑,評估其臨床治療療效和手術(shù)的可行性及推廣。2.通過對移植骨來源的總結(jié)為骨缺損后植骨途徑和成骨效果進行對比、分析及安全性的評估。3.總結(jié)并分析下肢長骨血源性骨髓炎應用膜誘導技術(shù)治療擴創(chuàng)所致大段骨缺損的臨床技術(shù)特點及各種影響因素。三、患者資料與方法1.統(tǒng)計從2013年5月至2016年6月總共有34例下肢長骨血源性感染的骨髓炎患者,這些患者全部以有效清創(chuàng)后采用膜誘導技術(shù)分階段治療為本研究的入選標準。其中男性28例,女性6例;平均年齡34.9歲(13至59歲);急性骨髓炎2例,慢性骨髓炎32例。股骨骨髓炎18例,脛骨骨髓炎16例。骨感染平均持續(xù)時間145.1個月(0.2至360個月)。平均隨訪24個月(23至25個月)。隨訪內(nèi)容為感染有效清除率、骨缺損端愈合時長、有無并發(fā)癥、以及肢體功能評分和患者生活質(zhì)量等方面,并對上訴內(nèi)容進行評估,以獲得臨床療效的判定和類比。2.通過獲得完整的臨床隨訪數(shù)據(jù)后,對納入患者的臨床數(shù)據(jù)、影像學結(jié)果及治療效果做回顧性地總結(jié)及分析。采用獨立樣本t檢驗對檢驗結(jié)果C反應蛋白(CRP)、骨缺損端愈合時長、不同植骨來源的成骨時間等因素進行統(tǒng)計學分析研究。四、結(jié)果1.34例患者一期清創(chuàng)后骨缺損的平均體積為116.8cm~3(31.4至251.2cm~3)。3例髓炎患者由于軟組織條件差,術(shù)中不能有效封閉傷口,故同期行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋傷口。引流管放置時間為7-14天,平均為11.9天,全身應用抗生素時間為1.5-3周,平均時間為2.3周,抗生素骨水泥內(nèi)植時間平均為11.6周。10例患者僅使用自體松質(zhì)骨進行骨移植,17例患者自體移植+同種異體移植和7例使用組織工程骨移植。2.34例患者平均隨訪時長24個月(23至25個月),無失訪病例。本組患者最終均痊愈且均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)(如感染病灶轉(zhuǎn)移及肢體功能惡化導致截肢)。經(jīng)影像學檢查證明骨愈合平均時間為6.5個月(5至9個月),并且在平均6個月(4至9個月)左右患者均可正常負重。其中3例患者由于一階段手術(shù)后感染復發(fā),重復進行了清創(chuàng)手術(shù)。所有患者在2年左右的隨訪期中均未出現(xiàn)感染復發(fā)。29名(85%)患者下肢功能恢復良好并能夠正常參加體力勞動,5例患者出現(xiàn)相鄰關(guān)節(jié)功能減低、僵硬,但能夠正常勝任日常生活。3.骨移植后愈合時長與骨缺損修復長度、固定物的選擇、植骨來源、PMMA在體內(nèi)放置時長、感染發(fā)病時長的統(tǒng)計學分析中無明顯差異(p0.05)。骨移植后愈合時長與患者的年齡體質(zhì),感染部位上有統(tǒng)計學差異(p0.05)。負重的早晚,煙酒嗜好同樣在臨床隨訪調(diào)查中有一定的相關(guān)性,可減緩骨性愈合速度。關(guān)節(jié)功能減低、僵硬主要與患者功能鍛煉不能耐受及術(shù)中臨近關(guān)節(jié)使用內(nèi)固定或跨關(guān)節(jié)使用外固定架有相關(guān)性。五、結(jié)論1.膜誘導技術(shù)治療下肢長骨血源性骨髓炎是一種有效、可靠的方法。第一階段徹底清創(chuàng)和傷口愈合是基礎的條件。感染的完全控制、誘導膜的形成和第二階段的充分植骨,是有效促進骨質(zhì)愈合,治愈骨髓炎的有力保障。最終使得該疾病的治愈效果得到保證,并提高患者的生活質(zhì)量。2.患者軟組織覆蓋不良,合并并發(fā)癥以及全身體質(zhì)情況都是導致愈后不良的影響因素,上訴因素均可導致手術(shù)在不同階段的失敗。術(shù)前骨與軟組織的感染范圍界定,術(shù)中軟組織的有效覆蓋和內(nèi)固定術(shù)的選擇都是提高感染清除率和保存患肢最大功能的前提。術(shù)后清潔換藥,充分引流,全身敏感抗生素的應用及局部抗生素骨水泥占位的時間的精準把握均能夠提高血源性骨髓炎的治愈率。
【學位授予單位】：中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R681.2
【圖文】：

陸軍軍醫(yī)大學碩士學位論文層失去活力或已經(jīng)變性壞死的組織，如含有其他異物則一并移除，利用 En-block 切法徹底切除受累骨組織。在病變部位可使用咬骨鉗或刮匙按照固定的髓內(nèi)髓外方位步擴大修剪髓腔內(nèi)外和軟組織所附著的炎性肉芽及膿性分泌物，避免遺漏，在骨組交界部位可利用鹽水浸潤的磨鉆打磨，將可疑部位打磨直至骨組織出現(xiàn)新鮮點狀滲的活力狀態(tài)。遵循超過正常骨組織 5mm 及超過正常軟組織 2mm 的切除范圍[14]方法行清創(chuàng)。四點法（分別為近遠端髓腔內(nèi)外）留取病灶周圍組織送檢細菌培養(yǎng)和術(shù)后理檢查。擴創(chuàng)完成后以雙氧水沖洗、生理鹽水脈沖灌洗及碘伏水沖洗的順序盥洗傷口在缺損區(qū)域植入內(nèi)固定裝置及 PMMA 占位填充。最后放置負壓引流管，常規(guī)閉合口，要求軟組織完整覆蓋手術(shù)區(qū)域。（圖 3）

圖 4.二期植骨前充分軟組織覆蓋及評估：(1)患者術(shù)前即有大面積皮膚潰爛（2）清創(chuàng)后軟組織缺損和固定方式選擇；(3) 軟組織皮瓣覆蓋良好可進行二階段手術(shù)2.1.3 術(shù)后功能鍛煉及隨訪我科出院患者術(shù)后功能鍛煉、康復指導和隨訪由專人負責。定期電話隨訪或建議患者來院門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括觀察骨感染控制情況，實驗室指標的升降情況，影像學所示骨愈合情況，良好狀態(tài)為在骨折端周圍三面骨痂形成[33]，有無并發(fā)癥發(fā)生，患者肢體和關(guān)節(jié)活動度以及功能評分（采用下肢功能自我評分量表 LEFS問卷式調(diào)查)。一階段手術(shù)后允許患者進行無負重功能鍛煉或者部分負重鍛煉，術(shù)后 1 月要求患者返院復查同時隨訪，并制定患者下步手術(shù)方案及時間。二階段術(shù)后定期隨訪時間為術(shù)后1、2、3、6、12、18、24 個月。根據(jù)患者復查結(jié)果和骨愈合速度決定患者功能鍛煉強度，負重時間及強度，根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動度給予其康復指導。最后一次隨訪要求記錄患者是否回歸工作或參加體力勞動的狀態(tài)。

1）：術(shù)前影像學所示病灶；（2）：清創(chuàng)后骨水泥填充骨缺損，鋼板固位 X 片；(4)：二期術(shù)后；(5-7)：術(shù)后 1、4、7 個月植骨區(qū)成骨愈合好。例 2(圖 6):中顯示 50 歲的男性患者，因自發(fā)性感染導致脛骨中X 線片及 CT 檢查提示 C-M 分型為 IV 型，決定采用膜誘導技灶清除及感染病灶節(jié)段性切除（切除范圍為長 8cm），給予抗生

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