【摘要】：創(chuàng)傷性腦膨出(traumatic encephalocele,TE)是創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)開顱術(shù)中發(fā)生的急性腦膨出危象,是指術(shù)中腦組織快速從骨窗緣膨出,超出骨窗緣,不能自行還納回顱腔,可發(fā)生于術(shù)中硬腦膜剪開的瞬間、顱內(nèi)損傷清除的過程中及清除完畢后。腦膨出進展迅猛,使丘腦、腦干等重要的中線結(jié)構(gòu)發(fā)生快速擺動,造成嚴重的繼發(fā)性損傷,同時膨出腦組織嚴重嵌頓于骨窗邊緣,腦組織嚴重損傷,神經(jīng)功能嚴重損害,給病人帶來災難性的后果,致殘率高,預后差,病死率高達60%～73%。TE不同于的單側(cè)腦腫瘤、腦出血術(shù)中的腦膨出。腦腫瘤、腦出血時腦膨出前病灶對側(cè)腦組織是正常的,而TBI具有多發(fā)性損傷及遲發(fā)性損傷的特點,TBI腦膨出前顱內(nèi)可能已經(jīng)存在頭顱CT顯示明確的損傷或頭顱CT分辨不出來的潛在的損傷。TBI術(shù)中急性腦膨出較腦腫瘤腦膨出更嚴重、速度更快,發(fā)生率更高,可能與術(shù)前開顱對側(cè)已存在或潛在的占位性損傷術(shù)中突然加重有關(guān)。Jorgen等在1977年發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦幕切跡疝患者腦疝對側(cè)側(cè)腦室顳角呈擴張狀態(tài)。但之后關(guān)于小腦幕切跡疝對側(cè)側(cè)腦室顳角擴張和消失的不同變化在TBI患者中的不同作用的研究罕見報道。小腦幕切跡疝對側(cè)側(cè)腦室顳角的形態(tài)、腦組織順應性等間接占位征象的動態(tài)變化不僅能間接反應小腦幕切跡疝側(cè)腦損傷的占位效應還能反應對側(cè)的占位效應的變化。回顧國外文獻,關(guān)于TBI術(shù)中急性腦膨出的相關(guān)性研究主要是關(guān)于術(shù)中急性腦膨出時開顱對側(cè)硬腦膜外血腫形成的個案報道或小樣本的回顧性分析,大樣本病例的研究非常罕見,結(jié)論普遍認為術(shù)中填塞效應的解除及手術(shù)遠隔部位顱骨骨折是開顱對側(cè)硬腦膜外血腫形成的常見原因。但也有研究認為只有18%的開顱對側(cè)合并顱骨骨折的患者出現(xiàn)硬腦膜外血腫,大部分合并顱骨骨折的患者并未出現(xiàn)硬腦膜外血腫及急性腦膨出,填塞效應解除并不是開顱對側(cè)硬腦膜外血腫形成的主要原因。CRASH和IMPACT研究預測模型包含了中線移位距離、腦池的阻塞及血腫,但未包括顱內(nèi)損傷的體積變化及占位效應的動態(tài)變化因素。也有單中心對腦外傷、高血壓腦出血、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)中腦膨出患者進行持續(xù)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓檢測,結(jié)果分析表明這三組間術(shù)前顱內(nèi)壓間無顯著性差異,行雙側(cè)開顱減壓術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前均顯著性下降。國內(nèi)文獻關(guān)于術(shù)中急性腦膨出危險因素的前瞻性研究很少,回顧性研究結(jié)論與國外報道基本一致,普遍認為開顱對側(cè)遠隔部位骨折及硬腦膜外血腫是術(shù)中急性腦膨出的獨立危險因素。文獻認為:開顱術(shù)中,顱內(nèi)血腫、腦挫傷等占位效應病灶清除后,填塞效應的快速去除誘發(fā)開顱對側(cè)硬腦膜外血腫的發(fā)生,特別是對側(cè)有顱骨骨折,且骨折線與硬腦膜動脈走行交叉,寬度大于3mm時,對側(cè)更容易遲發(fā)硬腦膜外血腫。手術(shù)遠隔部位出血是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的常見原因之一,術(shù)前腦疝、彌漫性腦腫脹、術(shù)前缺氧、腦干傷、受傷至手術(shù)的時間與術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生密切相關(guān)。但臨床實踐中多數(shù)患者沒有典型的沖擊傷側(cè)骨折,無顱骨骨折的患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的情況并不少見,開顱側(cè)是沖擊傷側(cè)即顱骨骨折側(cè)也是臨床上常見的,這時如何預測開顱術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。關(guān)于TBI術(shù)中急性腦膨出危險因素動態(tài)觀察及前瞻性研究更有助于腦膨出危險因素的評估,如何選擇更具有普遍性的、能反應隨顱內(nèi)損傷體積變化而變化的危險因素以及如何制定預防術(shù)中急性腦膨出發(fā)生的平衡減壓開顱手術(shù)策略,諸多問題亟待解決。腦外傷后顱內(nèi)占位性損傷體積的變化是動態(tài)的,這種動態(tài)變化是開顱術(shù)中腦膨出的根本原因。占位效應同樣隨占位性損傷體積的變化而動態(tài)變化,同時動態(tài)的反映占位性損傷體積變化的發(fā)展趨勢,而且能反應中線兩側(cè)占位性損傷體積的變化。準確把握顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦水腫的動態(tài)變化及其引起的占位效應的動態(tài)變化特點,正確分析兩者間的相互影響是術(shù)前評估腦膨出的關(guān)鍵。回顧性分析受固定資料的限制,不能準確反應顱內(nèi)損傷容積變化及其占位效應動態(tài)變化的特點。文獻中關(guān)于顱內(nèi)損傷占位效應動態(tài)變化與術(shù)中急性腦膨出危險性關(guān)系的前瞻性研究罕見報道。本研究主要對顱內(nèi)損傷容積的動態(tài)變化及其占位效應的動態(tài)變化與術(shù)中急性腦膨出危險性進行前瞻性研究。對不同因素引起的終極占位效應及腦組織順應性變化如側(cè)腦室顳角形態(tài)變化、中線移位距離與顱內(nèi)血腫厚度差值,以及雙側(cè)顱內(nèi)損傷、術(shù)前時間等進行前瞻性研究,這更有利于全面系統(tǒng)的評估TE的危險因素。首先觀察中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角的形態(tài)、中線移位距離與中線偏離側(cè)顱內(nèi)血腫厚度的差值、雙側(cè)顱內(nèi)損傷等因素在術(shù)前觀察期間動態(tài)變化的趨勢及術(shù)前的特點,應用單因素分析鑒別出有統(tǒng)計學意義的可能危險因素,再通過logistic逐步回歸分析及啞變量分析探討其與術(shù)中腦膨出的相關(guān)性,鑒別腦膨出的危險因素及保護因素,為雙側(cè)開顱平衡減壓提供理論支持。目的:觀察腦膨出可能危險因素術(shù)前動態(tài)變化的特點,探討TE的常見危險因素、術(shù)中腦膨出原因的快速診斷策略、預防TE發(fā)生的手術(shù)策略選擇,為急性腦膨出的術(shù)前評估及手術(shù)預案設計提供理論依據(jù)。方法:本研究為前瞻性研究,由醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準:年齡≥18歲;有明確腦外傷病史;外傷至第一次顱腦CT檢查時間在4小時以內(nèi):格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分～12分;顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)明確顱內(nèi)出血或腦挫傷。排除標準:既往有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病、合并嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病;近7天內(nèi)應用抗凝藥物、抗血小板藥物或有凝血功能障礙;血小板計數(shù)≤50×109/L;雙額葉腦挫傷、腦干挫傷或腦干血腫、彌漫性軸索損傷;患者家屬拒絕對側(cè)開顱手術(shù)并死亡;開顱術(shù)中死亡;未行開顱手術(shù)的;處于妊娠期、哺乳期或過去30天內(nèi)分娩:合并嚴重的復合傷需急診行顱外手術(shù)的患者;有手術(shù)禁忌證或嚴重麻醉藥品過敏反應者。(1)隨機選取符合納入標準的顱腦損傷患者,根據(jù)美國第三版重型顱腦損傷救治指南指導臨床治療,入院后動態(tài)復查顱腦CT,觀察術(shù)前中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角的形態(tài)、中線移位距離與中線偏離側(cè)顱內(nèi)向腫厚度的差值、雙側(cè)顱內(nèi)損傷、腦池受壓、術(shù)前GCS、術(shù)前瞳孔直徑的動態(tài)變化特點。護士每隔30分鐘記錄一次患者的GCS評分及瞳孔變化,GCS每下降2分即復查一次顱腦CT。(2)最終選入675例開顱患者,根據(jù)術(shù)中有無腦膨出,分為腦膨出組及無腦膨出組。首先應用χ2檢驗進行單因素分析腦膨出組與無腦膨出組間有統(tǒng)計學差異的因素。進一步應用多元logistic回歸分析法逐步回歸分析卡方檢驗中有統(tǒng)計學差異的因素,確立術(shù)中急性腦膨出的危險因素。對危險因素進一步行啞變量分析,比較不同啞變量因素與腦膨出的相關(guān)性。比較腦膨出后顱腦CT檢查組與彩超檢查組患者的臨床預后,總結(jié)急性腦膨出患者的術(shù)中有效可行的應急處理措施。(3)統(tǒng)計分析:采用spss20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布資料以χ±s表示。計數(shù)資料以例數(shù)表示。單因素分析應用χ2檢驗,多因素分析采用logistic逐步回歸法分析,對危險因素及保護因素進一步行啞變量logistic回歸分析。以兩組患者的觀察指標為自變量,以術(shù)中是否發(fā)生急性腦膨出為因變量。以比值比(odds ratio,OR)表示兩者間的關(guān)聯(lián)強度(OR1為危險因素,OR1為保護因素)。檢驗水準取α=0.05。結(jié)果:腦膨出組患者共170例,均在術(shù)中發(fā)生急性腦膨出,其中23例患者行同期雙側(cè)側(cè)開顱顱平衡減壓,147例患者在術(shù)中發(fā)生急性腦膨出后并接受對側(cè)開顱,505例患者術(shù)中未發(fā)生急性腦膨出,行單側(cè)開顱。單因素分析表明:腦膨出組患者的中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角消失、中線移位距離與中線偏離側(cè)顱內(nèi)血腫厚度的差值、中線偏向側(cè)合并顱骨骨折、雙側(cè)顱內(nèi)損傷、術(shù)前時間、彌漫性腦腫脹、環(huán)池受壓、瞳孔散大與無腦膨出組比較兩組間差異有統(tǒng)計學意義(均P0.05),年齡、性別、三腦室受壓、術(shù)前GCS兩組間差異無統(tǒng)計學意義(均P0.05)。多因素logistic回歸分析表明:中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角消失(95%CI2.399-212.276,OR=22.569,P=0.006)、雙側(cè)顱內(nèi)損傷(95%CI1.104-7.256,OR=127.506,P0.001)、彌漫性腦腫脹(95%CI9.052-1796.089,OR=124.169,P0.05)為術(shù)中急性腦膨出的危險因素,中線移位距離與中線偏離側(cè)顱內(nèi)血腫厚度的差值(95%C/0.012-0.235,OR=0.053,P0.001)、術(shù)前時間(95%CI0.032-0.389,OR=0.112,P=0.001)為保護因素。啞變量分析表明:中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角受壓越重,術(shù)中腦膨出的危險度越高(OR值越大),側(cè)腦室顳角變扁與擴張組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.051),表明顳角變扁與擴張不是腦膨出的危險因素。術(shù)前時間越長,術(shù)中腦膨出的危險度越低(OR值越小),4～6小時組(OR=33.465)與大于6小時組(OR=1.669)間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.424),表明4～6小時組及大于6小時組均是腦膨出的保護因素。170例腦膨出患者中23例直接行雙側(cè)開顱平衡減壓,80例在術(shù)中發(fā)生進行性腦膨出,復查顱腦CT后完成對側(cè)開顱,67例患者在剪開硬腦膜時就出現(xiàn)急性腦膨出,即刻行術(shù)中彩超檢查明確腦膨出原因后行對側(cè)開顱。3組腦膨出患者術(shù)后1個月格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)結(jié)果:直接雙側(cè)開顱組:術(shù)后2例死亡(GOSⅠ級),6例預后不良(GOS Ⅱ級和Ⅲ級),15例預后良好(GOS Ⅳ級和V級)。腦膨出后復查顱腦CT組:結(jié)果術(shù)后12例死亡(GOSⅠ級),41例預后不良(GOS Ⅱ級和Ⅲ級),27例預后良好(GOS Ⅳ級和Ⅴ級)。腦膨出后復查彩超組:7例死亡(GOSⅠ級),22例預后不良(GOS Ⅱ級和Ⅲ級),38例預后良好(GOS Ⅳ級和Ⅴ級)),3組間預后差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論:(1)術(shù)前時間大于4小時是術(shù)中急性腦膨出的保護因素:腦外傷后4小時內(nèi),顱內(nèi)損傷多不穩(wěn)定,常迅速加重,是觀察顱內(nèi)損傷及占位效應動態(tài)變化的最佳時間窗。腦外傷后4小時內(nèi)動態(tài)復查顱腦CT能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)損傷及其占位效應發(fā)生顯著性變化,這段時間內(nèi)因不可逆損傷開顱的患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的風險顯著增高。(2)中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角擴張是術(shù)中急性腦膨出的保護因素:當術(shù)前顱腦CT顯示中線偏離側(cè)占位性損傷體積逐漸增大,中線移位距離逐漸增加,中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角呈直接擴張或逐漸擴張趨勢時,術(shù)中急性腦膨出的風險顯著降低。(3)中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角消失是術(shù)中急性腦膨出的危險因素:當術(shù)前顱腦CT顯示術(shù)前中線偏離側(cè)占位性損傷體積逐漸增大,中線移位距離增加不明顯,即顱內(nèi)血腫厚而中線移位距離小,中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角呈直接消失或逐漸消失趨勢時,術(shù)中急性腦膨出的風險顯著增高。(4)中線移位距離與中線偏離側(cè)顱內(nèi)血腫厚度的差值越大,即在相同厚度血腫的壓迫下,中線移位距離越大,表明中線偏向側(cè)腦組織順應性越好,術(shù)中腦膨出的風險越低,反之則順應性越差,提示中線偏向側(cè)有重度占位效應,術(shù)中腦膨出的風險顯著增高。(5)當中線偏向側(cè)側(cè)腦室顳角受壓消失,同時顱內(nèi)血腫厚而中線移位距離小,或有雙側(cè)半球彌漫性腦腫脹時,術(shù)中急性腦膨出的風險顯著增高,術(shù)前做好雙側(cè)開顱平衡減壓的手術(shù)預案準備、合理設計開顱術(shù)式是預防術(shù)中急性腦膨出的關(guān)鍵。
【圖文】：

圖４患者女２９歲，因車禍傷后頭痛嘔吐２小時由外院轉(zhuǎn)入我院，ａ車禍傷后３０分鐘頭顱ＣＴ逡逑示左側(cè)側(cè)腦室顳角擴張，右側(cè)顳部少量硬膜下血腫ｂ車禍傷后３０ｍｉｎ頭顱ＣＴ示右側(cè)硬膜下逡逑血腫，厚度約ｌｃｍ，紅色箭頭所示，中線向左側(cè)移位約１．２ｃｍ邋ｃ車禍傷后２小時頭顱ＣＴ示逡逑雙側(cè)側(cè)腦室顳角消失，右側(cè)顳極見腦挫傷，左側(cè)顳部見少量硬膜下血腫ｄ車禍傷后２小時逡逑頭顱ＣＴ示左側(cè)硬膜外血腫，，厚度約２ｃｍ，紅色粗箭頭所示，右側(cè)硬膜下血腫均勻分散至額逡逑顳部，ＣＴ顯影明顯變薄、變淡，幾乎消失，中線向右側(cè)移位約0．４ｃｍｅ．雙側(cè)開顱減壓術(shù)后２逡逑天中線移位恢復，腦室受壓減輕逡逑

圖６患者男４５歲，因高處墜落傷后意識不清３０ｍｉｎ入院，入院時即右側(cè)瞳孔散大，發(fā)生右側(cè)幕切跡腦疝，術(shù)中進行性腦膨出ａ．外傷后３０ｍｉｎ頭顱ＣＴ示右側(cè)硬膜外血腫，雙側(cè)側(cè)腦室顳角ｂ．．外傷后３０ｍｉｎ頭顱ＣＴ示右側(cè)硬膜外血腫，右側(cè)三角區(qū)消失ｃ．外傷后３０ｍｉｎ頭顱ＣＴ示中線側(cè)移位約０．４ｃｍ邋ｄ．右側(cè)標準大骨瓣開顱術(shù)中急性腦膨出，即刻復查頭ＣＴ示左側(cè)硬膜下血腫、腦挫傷，行對側(cè)開顱ｅ．雙側(cè)開顱減壓術(shù)后４天，中線移位恢復，側(cè)腦室受壓減輕逡逑
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R651.15

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本文編號：2614118