【摘要】：煙霧病(Moyamoya diease-MMD)是一種病因未知的顱內(nèi)異常血管疾病。其主要特征為頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始段狹窄甚至閉塞,可伴有顱底血管網(wǎng)異常增生。此疾病在1969年由日本學(xué)者Suzuki首先報(bào)道,隨后在世界各國(guó)均有病例出現(xiàn)。但此病好發(fā)于東亞國(guó)家,且存在家族聚集性特征,女性較男性好發(fā),比例約為1.8:1。該病自然病程大多數(shù)為進(jìn)行性加重,也有少量病例可自發(fā)停止。表現(xiàn)形式多種多樣,如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),腦出血,腦梗死,癲癇發(fā)作等。故通�？蓪熿F病分為四種類型:TIA型、腦梗死型、出血型、癲癇發(fā)作型(日本腦血管研究中心)。其四種類型并不是獨(dú)立的,可相互轉(zhuǎn)化,往往造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害也是綜合影響的結(jié)果。該病對(duì)患者的危害極大,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量甚至危及生命。臨床治療方案中,長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。但目前進(jìn)行顱內(nèi)外血管重建術(shù)已在各國(guó)專家學(xué)者中基本達(dá)成共識(shí),并在臨床廣泛應(yīng)用。煙霧病的圍手術(shù)期處理十分重要。若患者存在相關(guān)疾病并發(fā)癥,應(yīng)優(yōu)先處理并發(fā)癥,待患者度過(guò)相關(guān)急性期后,擇期手術(shù)。圍術(shù)期需控制患者血壓,既要防止血壓過(guò)高帶來(lái)的過(guò)度灌注綜合征,甚至顱內(nèi)出血,也要防止搭橋術(shù)后血壓過(guò)低引起發(fā)的“局部高灌注,全腦低灌注”所導(dǎo)致的腦梗死的形成。圍手術(shù)管理上,需要針對(duì)性的運(yùn)用擴(kuò)張腦血管藥物來(lái)改善手術(shù)對(duì)搭橋血管的侵?jǐn)_導(dǎo)致的血管痙攣。本文在研究圍手術(shù)期藥物的應(yīng)用與術(shù)后患者近期發(fā)生腦梗死的關(guān)聯(lián)性。依達(dá)拉奉是一種腦自由基清除劑,腦梗死急性期給予依達(dá)拉奉的治療,可抑制梗死灶周圍局部腦血流的減少,使腦中特異性的存活神經(jīng)細(xì)胞標(biāo)志物N-乙酰門冬氨酸(NAA)明顯升高,進(jìn)而阻止腦水腫及腦梗死的進(jìn)展,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的死亡。圍手術(shù)期運(yùn)用自由基清除藥物依達(dá)拉奉與術(shù)前術(shù)后腦梗死形成率進(jìn)行對(duì)比研究,從臨床層面探究依達(dá)拉奉對(duì)煙霧病圍術(shù)期的作用。方法:1.研究對(duì)象:選取鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,從2013年5月至2017年2月期間資料齊全,隨訪完整的238例煙霧病患者。男女比例為1:2.5,年齡區(qū)間20至65歲(平均年齡39.1歲),所有入選患者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選,確診煙霧病,術(shù)前術(shù)后均行頭顱MRI檢查。根據(jù)圍手術(shù)是否運(yùn)用依達(dá)拉奉,將手術(shù)患者分為2組,治療組(n=180)與對(duì)照組(n=58),進(jìn)行回顧性研究。2.輔助檢查:治療組所有患者均在術(shù)前行頭顱MRI加DWI彌散加權(quán)成像、頭顱PWI灌注加權(quán)成像、DSA、改良Rankin量表評(píng)分、超聲、神經(jīng)電生理檢查及運(yùn)用華文認(rèn)知能力量表評(píng)價(jià)認(rèn)知功能;對(duì)照組所有患者均在術(shù)前行頭顱MRI加DWI彌散加權(quán)成像、頭顱PWI灌注加權(quán)成像、DSA、改良Rankin量表評(píng)分。3.手術(shù)方式:238例煙霧病患者均行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈皮層支旁路+顳肌-腦硬膜-血管融合術(shù)。4.圍手術(shù)期治療:兩組患者均進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期處理,除兩組在依達(dá)拉奉的應(yīng)用方面不同外,無(wú)其他涉及用藥種類或治療方面的不同。依達(dá)拉奉的運(yùn)用方式為:治療組:手術(shù)當(dāng)天開始,術(shù)后7天停藥。劑量為30mg加入100ml生理鹽水中靜脈滴注,30min內(nèi)滴完,每日兩次;對(duì)照組:未用此藥。兩組均嚴(yán)格控制血壓為收縮壓140-150mmHg之間,舒張壓80-90mmHg之間,常規(guī)運(yùn)用脫水降顱壓、擴(kuò)張腦血管藥物、止痛、止血藥物等。5.評(píng)價(jià)方法:治療組:術(shù)后1周行頭顱MRI加DWI彌散加權(quán)成像;術(shù)后1月行頭顱磁共振PWI灌注加權(quán)成像;術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱DSA,術(shù)后6個(gè)月均進(jìn)行改良Rankin量表評(píng)分,超聲及神經(jīng)電生理檢查,術(shù)后1年運(yùn)用華文認(rèn)知能力量表評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。對(duì)照組:術(shù)后1周行頭顱MRI加DWI彌散加權(quán)成像;術(shù)后1月行頭顱磁共振PWI灌注加權(quán)成像;術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱DSA,術(shù)后6個(gè)月均進(jìn)行改良Rankin量表評(píng)分。6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用檢驗(yàn)對(duì)定性資料進(jìn)行比較,若預(yù)期值1,則采用Fisher確切概率法,采用秩和檢驗(yàn)對(duì)定量資料進(jìn)行比較,采用logistic風(fēng)險(xiǎn)回歸模型,計(jì)算OR值。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果術(shù)后頭顱DSA檢查結(jié)果顯示238例搭橋患者搭橋血管均暢通,達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。頭顱PWI結(jié)果:術(shù)側(cè)(MTT、TO、TTP)均較術(shù)前有顯著改善,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)側(cè)(TO、TTP)與術(shù)前相比灌注較差,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。m RS評(píng)分、超聲、腦電圖檢查明確該手術(shù)療效。華文認(rèn)知能力量表評(píng)價(jià)結(jié)果:各項(xiàng)指標(biāo)均有提升,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。頭顱DWI結(jié)果對(duì)比,治療組發(fā)生術(shù)后腦梗死28例,未發(fā)生152例,對(duì)照組發(fā)生腦梗死20例,未發(fā)生38例。兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002)。把可能影響患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率的因素納入二元logistic風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析,結(jié)果為女性因素、鈴木分期因素與腦梗死發(fā)生呈正相關(guān),P0,05,圍術(shù)期應(yīng)用依達(dá)拉奉與腦梗死呈負(fù)相關(guān),P0.05。結(jié)論:1.煙霧病患者在鈴木分期的I-IV期行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈皮層支旁路+顳肌-腦硬膜-血管融合術(shù)手術(shù)療效明確;在煙霧病早期對(duì)MMD行手術(shù)治療的效果要優(yōu)于疾病中晚期。2.MMD外科手術(shù)因改變顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),術(shù)后分水嶺梗死的風(fēng)險(xiǎn)可能增大。3.在MMD外科手術(shù)治療的圍手術(shù)期運(yùn)用正常劑量的依達(dá)拉奉注射液對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的手術(shù)相關(guān)分水嶺梗死有明顯的防治作用。
【圖文】：

全部采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈皮層支旁路+顳肌-腦硬膜-血管融合術(shù)，整個(gè)手術(shù)時(shí)間約 5 小時(shí)。大致手術(shù)步驟如下：手術(shù)采用改良翼點(diǎn)入路。為增加顳肌貼敷面積，切開頭皮時(shí)盡量向后延伸，上部超過(guò)顳上線約 1 cm。切皮時(shí)，嚴(yán)格保護(hù)顳淺動(dòng)脈。于顳淺筋膜深層與淺層之間分開頭皮瓣。從頭皮瓣后面分開顳肌，用骨剝將顳肌剝下。圍繞骨窗中心沿顳上線上約 1cm 處用銑刀銑開骨瓣，，并繞過(guò)翼點(diǎn)，向下擴(kuò)大骨窗，骨窗下緣靠近中顱底。并以咬骨鉗小心整理顳骨邊緣，充分暴露腦膜中動(dòng)脈后懸吊硬膜。在腦膜中動(dòng)脈兩側(cè)用組織剪剪開硬腦膜，寬度約 1 cm。放射狀剪開剩余硬膜，先止血然后反折于骨緣下，使硬膜翻轉(zhuǎn)。將腦膜中動(dòng)脈主干及分支處留下的條狀硬膜反轉(zhuǎn)貼敷于腦表面，并在骨窗緣處縫合固定。在骨窗內(nèi)找到 0.5 mm 以上的動(dòng)脈，夾閉血管，行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)。吻合術(shù)后，松開動(dòng)脈夾，觀察吻合血管是否通暢，吻合口是否出血，檢查無(wú)誤后，貼覆顳肌于腦表面，再以顳肌邊緣與硬膜反折出縫合，鈦釘固定顱骨，充分止血后，放置頭皮下引流管，逐層縫合頭皮。術(shù)中血流臨時(shí)阻斷時(shí)間均控制在 25 至 31 分鐘范圍內(nèi)，血壓控制在病人基礎(chǔ)血壓的85%-95%，術(shù)中情況如圖 1 示。

圖 2 a 圖顯示術(shù)前 DSA 提示大腦中動(dòng)脈閉塞，煙霧狀血管生成。b 圖是經(jīng)過(guò)搭橋手術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查造影結(jié)果，可見顱外向顱內(nèi)搭橋血供良好。2.2 術(shù)前及術(shù)后 6 個(gè)月顳淺動(dòng)脈超聲情況對(duì)比 未應(yīng)用組因手術(shù)時(shí)期較早對(duì)該病認(rèn)知有限，故未進(jìn)行超聲評(píng)估。應(yīng)用組術(shù)后 6 個(gè)月顳淺動(dòng)脈超聲檢查果顯示顳淺動(dòng)脈血流流速、管腔直徑均較術(shù)前存在不同程度增加。因超聲檢醫(yī)師水平無(wú)法做到同一性，故不做具體數(shù)據(jù)的對(duì)比，但結(jié)果可側(cè)面印證該手療效,如圖 3 所示。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R651.12

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2702058