肩鎖關(guān)節(jié)脫位微創(chuàng)治療策略的基礎(chǔ)與臨床研究

發(fā)布時(shí)間：2020-04-13 14:15

【摘要】：背景肩鎖關(guān)節(jié)脫位(acromioclavicular joint dislocation,ACJD)在全身關(guān)節(jié)脫位中約占3.2%,是一種比較常見的肩部運(yùn)動(dòng)傷,根據(jù)不同的分型方法(主要有Allman、Tossy、Rockwood三種),目前臨床治療上應(yīng)用有多種多樣的方案,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,急性脫位Ⅰ、Ⅱ型者優(yōu)先選用保守治療,對于急性脫位Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型者選用手術(shù)治療,而Ⅲ型急性脫位者可給予首選保守治療。此外,有研究者認(rèn)為ACJD中的Ⅲ型,特別是活動(dòng)度較強(qiáng)及年輕患者推薦給予實(shí)施手術(shù)治療。現(xiàn)有的手術(shù)治療方案雖然多達(dá)30種以上,但各有其局限性,還沒有找到一種公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案。目前應(yīng)用各種內(nèi)固定方法治療ACJD,往往需切開復(fù)位,創(chuàng)傷大、出血量多,對局部血運(yùn)破壞較多,術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能差,肩關(guān)節(jié)內(nèi)固定失敗率、感染率均較高,這明顯違背了當(dāng)前肩關(guān)節(jié)下骨折的微創(chuàng)治療的原則,故非常需要我們探索一種新的治療方案�，F(xiàn)在比較常用的方式有:①經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定;②喙鎖間加壓螺釘固定;③鎖骨外端切除術(shù);④AO鎖骨鉤鋼板治療ACJD;⑤Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶治療ACJD等。早年以Muller為代表的國際權(quán)威內(nèi)固定協(xié)會(huì)(AO/ASIF),對于早期內(nèi)固定失敗的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了反復(fù)實(shí)踐總結(jié),在20世紀(jì)的60年代初就提出創(chuàng)傷骨科內(nèi)固定AO理論,即:①解剖復(fù)位;②堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;③無痛功能鍛煉;④微創(chuàng)或無創(chuàng)外科技術(shù)。但經(jīng)過臨床大量的推廣實(shí)踐與骨生物力學(xué)分析,創(chuàng)傷內(nèi)固定的AO理論及其相應(yīng)內(nèi)固定方法的問題不斷被醫(yī)學(xué)界關(guān)注和重視。近幾年來,BO理論已經(jīng)過渡為骨科創(chuàng)傷內(nèi)固定新的理念及模式,其內(nèi)固定四大理論逐漸指引著相關(guān)內(nèi)固定器械和創(chuàng)傷內(nèi)固定的發(fā)展,即:①堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定演變?yōu)樯飳W(xué)內(nèi)固定;②加強(qiáng)骨與軟組織的血供;③通過微創(chuàng)技術(shù)來最大限度的恢復(fù)骨折穩(wěn)定;④早期功能鍛煉合理化、個(gè)性化。因此我們認(rèn)為創(chuàng)傷治療的發(fā)展趨勢即為微創(chuàng)手術(shù)治療,如何根據(jù)不同損傷類型選擇合適內(nèi)固定材料、提高手術(shù)技巧、盡最大可能減小手術(shù)創(chuàng)傷以及如何更早期地恢復(fù)患者的功能活動(dòng)等問題,將是問題的關(guān)鍵所在。目的目前應(yīng)用的各種內(nèi)固定方法治療ACJD,多需切開復(fù)位,創(chuàng)傷大、出血量多,對局部的血運(yùn)破壞多,術(shù)后關(guān)節(jié)功能差,有一定的感染率,從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效,這顯然與骨折的微創(chuàng)治療原則不相符,還沒有找到一種公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案。本研究旨在探討肩鎖關(guān)節(jié)脫位微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)理論依據(jù)與方法,探討肩鎖關(guān)節(jié)功能解剖特點(diǎn)、臨床意義、生物力學(xué)、損傷機(jī)制及相關(guān)基礎(chǔ)研究,來判斷維穩(wěn)肩鎖關(guān)節(jié)的主要影響因素、指導(dǎo)治療;本研究在超聲導(dǎo)航技術(shù)下經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)、臨床病例分析、評價(jià)療效,并與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行是對比,給出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。對象1.采集溫州醫(yī)科大學(xué)的解剖教研室所提供的冰凍新鮮成年男性肩關(guān)節(jié)標(biāo)本10具。2.所研究的對象來源于2015年3月至2017年6月期間,經(jīng)X線確診的45例ACJD的成年患者,其中25位成年男性(男性組)和20位成年女性(女性組)。方法分為ACJD的微創(chuàng)治療策略基礎(chǔ)與臨床研究兩方面:1.基礎(chǔ)分析部分對比實(shí)驗(yàn)分析肩關(guān)節(jié)標(biāo)本10具,年齡為35-72歲,平均為(45.34±6.39)歲,所有標(biāo)本肩部無可見畸形及外傷、手術(shù)改變。將10對修整所取得的骨-韌帶-骨結(jié)構(gòu)的標(biāo)本,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對照組2組,實(shí)驗(yàn)組切斷肩鎖韌帶、只保留喙鎖韌帶,對照組切斷喙鎖韌帶、只保留肩鎖韌帶,進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的對比。2.臨床研究部分所研究的對象來源于2015年3月至2017年6月期間經(jīng)X線確診的45例ACJD的成年患者,男性25例,女性20例;年齡23～65歲,平均(35.34±6.39)歲;受傷到就醫(yī)時(shí)間2～12天,平均間隔時(shí)間(6.38±3.23)天;致傷原因:車禍傷15例,摔跤傷11例,高處墜落傷19例;左側(cè)23例,右側(cè)22例;所有患者均無合并其他損傷,為閉合性損傷�；颊呷⊙雠P位,冠狀位和矢狀位置探頭測量矢狀位正常一側(cè)的喙鎖間距和脫位一側(cè)的喙鎖間距(表3),并了解ACJD后超聲影像下的肩鎖關(guān)節(jié)特征。本研究通過了醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署了知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將45例ACJD患者分為2組,其中25例微創(chuàng)組ACJD患者采用超聲導(dǎo)航下經(jīng)皮微創(chuàng)治療術(shù),傳統(tǒng)組20例患者采用傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定。2組患者的一般資料比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),具有可比性。研究對象為25位成年男性(男性組)和20位成年女性(女性組),來源于2015年3月至2017年6月期間的ACJD患者,將多普勒彩色超聲診斷儀調(diào)至Muscle模式,并且采用線陣式的探頭(5-10 MHz)�；颊呷⊙雠P位,將探頭置于冠狀位和矢狀位,觀察患者超聲下鎖骨、喙突及其周圍血管神經(jīng)的影像,并分析識別對應(yīng)結(jié)構(gòu)的影像特征,并測量出矢狀位時(shí)鎖骨上緣到喙突的間距。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,年齡、臨床癥狀指標(biāo)(皮膚切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及切口愈合時(shí)間)、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、炎性因子水平、VAS評分及Constant-Murley評分情況用(x±s)來表示,采用t檢驗(yàn),性別、患肢、病因、Lazzcano及Karlsson評定標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥用n(%)形式表示,比較采用x2檢驗(yàn),等級資料(有序分類變量)宜選用Ridit分析,P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。結(jié)果1.基礎(chǔ)分析部分實(shí)驗(yàn)組韌帶拉伸斷裂強(qiáng)度值為(514.05±40.34)N,小于對照組(565.24±46.26)N,兩組比較差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P0.05),這說明喙鎖韌帶的強(qiáng)度低于肩鎖韌帶的強(qiáng)度,但其有一定程度上可以維持鎖骨穩(wěn)定性,在臨床治療中不可忽視。同時(shí)斜方韌帶的附著點(diǎn)的遠(yuǎn)端到鎖骨的遠(yuǎn)端距離為(19.25±1.76)mm,錐狀韌帶的附著點(diǎn)的遠(yuǎn)端到鎖骨的遠(yuǎn)端距離為(36.21±2.37)mmm。生物力學(xué)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,肩鎖(AC)韌帶拉伸斷裂的強(qiáng)度大于喙鎖(CC)韌帶,故在ACJD損傷機(jī)制中,肩鎖(AC)韌帶主要維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定性,喙鎖(CC)韌帶主要維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的穩(wěn)定性。在肩鎖(AC)韌帶完全斷裂后喙鎖(CC)韌帶才開始承受外部的作用力,這提示我們在手術(shù)中修復(fù)肩鎖(AC)韌帶的穩(wěn)定性更加重要,兩者在臨床治療中均不可忽視。2.臨床研究部分兩組患者一般臨床資料的比較(年齡、性別、患肢、病因),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P0.05)。正常男性組左肩(32.34±0.23)mm、右肩(32.36±0.22)mm與正常女性組左肩(29.79±0.15)m、右肩(29.84±0.16)mm的超聲下鎖骨上緣到喙突的垂直距離比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);同時(shí)男性組、女性組的左肩及右肩的超聲下鎖骨上緣到喙突的垂直距離對比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異(P0.05)。ACJD 男性組正常側(cè)(31.48±0.19)mm、脫位側(cè)(40.39±0.41)mm 與ACJD女性組正常側(cè)(28.57±0.13)mm、脫位側(cè)(39.57±0.33)mm的超聲下鎖骨上緣到喙突的垂直距離比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);同時(shí)男性組、女性組的脫位側(cè)的超聲下鎖骨上緣到喙突的垂直距離的對比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異(P0.05)。微創(chuàng)組患者的臨床癥狀指標(biāo)皮膚切口的長度(1.49±0.29)cm,手術(shù)時(shí)間(33.35±9.38)min,術(shù)中出血(14.34±6.23)ml均明顯小于傳統(tǒng)組,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。微創(chuàng)組患者術(shù)后指標(biāo):平均住院日(2.35±1.03)d,手術(shù)的費(fèi)用(7234.35±439.38)元,切口愈合時(shí)間(8.33±1.05)d均明顯小于傳統(tǒng)組,對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異(P0.05)。微創(chuàng)組患者的Karlsson評定標(biāo)準(zhǔn)分級A級占68.00%,優(yōu)良率為96.00%,分別明顯高于傳統(tǒng)組的50.00%、70.00%,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。兩組術(shù)前Constant-Murley評定標(biāo)準(zhǔn)評分比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);術(shù)后,微創(chuàng)組患者的Constant-Murley評分(95.23±4.65)分高于傳統(tǒng)組的(89.25±4.38)分,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。微創(chuàng)組患者的Lazzcano評定標(biāo)準(zhǔn)評分優(yōu)占70.00%,優(yōu)良率為96.00%,分別明顯高于傳統(tǒng)組的60.00%、70.00%,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。兩組患者治療前的VAS評分對比無明顯的差異(P0.05);兩組患者治療前的組內(nèi)、差值與治療后的組間的VAS評分對比差異較明顯(P0.05)。治療前兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α指標(biāo)的水平無明顯差異(P0.05);每組患者在治療的前后,hs-CRP、IL-6及TNF-α指標(biāo),對比差異較明顯(P0.05);在治療后,微創(chuàng)組患者h(yuǎn)s-CRP(4.19±1.04)mg/L、IL-6(1.71±0.24)mg/L及TNF-κ(0.71±0.11)μg/L指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組,對比有明顯差異(P0.05)。術(shù)后患者隨訪時(shí)均未出現(xiàn)內(nèi)固定脫釘或松動(dòng),肩鎖關(guān)節(jié)無再發(fā)脫位。結(jié)論1.肩鎖(AC)韌帶可有效維系肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,在ACJD手術(shù)治療時(shí)應(yīng)做好肩鎖(AC)韌帶固定或修復(fù)的工作。微創(chuàng)手術(shù)時(shí)喙鎖韌帶可以不修復(fù),依靠瘢痕愈合。在微創(chuàng)操作、良好固定的前提下,不直接切開修復(fù)韌帶具有可行性,這為ACJD的微創(chuàng)治療提供了理論基礎(chǔ)。2.利用超聲導(dǎo)航經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療ACJD,可以避免損傷手術(shù)區(qū)域重要的血管、神經(jīng),經(jīng)皮內(nèi)固定的創(chuàng)口小,術(shù)后切口疤痕小、愈后佳,術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)的功能好,并且操作簡單,患者費(fèi)用降低,適合醫(yī)院普遍使用。我們首創(chuàng)的超聲導(dǎo)航下的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù),更能縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷、操作安全,降低手術(shù)并發(fā)癥,有利于早期的功能鍛煉,術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能好,符合生物學(xué)固定(BO觀點(diǎn))的要求,迎合廣大骨科學(xué)者倡導(dǎo)的微創(chuàng)術(shù)式。
【圖文】：

鎖骨,近端,患者,移植物