【摘要】：背景肩鎖關節(jié)脫位(acromioclavicular joint dislocation,ACJD)在全身關節(jié)脫位中約占3.2%,是一種比較常見的肩部運動傷,根據不同的分型方法(主要有Allman、Tossy、Rockwood三種),目前臨床治療上應用有多種多樣的方案,但多數(shù)學者認為,急性脫位Ⅰ、Ⅱ型者優(yōu)先選用保守治療,對于急性脫位Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型者選用手術治療,而Ⅲ型急性脫位者可給予首選保守治療。此外,有研究者認為ACJD中的Ⅲ型,特別是活動度較強及年輕患者推薦給予實施手術治療。現(xiàn)有的手術治療方案雖然多達30種以上,但各有其局限性,還沒有找到一種公認的標準的手術方案。目前應用各種內固定方法治療ACJD,往往需切開復位,創(chuàng)傷大、出血量多,對局部血運破壞較多,術后患者肩關節(jié)功能差,肩關節(jié)內固定失敗率、感染率均較高,這明顯違背了當前肩關節(jié)下骨折的微創(chuàng)治療的原則,故非常需要我們探索一種新的治療方案�，F(xiàn)在比較常用的方式有:①經皮克氏針內固定;②喙鎖間加壓螺釘固定;③鎖骨外端切除術;④AO鎖骨鉤鋼板治療ACJD;⑤Endobutton技術重建喙鎖韌帶治療ACJD等。早年以Muller為代表的國際權威內固定協(xié)會(AO/ASIF),對于早期內固定失敗的臨床經驗進行了反復實踐總結,在20世紀的60年代初就提出創(chuàng)傷骨科內固定AO理論,即:①解剖復位;②堅強內固定;③無痛功能鍛煉;④微創(chuàng)或無創(chuàng)外科技術。但經過臨床大量的推廣實踐與骨生物力學分析,創(chuàng)傷內固定的AO理論及其相應內固定方法的問題不斷被醫(yī)學界關注和重視。近幾年來,BO理論已經過渡為骨科創(chuàng)傷內固定新的理念及模式,其內固定四大理論逐漸指引著相關內固定器械和創(chuàng)傷內固定的發(fā)展,即:①堅強的內固定演變?yōu)樯飳W內固定;②加強骨與軟組織的血供;③通過微創(chuàng)技術來最大限度的恢復骨折穩(wěn)定;④早期功能鍛煉合理化、個性化。因此我們認為創(chuàng)傷治療的發(fā)展趨勢即為微創(chuàng)手術治療,如何根據不同損傷類型選擇合適內固定材料、提高手術技巧、盡最大可能減小手術創(chuàng)傷以及如何更早期地恢復患者的功能活動等問題,將是問題的關鍵所在。目的目前應用的各種內固定方法治療ACJD,多需切開復位,創(chuàng)傷大、出血量多,對局部的血運破壞多,術后關節(jié)功能差,有一定的感染率,從而導致內固定失效,這顯然與骨折的微創(chuàng)治療原則不相符,還沒有找到一種公認的標準的手術方案。本研究旨在探討肩鎖關節(jié)脫位微創(chuàng)手術的基礎理論依據與方法,探討肩鎖關節(jié)功能解剖特點、臨床意義、生物力學、損傷機制及相關基礎研究,來判斷維穩(wěn)肩鎖關節(jié)的主要影響因素、指導治療;本研究在超聲導航技術下經皮微創(chuàng)手術、臨床病例分析、評價療效,并與傳統(tǒng)手術進行是對比,給出微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。對象1.采集溫州醫(yī)科大學的解剖教研室所提供的冰凍新鮮成年男性肩關節(jié)標本10具。2.所研究的對象來源于2015年3月至2017年6月期間,經X線確診的45例ACJD的成年患者,其中25位成年男性(男性組)和20位成年女性(女性組)。方法分為ACJD的微創(chuàng)治療策略基礎與臨床研究兩方面:1.基礎分析部分對比實驗分析肩關節(jié)標本10具,年齡為35-72歲,平均為(45.34±6.39)歲,所有標本肩部無可見畸形及外傷、手術改變。將10對修整所取得的骨-韌帶-骨結構的標本,隨機分為實驗組、對照組2組,實驗組切斷肩鎖韌帶、只保留喙鎖韌帶,對照組切斷喙鎖韌帶、只保留肩鎖韌帶,進行生物力學實驗的對比。2.臨床研究部分所研究的對象來源于2015年3月至2017年6月期間經X線確診的45例ACJD的成年患者,男性25例,女性20例;年齡23～65歲,平均(35.34±6.39)歲;受傷到就醫(yī)時間2～12天,平均間隔時間(6.38±3.23)天;致傷原因:車禍傷15例,摔跤傷11例,高處墜落傷19例;左側23例,右側22例;所有患者均無合并其他損傷,為閉合性損傷�；颊呷⊙雠P位,冠狀位和矢狀位置探頭測量矢狀位正常一側的喙鎖間距和脫位一側的喙鎖間距(表3),并了解ACJD后超聲影像下的肩鎖關節(jié)特征。本研究通過了醫(yī)學院倫理委員會批準,所有患者及家屬均簽署了知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將45例ACJD患者分為2組,其中25例微創(chuàng)組ACJD患者采用超聲導航下經皮微創(chuàng)治療術,傳統(tǒng)組20例患者采用傳統(tǒng)手術內固定。2組患者的一般資料比較,無統(tǒng)計學意義(P0.05),具有可比性。研究對象為25位成年男性(男性組)和20位成年女性(女性組),來源于2015年3月至2017年6月期間的ACJD患者,將多普勒彩色超聲診斷儀調至Muscle模式,并且采用線陣式的探頭(5-10 MHz)。患者取仰臥位,將探頭置于冠狀位和矢狀位,觀察患者超聲下鎖骨、喙突及其周圍血管神經的影像,并分析識別對應結構的影像特征,并測量出矢狀位時鎖骨上緣到喙突的間距。數(shù)據分析應用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析,年齡、臨床癥狀指標(皮膚切口長度、術中出血量、手術時間及切口愈合時間)、住院時間、手術費用、炎性因子水平、VAS評分及Constant-Murley評分情況用(x±s)來表示,采用t檢驗,性別、患肢、病因、Lazzcano及Karlsson評定標準及并發(fā)癥用n(%)形式表示,比較采用x2檢驗,等級資料(有序分類變量)宜選用Ridit分析,P0.05為差異具有統(tǒng)計學的意義。結果1.基礎分析部分實驗組韌帶拉伸斷裂強度值為(514.05±40.34)N,小于對照組(565.24±46.26)N,兩組比較差異具有明顯統(tǒng)計學的意義(P0.05),這說明喙鎖韌帶的強度低于肩鎖韌帶的強度,但其有一定程度上可以維持鎖骨穩(wěn)定性,在臨床治療中不可忽視。同時斜方韌帶的附著點的遠端到鎖骨的遠端距離為(19.25±1.76)mm,錐狀韌帶的附著點的遠端到鎖骨的遠端距離為(36.21±2.37)mmm。生物力學的實驗數(shù)據顯示,肩鎖(AC)韌帶拉伸斷裂的強度大于喙鎖(CC)韌帶,故在ACJD損傷機制中,肩鎖(AC)韌帶主要維持肩鎖關節(jié)水平方向的穩(wěn)定性,喙鎖(CC)韌帶主要維持肩鎖關節(jié)垂直方向的穩(wěn)定性。在肩鎖(AC)韌帶完全斷裂后喙鎖(CC)韌帶才開始承受外部的作用力,這提示我們在手術中修復肩鎖(AC)韌帶的穩(wěn)定性更加重要,兩者在臨床治療中均不可忽視。2.臨床研究部分兩組患者一般臨床資料的比較(年齡、性別、患肢、病因),差異無統(tǒng)計學的意義(P0.05)。正常男性組左肩(32.34±0.23)mm、右肩(32.36±0.22)mm與正常女性組左肩(29.79±0.15)m、右肩(29.84±0.16)mm的超聲下鎖骨上緣到喙突的垂直距離比較,無統(tǒng)計學差異(P0.05);同時男性組、女性組的左肩及右肩的超聲下鎖骨上緣到喙突的垂直距離對比,無統(tǒng)計學的差異(P0.05)。ACJD 男性組正常側(31.48±0.19)mm、脫位側(40.39±0.41)mm 與ACJD女性組正常側(28.57±0.13)mm、脫位側(39.57±0.33)mm的超聲下鎖骨上緣到喙突的垂直距離比較,有統(tǒng)計學差異(P0.05);同時男性組、女性組的脫位側的超聲下鎖骨上緣到喙突的垂直距離的對比,有統(tǒng)計學的差異(P0.05)。微創(chuàng)組患者的臨床癥狀指標皮膚切口的長度(1.49±0.29)cm,手術時間(33.35±9.38)min,術中出血(14.34±6.23)ml均明顯小于傳統(tǒng)組,比較有統(tǒng)計學差異(P0.05)。微創(chuàng)組患者術后指標:平均住院日(2.35±1.03)d,手術的費用(7234.35±439.38)元,切口愈合時間(8.33±1.05)d均明顯小于傳統(tǒng)組,對比有統(tǒng)計學的差異(P0.05)。微創(chuàng)組患者的Karlsson評定標準分級A級占68.00%,優(yōu)良率為96.00%,分別明顯高于傳統(tǒng)組的50.00%、70.00%,比較有統(tǒng)計學差異(P0.05)。兩組術前Constant-Murley評定標準評分比較,無統(tǒng)計學差異(P0.05);術后,微創(chuàng)組患者的Constant-Murley評分(95.23±4.65)分高于傳統(tǒng)組的(89.25±4.38)分,比較有統(tǒng)計學差異(P0.05)。微創(chuàng)組患者的Lazzcano評定標準評分優(yōu)占70.00%,優(yōu)良率為96.00%,分別明顯高于傳統(tǒng)組的60.00%、70.00%,比較有統(tǒng)計學差異(P0.05)。兩組患者治療前的VAS評分對比無明顯的差異(P0.05);兩組患者治療前的組內、差值與治療后的組間的VAS評分對比差異較明顯(P0.05)。治療前兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α指標的水平無明顯差異(P0.05);每組患者在治療的前后,hs-CRP、IL-6及TNF-α指標,對比差異較明顯(P0.05);在治療后,微創(chuàng)組患者hs-CRP(4.19±1.04)mg/L、IL-6(1.71±0.24)mg/L及TNF-κ(0.71±0.11)μg/L指標水平均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組,對比有明顯差異(P0.05)。術后患者隨訪時均未出現(xiàn)內固定脫釘或松動,肩鎖關節(jié)無再發(fā)脫位。結論1.肩鎖(AC)韌帶可有效維系肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定,在ACJD手術治療時應做好肩鎖(AC)韌帶固定或修復的工作。微創(chuàng)手術時喙鎖韌帶可以不修復,依靠瘢痕愈合。在微創(chuàng)操作、良好固定的前提下,不直接切開修復韌帶具有可行性,這為ACJD的微創(chuàng)治療提供了理論基礎。2.利用超聲導航經皮微創(chuàng)內固定治療ACJD,可以避免損傷手術區(qū)域重要的血管、神經,經皮內固定的創(chuàng)口小,術后切口疤痕小、愈后佳,術后患者肩關節(jié)的功能好,并且操作簡單,患者費用降低,適合醫(yī)院普遍使用。我們首創(chuàng)的超聲導航下的經皮微創(chuàng)手術,更能縮短手術時間、減小手術創(chuàng)傷、操作安全,降低手術并發(fā)癥,有利于早期的功能鍛煉,術后肩關節(jié)的功能好,符合生物學固定(BO觀點)的要求,迎合廣大骨科學者倡導的微創(chuàng)術式。
【圖文】：

圖１患者一年后骨不連，鎖骨外側端骨折伴近端移位逡逑

圖２使用移植物重建ＣＣ初帶后的術后情況（與圖１相同的患者）逡逑
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R687.4

【參考文獻】

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1 湯紅偉;高生;殷勇;李云飛;韓擎天;李慧章;;兩種喙鎖韌帶重建技術治療Tossyossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效研究[J];中國修復重建外科雜志;2015年11期

2 孫遼軍;盧迪;陳華;;Triple-Endobutton技術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位[J];中國骨傷;2015年06期

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本文編號：2626086