【摘要】：研究背景隨著我國老齡化社會的到來,由膝關(guān)節(jié)退變引起膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的病例越來越多。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療方案多樣,國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(Osteoarthritis Research Society International,OARSI)髖與膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南推薦了25種療法,包括常規(guī)治療、非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療,手術(shù)治療多采用單髁置換術(shù)、截骨矯形術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)和姑息性的膝關(guān)節(jié)融合術(shù),其中TKA對于治療終末期膝關(guān)節(jié)病損應(yīng)用最為廣泛,被認(rèn)為是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但TKA技術(shù)要求高,手術(shù)成功與否受下肢力線、旋轉(zhuǎn)對線及關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡的影響,其中股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)對線是影響TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和假體壽命的重要因素。確定股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對線的方法有許多,臨床上常用的是測量截骨(measured resection,MR)技術(shù)和間隙平衡(balanced gap,BG)技術(shù),而MR技術(shù)由于學(xué)習(xí)曲線相對平緩,為廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所掌握,它是參照股骨遠(yuǎn)端特殊的骨性標(biāo)記,通過術(shù)前及術(shù)中實體測量確定股骨旋轉(zhuǎn)截骨軸線的技術(shù)。常用的參照軸線主要有外科經(jīng)股骨上髁軸(surgical transepicondylar axis,STEA)、臨床經(jīng)股骨上髁軸(clinical transepicondylar axis,CTEA)、whiteside蕇線即AP軸線(anterior posterior line,APL)、股骨后髁軸(posterior femoral condylar line,PCL)。眾多研究表明,STEA由于平行于膝關(guān)節(jié)的屈伸軸而被認(rèn)作是股骨遠(yuǎn)端假體旋轉(zhuǎn)最可靠的參照軸線,但股骨內(nèi)上髁凹除解剖位置表淺徒手不容易定位外,還容易受到膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退變、內(nèi)側(cè)副韌帶起點阻擋的影響,使得STEA術(shù)中定位困難而臨床應(yīng)用受到限制,在此情況下手術(shù)醫(yī)生往往借助PCL外旋3°線、whiteside蕇線或CTEA來判定STEA位置,獲得的效果卻參差不齊,膝關(guān)節(jié)置換是高規(guī)格手術(shù),技術(shù)細(xì)節(jié)要求高,股骨假體不合適的旋轉(zhuǎn)將明顯影響假體壽命及關(guān)節(jié)功能。鑒于此我們進行了其他參照軸線與STEA的相關(guān)性研究,旨在為股骨遠(yuǎn)端選取合適參照軸線提供理論支持。PCL是一條有效的參照軸線,目前臨床上使用的股骨遠(yuǎn)端截骨板大都依據(jù)歐美人骨骼形態(tài)參照PCL外旋3°設(shè)計,但亞洲人股骨形態(tài)不同于西方人群,并且骨關(guān)節(jié)炎病理改變過程中股骨后髁軟骨的磨損、退變,股骨后髁角(posteriorcondylarangle,pca)將發(fā)生改變。因此參照pcl外旋3°截骨并非是最適合國人的截骨方式,一些學(xué)者借助電子計算機x線斷層掃描(computedtomography,ct)或磁共振成像(magneticresonanceimaging,mri)進行個體化股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨取得了不錯的療效,那么究竟pcl外旋3°截骨與個體化截骨療效有何不同?國內(nèi)外文獻鮮有報道。另外,假體安放準(zhǔn)確性評估需借助影像學(xué)檢查,由于普通ct和mri存在金屬材料產(chǎn)生的“偽影”干擾,使得解剖標(biāo)志不清晰而影響到定位,雙源ct(dualsourcect,dsct)能排除“偽影”干擾,作出直觀、快速的判斷。基于此,筆者依據(jù)ct檢查獲取的股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨角度進行個體化截骨與傳統(tǒng)依據(jù)后髁線外旋3°截骨兩種截骨方式作前瞻性對照研究,通過負(fù)重下膝關(guān)節(jié)活動度、kss評分、vas評分評估兩者的區(qū)別,并采用dsct論證手術(shù)前后截骨角度的準(zhǔn)確性,旨在為股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨提供理論依據(jù)。目的1.隨著膝關(guān)節(jié)退變的進展,pca將發(fā)生改變,參照pcl外旋3°截骨有一定的不準(zhǔn)確性,故通過mri檢查獲取膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人群pca值或許對旋轉(zhuǎn)截骨更有指導(dǎo)意義;鑒于stea術(shù)中不易準(zhǔn)確定位,臨床醫(yī)生往往借助其他參照軸線推測stea的位置,這將不可避免的對旋轉(zhuǎn)截骨造成誤差,我們利用mri研究了其他參照軸線與stea的相關(guān)性,旨在為股骨遠(yuǎn)端選取合適軸線提供理論支持。2.比較參照pcl外旋3°截骨與依據(jù)ct術(shù)前測量數(shù)值進行個體化截骨兩者對tka人群產(chǎn)生的近期術(shù)后療效,并采用dsct評估兩組假體安放情況。方法1.回顧性收集西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心自2013年6月至2014年1月初次行tka患者86例86膝,在mri橫斷面圖像上利用pacs系統(tǒng)標(biāo)注stea、ctea、apl垂線、3°pcl(pcl外旋3°線),將stea設(shè)為參照軸,獲取其他三條軸線與其相關(guān)性,即與stea最接近的軸線。2.前瞻性選取2014年5月~2014年8月在西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心明確診斷膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形患者(內(nèi)翻≤15°)41例41膝,隨機分為兩組,傳統(tǒng)組(3°pcl組)20膝,個體化截骨組(ct測量組)21膝,評估兩組術(shù)后負(fù)重位膝關(guān)節(jié)活動度(rangeofmotion,rom)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(kneesocietyscore,kss)、視覺模擬評分(visualanaloguescore,vas)。結(jié)果1.86例pca值為2.38°±1.82°(-2.06°~7.06°),小于正常人群。a角(3°pcl相對于stea旋轉(zhuǎn)的角度)為0.63°±1.82°。股骨內(nèi)外后髁均出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的磨損、退變,其中3例磨損、退變嚴(yán)重(3.5%),pcl相對于stea外旋,最大者達2.06°;13例pca等于0°(15.1%),即pcl與stea平行;有70例pca大于0°(81.4%),最大者達7.06°。86例csa(stea與ctea之間的夾角)大小為(3.78±0.75)°(2.04~5.67)°,接近4°。傳統(tǒng)理念認(rèn)為whiteside蕇線恒定垂直于股骨上髁軸(stea和ctea),本研究whiteside蕇線與股骨上髁軸趨于垂直關(guān)系的不足1/3,asa(apl垂線相對于stea旋轉(zhuǎn)的角度)大小為5.37°±3.17°,標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)值接近,提示whiteside蕇線不是很穩(wěn)定,對于內(nèi)翻膝患者以whiteside蕇線為參照軸線可靠性差。單因素方差分析提示a角和csa、a角和asa、csa和asa之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05),a角、csa、asa三者角度平均值分別為0.63°、3.78°、5.37°,經(jīng)比較平均值發(fā)現(xiàn),準(zhǔn)確性:3°pclcteaapl垂線。2.術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)負(fù)重位下rom:傳統(tǒng)組:屈曲100.6°±16.0°(66°-128°),伸直滯缺:6.4°±6.7°(0°-20°);個體化截骨組:屈曲109.1°±16.7°(76°-140°),伸直滯缺:1.5°±3.2°(0°-10°),兩組術(shù)后屈曲活動度比較,個體化截骨組較傳統(tǒng)組平均增加9°,但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05);伸直滯缺個體化截骨組明顯小于傳統(tǒng)組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。kss評分:傳統(tǒng)組120.4±22.2(86-159)分,其中臨床評分65.0±11.0(48-83)分,功能評分55.3±12.2(35-75)分;個體化截骨組129.9±24.4(98-179)分,其中臨床評分75.0±17.0(45-99)分;功能評分54.8±13.1(25-90)分,個體化截骨組臨床評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.036),而kss評分及功能評分比較,無顯著性差異(p0.05)。vas評分:傳統(tǒng)組3.5±0.9(3-6)分;個體化截骨組3.3±0.7(3-5)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。術(shù)后pca值比較:個體化截骨組0.74°±0.96°(-3.2°~2.3°),傳統(tǒng)組1.62°±1.55°(-5.9°~4.6°),p=0.03,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。結(jié)論1.對于膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎伴輕度內(nèi)翻畸形患者,pca值小于正常人群,pcl相對于stea可以是內(nèi)旋,也可以是外旋,以內(nèi)旋為主,且存在一定的個體差異性;術(shù)中stea定位困難時,可參照pcl外旋3°線截骨,相對于ctea、apl垂線可靠性最高,但可能造成假體輕度外旋。結(jié)果2.個體化的股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨在早期膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)參照PCL外旋3°截骨,它提高了旋轉(zhuǎn)截骨的準(zhǔn)確性,改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能,減少了不必要的軟組織松解。
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【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R687.4

【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 岳德波;李子榮;楊連發(fā);王佰亮;;我國北方人群股骨髁旋轉(zhuǎn)角度的測量及對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)果的影響[J];中國矯形外科雜志;2009年07期

2 孫振輝;劉軍;田崢巍;張宇;王磊;孫云波;;間隙平衡技術(shù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的中期隨訪研究[J];中國矯形外科雜志;2013年13期

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本文編號：2382097