【摘要】：目的:對(duì)創(chuàng)傷骨科不同部位骨折患者深靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)的發(fā)生情況進(jìn)行大宗病例量回顧性統(tǒng)計(jì)分析,闡述不同部位骨折DVT發(fā)生率的流行病學(xué)特點(diǎn)。在基因多態(tài)性水平探討臨床創(chuàng)傷骨科易栓癥患者血漿凝血因子Ⅻ(FⅫ)活性水平、凝血功能指標(biāo)、F12基因位點(diǎn)rs17876030和rs1801020多態(tài)性之間關(guān)系以及各指標(biāo)與DVT發(fā)生之間的相關(guān)性,旨在探索易栓癥的發(fā)病機(jī)制,結(jié)合臨床不同部位骨折DVT發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行早期預(yù)測(cè),針對(duì)性、個(gè)體化有效預(yù)防,合理治療提供理論基礎(chǔ)。方法:對(duì)天津醫(yī)院2009年2月~2013年2月創(chuàng)傷骨科住院患者發(fā)生DVT的病歷進(jìn)行回顧性查閱分析,詳細(xì)記錄每個(gè)病歷的一般資料、臨床診斷、骨折部位、受傷機(jī)制、DVT發(fā)生時(shí)間、合并癥等情況。對(duì)所有數(shù)據(jù)匯總,按照不同部位骨折分類,計(jì)算DVT總體發(fā)生情況,及不同部位骨折DVT發(fā)生率。第二部分實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)三組病例進(jìn)行對(duì)照研究。血栓組200例:2015年9月~2017年9月創(chuàng)傷骨科收治的骨折患者,此組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)抗凝預(yù)防DVT治療,但住院期間仍發(fā)生了DVT;對(duì)照組100例:為同期住院的骨折患者,采用同樣的抗凝策略,住院期間未發(fā)生DVT;正常健康組100例,為同期在天津醫(yī)院門診進(jìn)行體檢的健康人群。收集入組受試者的血液學(xué)標(biāo)本。測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及凝血功能相關(guān)指標(biāo);通過一期固定法檢測(cè)FⅫ活性水平;通過酶聯(lián)免疫法檢測(cè)FⅫ抗原;直接測(cè)序法檢測(cè)F12基因位點(diǎn)rs17876030和rs1801020基因多態(tài)性,分析各檢測(cè)指標(biāo)之間的關(guān)系及與DVT發(fā)生之間的相關(guān)性。利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:2009年2月~2013年2月4年間創(chuàng)傷骨科共收治骨折患者24049例,其中1543例發(fā)生了DVT,DVT總體發(fā)生率為6.4%。1543例DVT中,下肢骨折占絕大多數(shù),為1503例,占97.4%。其中髖部骨折742例,占48.1%;股骨干骨折178例,占11.5%;股骨股骨髁間和髁上骨折共165例,占10.7%;骨盆、髖臼骨折48例,占3.1%;髕骨骨折110例,占7.1%;脛骨近端骨折79例,占5.1%;脛腓骨骨折91例,占5.9%;踝關(guān)節(jié)骨折55例,占3.6%;跟骨骨折15例,占1.0%;足部骨折20例,占1.3%。上肢骨折只有40例發(fā)生DVT,占DVT總數(shù)的2.6%,其中肩關(guān)節(jié)周圍骨折占0.6%;肱骨骨折占1.3%;尺橈骨骨折占0.7%。DVT發(fā)生率在上下肢不同部位骨折存在明顯差異,下肢骨折總發(fā)生率(8.2%)明顯高于上肢骨折(0.7%)。下肢骨折中股骨遠(yuǎn)端骨折DVT發(fā)生率最高,為23.1%,股骨干骨折為14.7%,髖關(guān)節(jié)周圍骨折為12.9%,骨盆、髖臼骨折7.3%,髕骨骨折為7.3%,脛骨平臺(tái)骨折5.8%,脛腓骨骨折2.9%,踝關(guān)節(jié)骨折2.6%,跟骨骨折1.2%,足部骨折4.7%;上肢骨折中肩部骨折最高,為3.0%,其余部位骨折均小于1%。第二部分基因多態(tài)性研究結(jié)果:(1)APTT、PT、TT在血栓組和對(duì)照組、正常組各組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);血栓組中纖維蛋白原含量、D-二聚體與對(duì)照組、正常組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001),而對(duì)照組和正常組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)血栓組FⅫ活性平均為78.3%±21.9%;對(duì)照組FⅫ活性平均為97.8%±31.4%;正常組FⅫ活性平均為94.5%±35.7%。血栓組與對(duì)照組、正常組FⅫ活性之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),對(duì)照組和正常組FⅫ活性之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FⅫ活性與骨折部位、患者年齡、性別之間無明顯相關(guān)性;FⅫ活性與APTT存在著顯著負(fù)相關(guān)性。(3)血栓組中rs17876030 TT基因型122例(61%),與對(duì)照組中TT基因型34例(34%)、正常組中30例(30%)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01);血栓組中rs1801020CC基因型115例(57.5%),與對(duì)照組中TT基因型25例(25%)、正常健康組中16例(16%)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。(4)rs17876030 TT基因型在血栓組、對(duì)照組、正常組中均顯著降低FⅫ活性水平,且與CC、CT基因型組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);rs1801020 CC基因型在血栓組、對(duì)照組、正常組中均顯著降低FⅫ活性水平,且與TT、CT基因型組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。血栓組中rs17876030 TT基因型頻率最高,且FⅫ活性水平顯著降低,rs17876030 TT基因型與血栓形成之間存在顯著相關(guān)性(P0.05);血栓組中rs1801020 CC基因型頻率最高,且FⅫ活性水平顯著降低,rs1801020 CC基因型與血栓形成之間存在顯著相關(guān)性(P0.05)。結(jié)論:創(chuàng)傷骨科患者是DVT發(fā)生的高危人群,骨折部位與DVT發(fā)生率的高低密切相關(guān),不同部位骨折DVT發(fā)生率之間差異顯著;骨折部位應(yīng)視為DVT發(fā)生最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素;臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同骨折部位DVT發(fā)生率及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行有效的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取個(gè)體化、針對(duì)性、更合理、更有效防治策略;纖維蛋白原含量及D-二聚體與DVT形成存在著明顯的相關(guān)性,臨床上應(yīng)針對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)的升高提高警惕和重視,結(jié)合患者是否具有其他DVT風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期預(yù)防和針對(duì)性治療,以期降低DVT發(fā)生率;與其他凝血因子不同,FⅫ活性水平與APTT存在著明顯的負(fù)相關(guān)性,APTT的顯著延長提示可能存在FⅫ缺陷癥,且FⅫ活性水平的顯著降低可能與DVT形成密切相關(guān),將來可能作為易栓癥的一個(gè)有效預(yù)測(cè)指標(biāo);F12基因位點(diǎn)rs17876030和rs1801020多態(tài)性與DVT發(fā)生之間存在相關(guān)性,rs17876030 TT和rs1801020 CC基因型可考慮作為易栓癥DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。
【圖文】：

6 VTE 預(yù)防方法的歷史進(jìn)程演變 VKA-維生素 K 拮抗劑；LDH-低劑量肝素；DHE-二氫麥；LMWH-低分子量肝素； NOACs-非維生素 K 拮抗劑口服抗凝劑；I.V.-靜脈內(nèi)；S.C.-[57]狀：對(duì) Xa 因子或凝血酶具有直接抑制作用的口服抗凝劑，和過去的十年中已準(zhǔn)用于髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防 VTE，二者已經(jīng)應(yīng)用在骨外科手術(shù)[58]，內(nèi)

圖 7 生理性凝血過程作為內(nèi)源性凝血途徑的啟動(dòng)因子，由肝臟合成，在凝血過程中起重迄今為止，F(xiàn)Ⅻ的生理功能尚不十分明確。FⅫ最初被稱為 Hagemaeman factor，HF），其基因位于 5 號(hào)染色體上（5q33）。此基因常 12內(nèi)含子和 14 個(gè)外顯子組成。FⅫ的內(nèi)含子和外顯子基因在結(jié)構(gòu)上有溶酶原激活物和尿激酶型纖溶酶原激活物相似的絲氨酸蛋白酶部分其它凝血因子基因不同，F(xiàn)Ⅻ在血漿中以單鏈的非激活酶類酶原形分子質(zhì)量約為 80000。FⅫa 可以分為兩個(gè)區(qū)域，重鏈區(qū)和輕鏈區(qū)。子質(zhì)量為 50000）含有 353 個(gè)氨基酸殘基，起源于 FⅫ的氨基末端、Ⅱ型纖維連接蛋白區(qū)、2 個(gè) EGF 區(qū)和 1 個(gè) Kringle 區(qū)，，重鏈能與物表面結(jié)合；輕鏈（相對(duì)分子質(zhì)量為 30000）由 243 個(gè)氨基酸殘基組 的催化區(qū)，其結(jié)構(gòu)與其他絲氨酸蛋白酶相類似，含有激活區(qū)和絲氨活性部位由位于絲氨酸蛋白酶區(qū)的 His393、Asp442和 Ser544組成。 FⅫ在 Arg353-Val354肽鍵處裂解后生成雙鏈的α -FⅫa，其含有一個(gè)
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R683

【參考文獻(xiàn)】

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1 陸蕓;馬寶通;郭若霖;張建國;吳英華;龐貴根;辛景義;葉偉勝;鄒玉安;王毅;董強(qiáng);王學(xué)謙;Kerry H;Paul C;John F;;骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究[J];中華骨科雜志;2007年09期

本文編號(hào)：2599085