【摘要】：目的采用系統(tǒng)評價的方法,評價限制性和開放性液體治療、膠體液和晶體液對擇期非心臟手術患者預后的影響。方法計算機檢索Pub Med(美國國立醫(yī)學圖書館)、EMbase(荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫)、The Cochrane Library、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、相關期刊論文(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和臨床試驗注冊網(wǎng)站,檢索時限至2017年1月。研究對象均為接受擇期非心臟手術的成年(年齡18歲)患者。第Ⅰ部分干預組為常規(guī)外科手術加限制性液體治療,對照組為常規(guī)外科手術加開放性液體治療;第Ⅱ部分干預組為常規(guī)外科手術加晶體治療,對照組為常規(guī)外科手術加膠體治療。主要結局指標均為病死率,次要結局指標均為術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、胃腸道功能恢復時間、術中出血量及術后輸血率、術后血流動力學改變。依據(jù)cochrane手冊推薦的風險評估方法(隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完整結局報告、選擇性結局報告和其他偏倚)對納入的RCT研究進行方法學質量評估,應用相對危險度(RR)或均值標準差(MD±SD)及95%的可信區(qū)間對干預組進行評價,應用I2評價研究之間的一致性,根據(jù)I2的大小決定采用固定效應模型還是隨機效應模型對結果進行合并分析。結果1第Ⅰ部分:共納入28篇RCT研究,包括2737名研究對象。Meta分析結果顯示限制性液體治療能夠顯著降低患者病死風險[RR=0.42,95%CI(0.23,0.78),P0.01],且各研究之間不存在統(tǒng)計學異質性[I2=0,P=0.99]。同時,限制性液體治療能縮短住院時間[MD=-2.02,95%CI(-3.07,-0.97),P0.001],降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險[RR=0.70,95%CI(0.58,0.85),P0.001],促進患者胃腸功能恢復(排氣)[MD=-0.96,95CI%(-1.41,-0.51),P0.001],減少術中出血量[MD=-47,95%CI(-72.40,-21.60),P0.001]及術后輸血風險[RR=0.76,95%CI(0.61,0.94),P0.05]。而術后急性腎功能不全發(fā)生風險[RR=0.90,95%CI(0.58,1.41),P=0.65]和血流動力學指標(MAP)[MD=0.73,95CI%(-6.63,8.15),P=0.85]在兩組之間無顯著差異。2第Ⅱ部分:共納入33篇研究,合計2486名患者,meta-分析結果顯示6%羥乙基淀粉(130/0.4)與晶體液相比可能增加擇期非心臟手術患者術后30 d病死風險[RR=2.55,95%CI(1.37,4.76),P0.005];人血白蛋白與晶體液相比術后30 d病死風險無顯著差異[RR=5,95%CI(0.27,91.52),P=0.28]。通過對次要結局指標進行薈萃分析可以初步證實:(1)術中采用膠體擴容與晶體液相比不會增加術后并發(fā)癥的風險[RR=1.11,95%CI(0.89,1.35),P=0.37],在納入的研究中無術后急性腎功能不全需CRRT治療的報道;(2)術中采用膠體擴容對于維持循環(huán)穩(wěn)定更高效,能明顯減少術中輸液量[MD=-513.35,95%CI(-645.31,-381.38),P0.001],降低術后液體正平衡量[MD=-315.53,95%CI(-400.24,-230.82),P0.001],而對腎功能指標(Cr)[MD=-3.89,95%CI(-8.2,0.43),P=0.08]無顯著影響;(3)術中采用膠體進行擴容可縮短患者術后胃腸道功能恢復(排氣)時間[MD=-0.36,95%CI(-0.56,-0.16),P0.001],降低圍術期不良事件(術后惡心、嘔吐及術中麻醉相關低血壓)發(fā)生風險[RR=0.38,95%CI(0.25,0.57),P0.001],從而縮短住院時間[MD=-2.47,95%CI(-3.46,-1.49),P0.001];(4)人工膠體6%羥乙基淀粉和4%琥珀酰明膠對血小板均有明顯抑制作用,會明顯降低TEG-MA[MD=-6.43,95%CI(-8.27,-4.56),P0.001],減少血小板數(shù)量[MD=-22.21,95%CI(-35.59,-8.83),P0.005],對外源性凝血途徑[MD=1.43,95%CI(0.49,2.38),P0.001]、內源性凝血途徑[MD=0.6,95%CI(0.23,0.98),P0.001]均有一定程度抑制,但是在臨床實踐中術中出血量[MD=1.68,95%CI(-10.18,13.54),P=0.79]及輸血風險[RR=1.11,95%CI(0.73,1.65),P=0.66]并未顯著增多。結論1第Ⅰ部分:限制性液體治療對于擇期非心臟手術患者是安全有效的,能夠降低術后病死風險及并發(fā)癥發(fā)生風險,促進患者胃腸道功能恢復從而改善患者臨床預后。2第Ⅱ部分:在擇期非心臟手術中,采用6%羥乙基淀粉(130/0.4)擴容可能會增加患者術后病死風險,而其它膠體對病死率的影響尚缺乏證據(jù);采用膠體擴容對術后并發(fā)癥發(fā)生無顯著影響,但是能明顯減少術中輸液量及液體正平衡量,促進胃腸功能恢復,從而縮短術后住院時間;人工膠體6%羥乙基淀粉和4%琥珀酰明膠對血小板功能、內源性及外源性凝血通路均有不同程度抑制,但是在臨床實踐中并未使術中出血與輸血的風險明顯增加。
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【學位授予單位】：華北理工大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R619

【參考文獻】

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本文編號：2435490