【摘要】：[目的]1.通過對腰椎皮質(zhì)骨通道的數(shù)字化研究為臨床應(yīng)用CBT螺釘提供最佳的置釘通道。2.基于最佳皮質(zhì)骨通道在數(shù)字化腰椎模型上進(jìn)行置釘驗(yàn)證。3.基于最佳皮質(zhì)骨通道在臨床上的應(yīng)用進(jìn)一步驗(yàn)證置釘?shù)陌踩珳?zhǔn)確性。4.利用數(shù)字化技術(shù)探討同一椎弓根內(nèi)置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和CBT螺釘?shù)目尚行�。[方法]1.選取我院40例住院患者腰椎CT掃描資料,并排除腰椎畸形、骨折或感染破壞椎體等。將上述40例患者的CT原始數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入到Mimics 19.0軟件加載所有斷層圖像信息。通過調(diào)節(jié)圖像閾值區(qū)分出骨組織和軟組織,再對皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨細(xì)化處理。最后分割椎體并重建出椎體皮質(zhì)骨輪廓模型。2.置釘通道的設(shè)計(jì):以左側(cè)椎體椎弓根為例,將椎弓根看做橢圓柱型通道。根據(jù)皮質(zhì)骨螺釘?shù)闹冕斕攸c(diǎn),將椎弓根入口和出口截面分為四個(gè)等分象限,分別取椎弓根入口的右下象限和出口的外上象限作為螺釘?shù)慕佑|區(qū)域。入口區(qū)域分為僅于下壁接觸的A區(qū),同時(shí)與下壁和內(nèi)側(cè)壁接觸的B區(qū),僅于內(nèi)側(cè)壁接觸的C區(qū)。出口區(qū)域分為僅于上壁接觸的a區(qū),同時(shí)與上壁和外側(cè)壁接觸的b區(qū)、僅于外側(cè)壁接觸的c區(qū)。通過組合設(shè)計(jì)出 T-Aa、T-Ab、T-Ac、T-Ba、T-Bb、T-Bc、T-Ca、T-Cb 和 T-Cc9種通道情況。通過Mimics19.0軟件測量出椎弓根及通道的相關(guān)參數(shù)并選擇合適直徑的通道模擬置釘,最后根據(jù)通道的置釘率,通道長度與螺釘長度的關(guān)系,通道皮質(zhì)骨的接觸量與螺釘?shù)钠べ|(zhì)骨接觸量之間的關(guān)系以及置釘?shù)慕嵌群椭冕旤c(diǎn)的位置等不同因素的主次關(guān)系綜合考慮最終確定出最佳的置釘通道。3.選取9例既往住院患者的CT數(shù)據(jù)(該病例資料不在上述40例患者資料內(nèi)),其中男性4例,女性5例。將9例患者的腰椎CT數(shù)據(jù)通過Mimics19.0和Geomagic studio12.0軟件建立腰椎三維模型并設(shè)計(jì)出腰椎各節(jié)段對應(yīng)的基于最佳皮質(zhì)骨通道的置釘導(dǎo)板。通過3D打印機(jī)每例患者分別打印出一套置釘導(dǎo)板和兩套完全相同的腰椎模型。3位操作者(分別為1年、5年、12年工作經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生)隨機(jī)選取其中3例患者的腰椎模型,每例患者的兩套腰椎模型分別采用徒手置釘和導(dǎo)板輔助置釘。置釘完成后將3位操作者的徒手置釘結(jié)果匯總后設(shè)為A組,導(dǎo)板輔助置釘結(jié)果匯總后設(shè)為B組。通過直接觀察及X線攝片從正位、側(cè)位及橫斷面上判斷置入螺釘?shù)奈恢�、方向、有無椎弓根皮質(zhì)破裂及是否符合相應(yīng)的通道要求。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)算出對應(yīng)通道的置釘率,并根據(jù)Grade分級評價(jià)兩種置釘方法的置釘成功率和可接受率,進(jìn)而綜合評價(jià)其置釘效果。4.選取我院13例住院患者,男5例,女8例;年齡為42～70歲,平均年齡(55.62±9.16)歲。其中L4～L5椎管狹窄癥患者6例,L4～L5椎管狹窄伴L3～L5椎體骨折1例,腰椎滑脫3例(1例L3,2例L4),L4～L5椎間盤突出癥3例。固定腰椎節(jié)段數(shù):L2×1,L3×2,L4×13,L5×11。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了腰椎CT掃描,分別進(jìn)行三維重建并基于最佳通道設(shè)計(jì)出對應(yīng)的置釘導(dǎo)板輔助置釘。術(shù)后行X線、CT檢查觀察置入螺釘?shù)奈恢?統(tǒng)計(jì)出各通道對應(yīng)的置釘率。根據(jù)Grade分級判斷螺釘?shù)臏?zhǔn)確率。并通過隨訪評估螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?.對上述40例患者的腰椎CT數(shù)據(jù)通過Mimics 19.0軟件建立腰椎模型。根據(jù)相關(guān)參數(shù)選擇合適的螺釘,首先按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)置入椎弓根螺釘,然后基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入皮質(zhì)骨螺釘;再次對上述病例的腰椎模型,椎弓根內(nèi)同時(shí)置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨通道螺釘。分別統(tǒng)計(jì)出兩種方法的置釘成功率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。另外,根據(jù)TRW分組統(tǒng)計(jì)出腰椎各節(jié)段的置釘成功率。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果探討雙通道置釘?shù)目尚行砸约爸冕敵晒β逝c通道參數(shù)的關(guān)系。[結(jié)果]1.通過對椎弓根各參數(shù)測量發(fā)現(xiàn)Mimics 19.0和Boholo軟件在測量準(zhǔn)確性方便無明顯差異,傳統(tǒng)腰椎CT平掃和沿椎弓根平掃測得的各參數(shù)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,后面的測量及操作全部基于腰椎CT掃描在Mimics19.0軟件上進(jìn)行。綜合考慮到置釘通道的安全可行性、螺釘長度與通道長度的關(guān)系、螺釘與通道皮質(zhì)骨的接觸量以及置釘?shù)慕嵌�。最終確定L1～L5椎體椎弓根最佳皮質(zhì)骨通道,L1(T-Bc):TRW(4.14mm±1.07 mm)、通道長度(35.39mm±2.09mm)、頭傾角(37.33°±3.94°)、外偏角(22.16°±4.25°);L2(T-Bc):TRW(4.65mm±0.92mm)、通道長度(34.15mm±2.51mm)、頭傾角(34.02°±2.74°)、外偏角(21.62°±3.15°);L3(T-Bb):TRW(5.78mm±0.94mm)、通道長度(32.35mm±2.65mm)、頭傾角(41.94°±3.05°)、外偏角(20.69°±3.20°);L4(T-Bb):TRW(7.13mm±1.16mm)、通道長度(31.56mm±4.20mm)、頭傾角(32.09°±2.54°)、外偏角(19.25°±3.75°);L5(T-Bb):TRW(6.56mm±0.97mm)、通道長度(32.94mm±4.32mm)、頭傾角(26.49°±3.84°)、外偏角(19.63°±4.54°)。腰椎CBT螺釘?shù)闹冕旤c(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)1/3垂線和椎板外嵴下1/3處水平線的交點(diǎn)(即椎板外嵴下1/3處偏內(nèi)2～4mm)。2.兩組樣本中分別置入皮質(zhì)骨螺釘90枚,其中A組(徒手置釘)對應(yīng)通道的置釘率 62.79%(54/86),成功率 70.00%(63/90),可接受率 85.56%(77/90);B 組(導(dǎo)板輔助置釘)對應(yīng)通道的置釘率89.53%(77/86),成功率88.89%(80/90),可接受率97.78%(88/90);B組對應(yīng)通道的置釘率及置釘成功率、可接受率均明顯高于A組(a0.05)。3.本組13例患者均接受了腰椎后路手術(shù)。13例患者共置入了 54枚皮質(zhì)骨螺釘,L2×2枚,L3×4枚,L4×26枚,L5×22枚。L2(T-Bc)通道對應(yīng)的置釘率100%;L3～L5(T-Bb)通道應(yīng)的置釘率為88.46%。根據(jù)Grade分級標(biāo)準(zhǔn)所有螺釘均置釘成功,置釘成功率為100%。手術(shù)完成時(shí)間:1.5h～3.0h,平均(2.3±0.75)h。出血量:單節(jié)段平均(215.48±34.52)mL,雙節(jié)段出血約280mL。JOA評分:術(shù)前5～16分,平均(11.32±3.28)分;術(shù)后..19～27 分,平均(24.17±2.09)分;平均改善率為(72.15±12.85)%。VAS評分:術(shù)前(5.37±1.86)分,術(shù)后(1.54±0.49)分。術(shù)中均未出現(xiàn)螺釘把持力明顯不足、通道劈裂以及置釘造成神經(jīng)、脊髓的損傷等。后期隨訪中無不良事件發(fā)生。4.腰椎各節(jié)段基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入皮質(zhì)骨螺釘?shù)某晒β史謩e為L1:47.50%,L2:62.50%,L3:57.50%,L4:70.00%,L5:47.50%。同時(shí)置入傳統(tǒng)椎弓根螺釘和皮質(zhì)骨螺釘?shù)某晒β史謩e為 L1:61.25%,L2:76.25%,L3:77.50%,L4:91.25%,L5:82.50%。兩組間置釘成功率存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(a0.05),同時(shí)置入雙螺釘?shù)闹冕敵晒β拭黠@高于基于椎弓根螺釘再次置入皮質(zhì)骨螺釘組。腰椎各節(jié)段的置釘成功率隨TRW增加而增加。因此,根據(jù)TRW的測量結(jié)果可以評估使用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行翻修手術(shù)或考慮雙螺釘固定手術(shù)是否可行具有重要的參考意義。[結(jié)論]1.L1～L5的最佳皮質(zhì)骨通道分別是:T-Bc、T-Bc、T-Bb、T-Bb、T-Bb。置釘點(diǎn)位于腰椎CBT螺釘?shù)闹冕旤c(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)1/3垂線和椎板外嵴下1/3處水平線的交點(diǎn)(即椎板外嵴下1/3處偏內(nèi)2～4mm)。2.基于最佳皮質(zhì)骨通置入CBT螺釘是一種安全可靠固定有效的置釘方法。置釘導(dǎo)板技術(shù)可以提高置釘準(zhǔn)確率使手術(shù)更加安全。3.基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入CBT螺釘和同時(shí)置入雙螺釘在操作上具有可行性;術(shù)前測量TRW對腰椎雙螺釘固定的安全可行性具有重要的指導(dǎo)價(jià)值;同時(shí)置入雙螺釘?shù)某晒β拭黠@高于基于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入CBT螺釘。
【學(xué)位授予單位】：昆明醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R687.3
【圖文】：

有安全可行性則是我們首先要考慮的問題。因此，我們引入置釘安全區(qū)這一概念。置逡逑釘安全區(qū)：我們將椎體的上關(guān)節(jié)突的內(nèi)下緣、下關(guān)節(jié)突的上緣、椎板外嵴及棘突根部逡逑向椎板延伸交界區(qū)共同圍成的這一區(qū)域稱為置釘安全區(qū)（圖１－２）。椎板外嵴為椎間逡逑孔的內(nèi)側(cè)緣，當(dāng)置釘點(diǎn)落在椎板外嵴以外即椎間孔時(shí)，則會導(dǎo)致脊神經(jīng)的損傷。置釘逡逑點(diǎn)落在置釘安全區(qū)以外的其他部位則會受到上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及棘突的遮擋；因此，我逡逑們將置釘點(diǎn)位于置釘安全區(qū)以外或置釘點(diǎn)位于置釘安全區(qū)以但螺釘刺破了通道皮質(zhì)逡逑骨的這兩種通道情況視為不具備安全可行性，予以排除。逡逑１４逡逑

１．２．２．１建立腰椎三維模型逡逑將上述４０例患者的腰椎ＣＴ原始數(shù)據(jù)以ＤＩＣＯＭ格式導(dǎo)入到Ｍｉｍｉｃｓ邋１９．０邋ｓｏｆｔｗａｒｅ逡逑（Ｍａｔｅｒａｌｉｓｅ公司，比利時(shí)）加載所有斷層圖像信息（圖１－３）。選擇Ｓｅｇｍｅｎｔ欄下逡逑的Ｔｈｒｅｓｈｏｌｄｉｎｇ選項(xiàng)，通過手動來調(diào)節(jié)圖像的閾值，形成各斷層圖像的骨組織表面輪逡逑廓線，從而區(qū)分出骨組織和軟組織。同時(shí)也盡量使骨組織中皮質(zhì)骨部分和松質(zhì)骨部分逡逑區(qū)分出來。由于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的界面往往不能做到完全清晰的界定，因此，我們還逡逑需要對皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨細(xì)化處理。通過選擇Ｅｄｉｔ邋Ｍａｓｋｓ選項(xiàng)的Ｅｒａｓｅ和Ｄｒａｗ功能分逡逑別在橫斷面和矢狀面逐層擦除多余的松質(zhì)骨并填充缺失的皮質(zhì)骨部分（圖１－４）。然逡逑后對Ｌ１？Ｌ５椎體進(jìn)行分割處理，最后分別重建出椎體皮質(zhì)骨輪廓模型（圖１－５）。逡逑ｆｃｌＷＭ邋其|r邐邐ｆ邋邐邐邐邐邐逡逑—ＰＭ邋．逡逑＇邐＊．邐＊邋■■邋＊，邋－邋邋邋■邐｜邐：—￣—邋Ｉ邋Ｉ邋？■＜－！邋Ｉ邋ｓｔ？逡逑；邐＇■邋－＇ｉ邋；．邋｜邐ｉ邋，邋．邋！邐！邐ｉ：．ｉ：邐！邋Ｉ邐ｆｉｎ．邋Ｉ邋ｉ－邋．邋Ｉ邋－邋ｎ邋．逡逑￣￣邐ｉ邐ｅ邋．．邋一逡逑￣邋－＜ｎｏ邋９邋ｖｋｔ

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 翁習(xí)生,邱貴興,李軍偉,趙宏,仉建國,沈建雄,林進(jìn);椎弓根螺釘翻修術(shù)[J];中華骨科雜志;2004年09期

2 翁習(xí)生,邱貴興,張嘉,楊新宇,李書綱,趙宏,金今,沈建雄;椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的遠(yuǎn)期療效評價(jià)[J];中華骨科雜志;2001年11期

本文編號：2738441