發(fā)布時間：2018-12-26 13:56

【摘要】：研究背景和目的膽石癥是一種常見病、多發(fā)病,在我國發(fā)病率較高,其發(fā)生率可高達10%-20%,而膽總管結(jié)石在膽石癥中占達30%,膽管結(jié)石傳統(tǒng)治療是外科開腹手術(shù),開腹膽總管探查取石+T管引流,對于單純性膽總管結(jié)石,并經(jīng)術(shù)前檢查或術(shù)中膽道造影證實無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的,可行腹腔鏡下取石,但傳統(tǒng)外科開腹手術(shù),患者創(chuàng)傷較大、恢復較慢、住院費用高等缺點,對于膽管結(jié)石復發(fā)、反復、心肺功能差的患者外科二次開腹手術(shù)依從性差且二次開腹困難。ERCP:即經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP),是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),其圖像清晰,具有很高的分辨率,具備連續(xù)、動態(tài)、直視、不易受到腸道氣體干擾等一系列優(yōu)點,X線下觀察整個膽胰管形態(tài),清晰顯示膽胰管管腔有否擴張、狹窄、充盈缺損、受壓等改變,可直接觀察膽石的大小、部位、數(shù)目等,同時尚可進行內(nèi)鏡下膽管直視下病理組織活檢、刷檢及脫落細胞檢查等,因此ERCP是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)最初主要是應用于膽道及胰腺系統(tǒng)的疾病診斷。隨著內(nèi)鏡設備的改善和內(nèi)鏡操作技術(shù)水平的提高,ERCP的應用范圍不斷擴大,從診斷為主的ERCP逐漸過渡到治療性ERCP, ERCP診斷的同時可進行同步治療性ERCP(即具備診斷與治療雙重作用的技術(shù)),這是B超、CT、MRCP等單純檢查、診斷不能比擬的。隨著十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy,EST)的開展,以及一系列ERCP附件、設備的發(fā)明、應用,一系歹ERCP治療隨即陸續(xù)誕生并應用于臨床,包括：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭擴張術(shù)(Endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic nosalbiliary drainage, ENBD)、梗阻性黃疸膽管支架放置術(shù)(金屬支架放置、塑料支架放置)、十二指腸鏡下胰管取石術(shù)、胰管支架放置術(shù)等等。ERCP的核心診療技術(shù)之一內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭擴張術(shù)(EPBD)已成為治療膽管結(jié)石的首選方法。而ERCP為膽總管結(jié)石的首選治療方法。ERCP治療膽管結(jié)石,具備無須開腹,創(chuàng)傷少、病人恢復快、高效、安全、并發(fā)癥少而輕、病人住院費用少,尤其對于膽管結(jié)石反復、復發(fā)、年老體弱伴有其他臟器疾病不能耐受外科手術(shù)的患者則更具臨床實用價值,二次ERCP膽管取石患者具備良好依從性,同時不受既往有否ERCP手術(shù)史的影響。但常規(guī)的ERCP需要在X線的輔助下完成,X線照射對人體具有明顯的損害作用,長期頻繁接觸X線,引起人體骨髓抑制白細胞減少、再障、白內(nèi)障、脫發(fā)、致癌、致胎兒畸形、不育等。為減少對醫(yī)護人員、患者、孕產(chǎn)婦的胎兒的損害,我院我科開始B超引導下ERCP,隨著傳統(tǒng)ERCP及B超引導性ERCP技術(shù)的成熟和發(fā)展,我科逐漸研究無X線十二指腸鏡。同時某些特殊情況：如危重患者在重癥監(jiān)護室氣管插管呼吸機輔助呼吸、或危重病人在手術(shù)室氣管插管靜脈全麻呼吸機輔助呼吸等情況下不能離開重癥監(jiān)護室或手術(shù)室行傳統(tǒng)ERCP,因此緊急床邊無X線十二指腸鏡治療就這樣產(chǎn)生。另一方面無X線十二指腸鏡治療可降低醫(yī)院、科室投資成本,對電力條件要求低,便于縣鄉(xiāng)級醫(yī)院開展。當然,ERCP屬于消化科四級手術(shù),技術(shù)難度及要求較高,風險也較大,并發(fā)癥多且可嚴重,如：消化道穿孔、消化道出血、胰腺炎等等,嚴重的并發(fā)癥會產(chǎn)生嚴重后遺癥、危及患者生命甚至造成死亡。因此,我們不主張縣鄉(xiāng)級醫(yī)院一開始就開展無X線十二指腸鏡,而需在傳統(tǒng)ERCP技術(shù)熟練掌握的情況下嘗試進行。而我院消化科前輩們是在十多年大量傳統(tǒng)ERCP基礎上,ERCP技術(shù)、經(jīng)驗十分豐富的情況下探索、研究,挑選一些相對非復雜的病例嘗試脫離X線引導下進行無X線十二指腸鏡。總的來說,無X線十二指腸鏡微創(chuàng)治療膽管結(jié)石應該由經(jīng)驗豐富的ERCP內(nèi)鏡醫(yī)師用于相對簡單的病例。本研究通過收集無X線引導下十二指腸鏡治療膽管結(jié)石的病例,探討在無X線引導下ERCP治療膽管結(jié)石的可行性及臨床效果。方法選取2011年1月-2013年6月213例性別、年齡不限于南方醫(yī)科大學非直屬附屬順德第一人民醫(yī)院診斷為膽總管結(jié)石并行治療性ERCP的患者,經(jīng)B超和(或)CT和(或)MR確診為膽總管結(jié)石,且膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目少于3個,最大結(jié)石直徑2.0 cm。不合并有肝總管、肝內(nèi)膽管及膽囊結(jié)石,無慢性膽囊炎或膽囊切除史；B超或CT檢查未提示肝臟、膽道及膽囊病變,肝功能、膽紅素及血淀粉酶指標正常；無長期慢性疾病病史,無合并高血壓、糖尿病、肝、腎、心臟病等全身性疾病及其它系統(tǒng)惡性腫瘤患者。按照性別、年齡、疾病嚴重程度進行1：1配對研究,分為無X線十二指腸鏡組與普通ERCP組,無x線十二指腸鏡組103例患者進行無X線十二指腸鏡膽管取石治療,普通ERCP組110例在傳統(tǒng)X線下行ERCP膽管取石治療。無X線十二指腸鏡微創(chuàng)治療膽管結(jié)石的原理：傳統(tǒng)ERCP操作需使用X線的透視功能(C臂)以觀察造影劑的注射過程,用于胰膽管疾病的診斷,以及決定下一步的內(nèi)鏡下相應治療,同時X線透視以觀察內(nèi)鏡附件在胰膽管內(nèi)的操作,在X線監(jiān)視下越過膽管結(jié)石,張開網(wǎng)籃,下拉并抖動網(wǎng)籃使結(jié)石進入網(wǎng)籃內(nèi)并取出結(jié)石,網(wǎng)籃不能套住的小結(jié)石可用取石球囊清除等。而無x線十二指腸鏡術(shù)前作B超、腹部CT或MRCP作診斷,挑選一些相對簡單的病例由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師來進行無X線十二指腸鏡,操作熟練、輕柔,按軸線插管成功后回抽出膽汁,然后置入導絲,利于導絲交換技術(shù)放置一弓形十二指腸乳頭切開刀,將十二指腸乳頭作一中小切開,膽管結(jié)石較大者在小切開基礎上行球囊擴張術(shù),然后用取石網(wǎng)藍或取石球囊取石,術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管,擇期行鼻膽管造影,了解膽管結(jié)石有否殘留及其他病變,若膽管殘留較小的泥沙樣結(jié)石,可通過鼻膽管反復沖洗將其沖出,若較大的膽管結(jié)石,則需擇期二次ERCP取石。比較2組在取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、取石時間、住院時間及住院費用之間的差異。附：ERCP成功標準：選擇性膽管插管成功,膽管結(jié)石部分或全部取出,膽管通暢。ERCP失敗標準：膽管插管失敗,膽管結(jié)石未能取出。結(jié)果1、無X線十二指腸鏡組取石成功95例,成功率92.2%,失敗8例,其中有5例因乳頭旁巨大憩室,3例因?qū)Ыz插入困難,后經(jīng)造影示膽總管下段狹窄改手術(shù)治療；而普通ERCP組成功103例,取石成功率為93.6%,失敗7例,取石失敗7例,其中有4例因乳頭旁巨大憩室,3例經(jīng)造影示膽總管下段狹窄改手術(shù)治療。兩組之間比較差別無統(tǒng)計學意義。2、無X線十二指腸鏡組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥9例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%,其中9例有相關(guān)并發(fā)癥,并發(fā)癥的發(fā)生率為8.7%,分別為胰腺炎5例(占4.8%),膽管炎2例(占1.9%),出血2例(占1.9%),經(jīng)內(nèi)科治療均痊愈。普通ERCP組出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥8例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%,分別為胰腺炎5例(占4.5%),膽管炎2例(占1.8%),出血1例(占0.9%),經(jīng)內(nèi)科治療均痊愈。兩組之間比較,差別無統(tǒng)計學意義。3、無X線十二指腸鏡組平均取石手術(shù)時間、住院時間(分別為0.76±0.17h,5.70±0.89d)與普通ERCP組(分別為0.77±0.19h,5.63±1.06d)相比,差別無統(tǒng)計學意義(P0.05)。無X線十二指腸鏡組的平均住院費用與普通ERCP組相比(9115±699：9011±865),差別無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論1、無X線十二指腸鏡取石術(shù)治療部分單純性膽總管結(jié)石(數(shù)目少于3個,最大直徑2cm)具有安全、可行性。2、無X線十二指腸鏡取石術(shù)避免了X線對醫(yī)患的損害；3、對于在入選范圍內(nèi)的膽管結(jié)石,無X線十二指腸鏡取石術(shù)療效、并發(fā)癥、住院時間、住院費用等方面與普通ERCP取石術(shù)無明顯差別,值得進一步研究應用。4、無X線十二指腸鏡可在床邊、手術(shù)室等地方進行,適用對象：(ICU)重癥、危重患者等。5、無X線十二指腸鏡應該由經(jīng)驗豐富的ERCP內(nèi)鏡醫(yī)師用于相對簡單的病例。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R657.4

【參考文獻】

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1 陳幼祥;呂農(nóng)華;徐萍;舒宏春;彭春艷;何懷純;;內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的早期并發(fā)癥分析[J];中華消化內(nèi)鏡雜志;2006年04期

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本文編號：2392218