【摘要】：第一部分經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開膽總管取石術并發(fā)出血的危險因素分析目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy,EST)膽總管取石術并發(fā)出血的危險因素及防治措施。方法：回顧性分析2012年1月1日至2014年12月31日在皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院接受ERCP患者的臨床資料,根據(jù)納入排除標準查閱膽總管結石患者經(jīng)EST取石病例資料及手術記錄,了解患者的年齡、性別、病史、服藥史、手術方式及時間、局部解剖特點、有無術中、術后消化道出血及處理等情況,按照設計的表格記錄。單因素分析患者方面的因素包括年齡,合并急性肝損害、肝硬化、急性膽管炎、凝血障礙,服用阿司匹林、氯吡格雷、華法令及其它非甾體類抗炎藥,局部解剖結構方面有無壺腹部憩室、巨大憩室,憩室內(nèi)乳頭、膽總管擴張、多發(fā)結石、巨大結石,手術方面的因素包括大切開、針狀刀預切開、內(nèi)鏡下球囊擴張、機械碎石,手術時間長對EST膽總管取石術并發(fā)出血可能的影響。分析術中出血與術后遲發(fā)出血、年齡與出血程度的關系。多組間計量資料比較采用F檢驗,分類變量采用卡方檢驗、校正卡方檢驗或Fisher精確概率法進行相關性檢驗。對單因素分析有意義的因素行二元logistic多因素回歸分析,明確EST膽總管取石術并發(fā)出血的獨立危險因素。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。結果：共有960例膽總管結石患者首次進行EST取石術,男性398例,女性562例,年齡最小18歲,最大89歲,平均年齡63±14.44歲。EST后并發(fā)出血81例,發(fā)生率為8.4%,遲發(fā)出血35例,發(fā)生率為3.6%,術中出血55例,發(fā)生率為5.7%,死亡1例(0.1%),余患者均治愈出院。81例出血患者輕度出血61例(75.3%),中度出血14例(17.3%),重度出血6例(7.4%),出血的程度與年齡無明顯相關(F=1.703,P=0.189)。55例術中出血的患者,其中9例手術后再發(fā)出血,統(tǒng)計分析顯示術中出血與術后遲發(fā)出血密切相關(χ2=23.159,P=0.000)。單因素分析顯示：急性膽管炎(x2=29.026,P=0.000)、凝血障礙(χ2=30.520,P=0.000)、 服用阿司匹林(X2=22.937,P=0.000)、 氯吡格雷(χ2=5.206,P=0.023)、華法令(x2=4.735,P=0.030)、壺腹部巨大憩室(χ2=9.068,P=0.003)、憩室內(nèi)乳頭(χ2=25.727,P=0.000)、大切開(χ2=7.012,P=0.008)、手術時間長(x2=15.807,P=0.000)是膽總管結石患者EST取石術并發(fā)出血的危險因素,而年齡(x2=0.528,P=0.468)、急性肝損害(χ2=0.030,P=0.861)、肝硬化(χ2=0.000,P=1.000)、服用其它非甾體類抗炎藥(χ2=3.723,P=0.054)、壺腹部憩室(χ2=0.612,P=0.434)、膽總管擴張(χ2=0.018,P=0.893)、多發(fā)結石(χ2=1.292,P=0.256)、巨大結石(χ2=0.001,P=0.974)、針狀刀預切開(χ2=0.259,P=0.611)、內(nèi)鏡下球囊擴張(χ2=0.814,P=0.367)、機械碎石(χ2=0.471,P=0.493)不是膽總管結石患者EST取石術并發(fā)出血的危險因素。二元logistic多因素回歸分析顯示：合并有急性膽管炎(P=0.000,OR 2.666,95%CI1.580-4.497)、凝血障礙(P=0.001,OR 2.630,95%CI 1.488-4.648),服用阿司匹林(P=0.040,OR 2.602,95%CI 1.044-6.485)、華法令(P=0.005,OR 21.120,95%CI2.481-179.755)、憩室內(nèi)乳頭(P=0.017,OR 3.922,95%CI 1.273-12.081)、大切開(P=0.021,OR 2.073,95%CI 1.117-3.849)、手術時間長(P=0.010,OR 2.034,95%CI1.184-3.491)是EST膽總管取石術并發(fā)出血的獨立危險因素,服用氯吡格雷(P=0.143,OR 3.560,95%CI 0.651-19.456)、壺腹部巨大憩室(P=0.888,OR 1.073,95%CI0.404-2.848)不是EST取石術并發(fā)出血的獨立危險因素。結論：出血是EST膽總管取石常見的并發(fā)癥,出血程度與患者年齡無關。膽總管結石患者合并有急性膽管炎、凝血障礙,服用阿司匹林、華法令,憩室內(nèi)乳頭,手術選擇大切開或手術時間長有增加EST取石術并發(fā)出血的風險；服用氯吡格雷或壺腹部有巨大憩室的患者在多種因素的影響下可能會增加出血的風險。EST并發(fā)出血的發(fā)生是由多種因素共同造成的,術前需要對患者病情和危險因素進行仔細評估,確定EST的適應癥以及禁忌癥,避免不必要或高風險的EST。當患者同時存在多個危險因素而又需要EST手術時,建議術前充分準備,盡量糾正凝血障礙等,手術時選擇小切開加球囊擴張等方法降低出血的發(fā)生率。急性膽管炎的患者建議先行鼻膽管引流、控制感染,擇期EST膽總管取石；長期服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物的患者如果發(fā)生血栓栓塞事件的可能性不大時術前停藥5-7天。EST膽總管取石術中出血患者遲發(fā)出血的風險明顯增加,應盡量減少術中出血,發(fā)生術中出血時要采取積極有效的內(nèi)鏡下止血措施、術后注意觀察患者病情,發(fā)生再出血時要及時處理。第二部分 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開膽總管取石術并發(fā)出血的治療分析目的：了解EST并發(fā)出血的臨床表現(xiàn),分析EST并發(fā)出血的止血治療情況,評價內(nèi)鏡下止血的療效。方法：回顧性分析2012年1月1日至2014年12月31日在皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院首次進行EST取石術治療的膽總管結石患者并發(fā)出血的臨床資料,了解患者的年齡、性別、出血的時間、臨床表現(xiàn)、治療方式以及有無輸血、輸血量,治愈的結果等。內(nèi)鏡下止血治療多個率的比較采用Fisher精確概率法,采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。結果：960例首次行EST取石術治療的膽總管結石患者并發(fā)出血81例(8.4%),其中男性34例,女性47例,年齡最小23歲,最大86歲,平均年齡60.99±13.83歲。輕度出血61例(75.3%),中度出血14例(17.3%),重度出血6例(7.4%)。中度出血患者術后輸血200-800m1不等,重度出血患者平均輸血1800m1,最大輸血量達3000m1。1例患者術后反復多次大出血,導致休克、全身多器官衰竭死亡,余均痊愈出院。有72例(88.89%)出血的患者進行了內(nèi)鏡下止血治療,內(nèi)鏡下止血成功69例,成功率95.83%,其中59例經(jīng)過1次內(nèi)鏡下止血成功,11例進行了2次內(nèi)鏡下止血成功,無內(nèi)鏡下止血治療相關的穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。61例輕度出血,54例通過內(nèi)鏡下治療,均止血成功。中度出血14例,12例進行內(nèi)鏡下止血,均止血成功；重度出血6例,均行內(nèi)鏡下止血治療,3例成功止血,2例反復多次出血并采取內(nèi)鏡下治療不能有效止血,最終行TAE明膠海綿栓塞止血成功,1例死亡。9例患者(包括7例輕度出血和2例中度出血)經(jīng)過藥物止血及支持治療后出血停止,未行內(nèi)鏡及其它的后續(xù)治療。EST出血首次進行內(nèi)鏡下止血的患者球囊壓迫止血成功5例(41.7%),再出血7例(58.3%)；電凝止血成功33例(86.8%),再出血5例(13.2%)；止血夾夾閉止血成功11例(91.7%),再出血1例(8.3%),內(nèi)鏡下聯(lián)合止血成功9例(90.0%),再出血1例(10.0%)。球囊壓迫、電凝、止血夾夾閉和內(nèi)鏡下聯(lián)合止血四種止血方法治療結果比較顯示存在明顯的差異(χ2=10.900,P=0.007)；而電凝止血、止血夾夾閉和內(nèi)鏡下聯(lián)合止血三種止血方法治療結果比較示無明顯差異(χ2=0.255,P=1.000)。結論：EST膽總管取石術并發(fā)出血以輕度出血、術中出血多見,反復大出血有致命性,需要及時、有效的采取止血措施。內(nèi)鏡下止血治療安全、高效,應該作為首選的治療方法。首次內(nèi)鏡下止血失敗的病例再次內(nèi)鏡下止血仍然有效。內(nèi)鏡下球囊壓迫再出血率高,最好聯(lián)合其它止血方法以保證止血成功,降低再出血率,不易作為單獨的止血方法。電凝止血,止血夾夾閉止血和內(nèi)鏡下聯(lián)合止血均是安全、有效的止血方法。輕、中度出血經(jīng)藥物和一般內(nèi)鏡下止血治療效果好；重度出血往往需要采取內(nèi)鏡下聯(lián)合、多次治療,仍不能控制出血時需及時采取經(jīng)導管動脈栓塞治療。
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【學位授予單位】：武漢大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R657.4

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本文編號：2376922