【摘要】：目的探討大面積燒傷患者血清膽堿酯酶(ChE)活性的動態(tài)變化,分析其與燒傷嚴重程度及預(yù)后以及生化指標(白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血紅蛋白)的相關(guān)性,探討傷后這些指標變化的臨床意義及可能的機制,為病情、預(yù)后的判斷及患者的治療提供參考。方法收集解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷科2014年1月--2016年12月收治的267例大面積燒傷(TBSA≥30%)患者的臨床資料,并以同期本院30例健康體檢者作為對照組進行回顧性分析。將患者按照燒傷總面積分為30%~49%TBSA組(127例)、50%~79%TBSA組(79例)、≥80%TBSA組(61例),提取傷后第1、3、5、7、9、11、14、21、28、35、42天及對照組血清Ch E數(shù)據(jù),比較對照組和病例組及病例組組間血清ChE活性的差異,以及傷后21d各病例組血清ChE活性(傷后21d達到最低值)下降幅度的差異,并分析各時點燒傷面積與血清Ch E活性的相關(guān)性。另根據(jù)預(yù)后將267例燒傷患者分為生存組(232例)和死亡組(35例),比較兩組各時點血清ChE活性及傷后21、28d血清ChE活性(傷后21、28d達到較低值)下降幅度的差異。另外提取患者傷后同樣時點血清白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、血紅蛋白(HB)的數(shù)據(jù),分析傷后血清ChE與相應(yīng)時相點上述各指標的相關(guān)性,然后將ALB、ALT、Cr、HB進行逐步線性回歸分析,篩選出各時點與血清ChE顯著相關(guān)的指標。進一步觀察及分析患者傷后ALB、ALT、Cr、HB的動態(tài)變化,再分別比較四個指標在生存和死亡兩組間的差異;通過Logistic回歸分析篩選出各時點血清ChE和其他指標中可判斷大面積燒傷預(yù)后的獨立危險因素,確定能靈敏判斷預(yù)后的指標,并繪制該指標傷后各時點判斷患者預(yù)后的受試者工作特征曲線(ROC曲線),確定其各時點最佳臨界值、靈敏度、特異度、約登指數(shù)以及ROC曲線下面積AUC,并與相應(yīng)時點血清ChE對預(yù)后判斷的ROC曲線進行曲線下面積比較。結(jié)果除傷后第1天,其他各時點病例組血清ChE活性均低于對照組(8.18±1.15kU/L),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。傷后第21、28天,30%~49%TBSA組血清ChE活性明顯高于50%~79%TBSA組和≥80%TBSA組,且50%~79%TBSA組明顯高于≥80%TBSA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),其他各時點不同燒傷面積組血清ChE活性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Pearson相關(guān)分析顯示,傷后第3、5、7天血清ChE活性與燒傷面積呈顯著正相關(guān)(P0.01),而傷后第14、21、28天二者呈顯著負相關(guān)(P0.05,P0.01),其余各時點二者無明顯相關(guān)性(P0.05)。傷后第21天,30%~49%TBSA組血清ChE下降幅度(1.18±1.70kU/L)小于50%~79%TBSA組(2.20±2.01kU/L)和≥80%TBSA組(3.35±1.89kU/L),且50%~79%TBSA組下降幅度小于≥80%TBSA組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。生存組傷后21天血清ChE活性降至最低值(4.89±1.48kU/L),而死亡組傷后28d降至最低值(4.21±1.37kU/L);傷后28d,生存組血清ChE活性(4.92±1.46kU/L)明顯高于死亡組(4.21±1.37kU/L),差異有顯著性(P0.05)。至傷后第21、28天,生存組血清ChE活性下降幅度(分別為2.26±1.93、2.43±1.87kU/L)明顯小于死亡組的(分別為3.61±2.20、4.22±1.94kU/L),差異均有顯著性(P0.05)。對各時點血清ChE活性與其他指標進行Pearson相關(guān)分析顯示,除傷后第35天,血清ChE與ALB均呈正相關(guān)(P0.05),除傷后第14天血清ChE與ALT均呈正相關(guān)(P0.05),其他時點均不相關(guān)(P0.05);傷后第7天和42天,血清ChE與Cr呈正相關(guān)(P0.05),其他時點均不相關(guān)(P0.05);傷后第1、3和21天,血清ChE與HB呈顯著正相關(guān)(P0.01),其他時點不相關(guān)(P0.05)。采用逐步線性回歸分析篩選各時點與大面積燒傷患者傷后血清ChE顯著相關(guān)的指標,傷后第1、3天與血清ChE顯著相關(guān)的指標有HB和ALB,傷后第5、9、11、21、28和42天顯著相關(guān)的指標為ALB,傷后第7天顯著相關(guān)的指標有ALB和Cr;傷后第14天顯著相關(guān)的指標有ALB和ALT,傷后第35天沒有與血清ChE顯著相關(guān)的指標。血清ALB傷后先下降再上升,傷后第11天后處于相對穩(wěn)定的水平,變化幅度比較小。血清ALT傷后先逐漸上升,傷后7天達到最高,然后一直下降,傷后35天后仍有下降趨勢,傷后42天下降到觀察時間段的最低值。血清Cr傷后3天內(nèi)無明顯變化,傷后3~5天處于下降狀態(tài),而傷后5~21天相對平穩(wěn),傷后21~28天又迅速下降,傷后35天后又處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。血清Hb傷后1~5天迅速下降,傷后5~21天緩慢下降,傷后21天后相對穩(wěn)定。比較不同預(yù)后組白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血紅蛋白的差異。傷后1天,生存組血清ALB(32.45±7.04g/L)明顯高于死亡組(23.61±8.75g/L),差異有顯著性(P0.05),而傷后5、21和35天,生存組ALB(分別為31.85±4.71、32.60±5.21、32.48±5.65g/L)明顯低于死亡組(分別為34.59±6.11、37.10±8.62、36.99±6.43g/L),差異也有顯著性(P0.05),而其余各時點兩組血清ALB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。傷后11、14和21天,生存組血清ALT(分別為77.07±73.94、74.67±74.69、65.59±53.09u/l)明顯高于死亡組(分別為42.68±42.18、42.20±23.66、38.71±27.93u/l),差異有顯著性(P0.05),其余各時點兩組血清ALT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。除傷后3和35天,生存組和死亡組比較血清Cr差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),其他時點死亡組均明顯高于生存組,差異有顯著性(P0.05)。傷后9天,生存組血清HB(114.34±18.10g/L)高于死亡組(106.60±16.76g/L),差異有顯著性(P0.05),其余各時點兩組血清HB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。以患者預(yù)后為因變量,血清ChE和其他指標ALB、ALT、Cr、HB為自變量,進行Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)傷后1天,血清ChE(OR=1.814)和Cr(OR=1.024)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后3天,血清ChE(OR=1.809)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后5天,ALB(OR=1.098)和Cr(OR=1.020)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后7天,Cr(OR=1.019)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后9天,Cr(OR=1.038)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后11天,Cr(OR=1.057)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后14天,Cr(OR=1.043)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后21天,Cr(OR=1.043)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后28天,Cr(OR=1.045)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后35天,ALB(OR=1.441)和Cr(OR=1.059)是判斷預(yù)后的獨立危險因素;傷后42天,這五個指標均無法判斷預(yù)后。所以,對于大面積燒傷患者,血清Cr和ChE是較好判斷預(yù)后的獨立危險因素。繪制各時點Cr和Ch E的ROC曲線,并比較二者曲線下面積。血清ChE傷后1、3、和5天曲線下面積較大,且傷后3和5天,曲線下面積顯著大于0.5(P0.05);肌酐所有時點面積均顯著大于0.5(P0.05),傷后11、21和42天,肌酐曲線下面積較大。AUC比較發(fā)現(xiàn),傷后9、11、14、21和28天,肌酐曲線下面積顯著大于膽堿酯酶曲線下面積(P0.05),肌酐的臨界值分別為84.20umol/L、68.35umol/L、77.40umol/L、62.15umol/L、42.85umol/L,而其他時點二者可以聯(lián)合來預(yù)測患者預(yù)后。結(jié)論燒傷患者傷后血清ChE活性明顯下降,且存在先下降后升高的趨勢,傷后21天達最低值。燒傷面積與血清ChE活性呈負相關(guān),且傷后14、21和28天相關(guān)性較高;血清ChE活性下降幅度越大,患者預(yù)后越差。血清ChE與ALB相關(guān)性最高。燒傷患者傷后白蛋白、血紅蛋白、肌酐水平均下降,而谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高。不同預(yù)后組比較,所有時點死亡組血清肌酐均高于生存組,故可以通過檢測肌酐水平來預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸。血清Cr值也是判斷預(yù)后的指標,且血清Cr值越高,患者預(yù)后越差。因此,血清ChE和Cr在反映燒傷嚴重程度和預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸方面有一定的價值。
【圖文】：

31圖 8-1 大面積燒傷患者傷后第 1、3、5、7 天（由左至右）血清膽堿酯酶及肌酐判斷預(yù)后的 ROC 曲線注：藍色線表示肌酐，綠色線表示膽堿酯酶，，黃色線表示參考線

32圖 8-2 大面積燒傷患者傷后第 9、11、14、21 天（由左至右）血清膽堿酯酶及肌酐判斷預(yù)后的 ROC 曲線注：藍色線表示肌酐，綠色線表示膽堿酯酶，黃色線表示參考線
【學(xué)位授予單位】：錦州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R644

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本文編號：2587936