發(fā)布時間：2019-12-05 04:12

【摘要】：背景外科術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施,以達(dá)到快速康復(fù)為目的新興理念。ERAS通過減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動等措施來減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短術(shù)后住院時間,減少醫(yī)療費用。自1997年丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出ERAS以來,ERAS已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個外科領(lǐng)域開展。目前,國際上已相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和(或)盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的ERAS指南或?qū)＜夜沧R。肝膽手術(shù)往往較復(fù)雜、創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,ERAS理念在肝膽外科的臨床應(yīng)用是十分迫切與重要的。近年來,多家醫(yī)療中心開始在肝膽胰手術(shù)病人中施行ERAS,并取得了良好的成效。腸內(nèi)或腸外的免疫營養(yǎng)支持是ERAS中一項重要組成部分,與病人的康復(fù)效果關(guān)系密切。它是指為治療或緩解疾病、增強治療的臨床效果,根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營養(yǎng)措施,通過鼻飼、靜脈輸入等途徑將氨基酸、脂肪乳、谷氨酰胺等營養(yǎng)素輸入病人體內(nèi),是改善與維持器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝以及防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。研究表明對存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人進行營養(yǎng)支持治療可以改善病人的預(yù)后,不進行營養(yǎng)支持則會對病人的康復(fù)產(chǎn)生不利影響;而對于無營養(yǎng)風(fēng)險病人,營養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局,甚至?xí)又馗闻K代謝負(fù)擔(dān),造成營養(yǎng)支持濫用。隨著營養(yǎng)支持的興起,目前進行腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病例每年數(shù)以百萬計,客觀上必然需要判定進行營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。這就需要判定病人是否存在“營養(yǎng)風(fēng)險”。存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人,應(yīng)結(jié)合臨床具體情況,制定和實施營養(yǎng)支持計劃。無營養(yǎng)風(fēng)險病人則不應(yīng)盲目進行營養(yǎng)支持,以免增加病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、浪費國家有限資源。為此,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會建立了“營養(yǎng)多中心協(xié)作組”進行全國范圍的聯(lián)合調(diào)查研究,以便為國家相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。本課題即屬于該項工作的一個單中心分支結(jié)構(gòu)部分�！盃I養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutritional Risk Screening,NRS2002)”是 2002 年 Kondrup教授等基于128項RCT研究而制定的適用于住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,是目前唯一一個建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具,建立該項工具的目的旨在篩選出通過營養(yǎng)支持可改善臨床結(jié)局的病人。“NRS2002”因其相對簡單易用的原則,在國內(nèi)外應(yīng)用均有很好的適應(yīng)性。“NRS2002”對胃腸、呼吸系統(tǒng)腫瘤病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查均取得了良好的效果,但用于肝膽疾病圍手術(shù)期的營養(yǎng)風(fēng)險篩查并指導(dǎo)營養(yǎng)支持應(yīng)用的報道相對較少。臨床上肝膽疾病病人有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的情況并非少見。肝臟是能量代謝的中心,肝膽外科疾病發(fā)生時對肝臟的代謝功能產(chǎn)生一定的影響,因而其營養(yǎng)支持的時程、劑型、類型等均具有不同于一般胃腸疾病的獨特特點。不合理的營養(yǎng)攝入不但不能改善病人預(yù)后,反而會對病人產(chǎn)生不利影響。因此,對肝膽疾病病人應(yīng)用營養(yǎng)支持尤應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥,有必要選取最需要、適合營養(yǎng)支持的病人進行營養(yǎng)支持治療,并對其不同的營養(yǎng)支持方案進行合理的抉擇。免疫營養(yǎng)制劑里,谷氨酰胺(Glutamine,Gln)是各種氨基酸中被研究得最多、時間最長的氨基酸之一。Gln是機體中含量最豐富的氨基酸,也是所有快速增殖細(xì)胞如小腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等生長、修復(fù)特需的能源物質(zhì)。很多研究都表明Gln可以更好地幫助肝臟恢復(fù)功能,促進病人的預(yù)后。肝組織內(nèi)含有谷氨酰胺合成酶和谷氨酰胺酶,既能合成又能分解Gln,在Gln的代謝中具有舉足輕重的作用。但也有學(xué)者提出疑惑,肝膽外科手術(shù)后的病人本身就存在一定程度的肝功能受損,Gln的使用會不會增加肝臟代謝的負(fù)擔(dān),反而不利于病人的預(yù)后,違反外科術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)理念?國內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會指南對Gln的使用也持有不同意見。臨床上使用的谷氨酰胺雙肽屬于營養(yǎng)制劑中價格昂貴的藥物,結(jié)合我國國情,從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮其應(yīng)用價值更顯得重要。鑒于以上情況,本課題將對計算機檢索PubMed,Embase,Cochrane Library,中國知網(wǎng),萬方數(shù)據(jù)庫關(guān)于肝膽外科病人圍術(shù)期應(yīng)用谷氨酰胺的相關(guān)研究文獻(xiàn),系統(tǒng)評價谷氨酰胺對于圍手術(shù)期肝膽外科病人肝功能與免疫功能的影響。同時,對武漢總醫(yī)院肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期,谷氨酰胺營養(yǎng)支持對肝功能的作用進行調(diào)研。比較分析谷氨酰胺的營養(yǎng)支持是否可以在肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期真正地改善病人的肝功能,促進其康復(fù)。通過該項工作,期望能為肝膽外科疾病病人圍手術(shù)期谷氨酰胺的合理選擇提供一定依據(jù)。
【圖文】：

瓏2谷氮隴胺雙肚對病人血液中A工T水平的影響

邐項士學(xué)位論文邐逡逑分析結(jié)果顯示：Ｇｌｎ免疫營養(yǎng)組術(shù)后一周ＩｇＭ含量并沒高于常規(guī)營養(yǎng)組（ＭＤ為逡逑０．１９，９５％ＣＩ為－０．０７？０．４４，尸值＞０．０５）（如圖１０）。結(jié)果提示Ｇｉｎ不能有效改善逡逑肝膽外科手術(shù)病人術(shù)后ＩｇＭ的含量。逡逑Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ邐Ｃｏｎｔｒｏｌ邐Ｍｅａｎ邋Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ邐Ｍｅａｎ邋Ｏｉｆｆｏｒｏｎｃｅ逡逑Ｓｔｕｄｙ邋ｏｒ邋Ｓｕｂｇｒｏｕｐ邋Ｍｅａｎ邋ＳＤ邋Ｔｏｔａｌ邋Ｍｅａｎ邋ＳＤ邋Ｔｏｔａｌ邋Ｗｅｉｇｈｔ邋ＩＶ．邋Ｆｉｘｅｄ．邋９５％邋Ｃｔ邐ＩＶ．邋Ｆｉｘｅｄ．邋９５％邋Ｃｌ邐逡逑
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R657.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2569897