【摘要】：背景和目的肩關(guān)節(jié)是人體中最靈活的關(guān)節(jié),屬于典型的多軸球窩關(guān)節(jié),肱骨頭近似球形,關(guān)節(jié)盂小而淺,關(guān)節(jié)盂周緣由纖維軟骨構(gòu)成的盂唇加深了關(guān)節(jié)窩的深度,但是仍然只能容納肱骨頭的1/4-1/3。肩關(guān)節(jié)的這種結(jié)構(gòu)決定了較大的關(guān)節(jié)運動幅度,但是也降低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。肩關(guān)節(jié)囊薄而松弛,其中下壁相對最為薄弱,所肩關(guān)節(jié)脫位時肱骨頭常從下份滑出,發(fā)生前下方脫位。肩關(guān)節(jié)脫位給患者生活工作帶來極大的痛苦和不便,有一種嚴重肩關(guān)節(jié)脫位還伴隨骨性Bankart損傷。在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的患者中合并骨性Bankart損傷的發(fā)生率可達到41%。由于此類損傷可嚴重影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)脫位,因此需積極行手術(shù)治療。骨性Bankart損傷由于肩關(guān)節(jié)前下盂唇的創(chuàng)傷性撕脫或者是伴有較大骨性盂唇缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定脫位,常見于創(chuàng)傷性因素引起的肩關(guān)節(jié)前向脫位或者是前下脫位,在臨床工作中這種損傷發(fā)生率較高,占創(chuàng)傷性因素引起的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例的5.4%-70%。由于創(chuàng)傷性因素作用導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂前下方骨質(zhì)缺損,肩盂失去正常的結(jié)構(gòu)特征,變?yōu)椤暗估嫘巍苯Y(jié)構(gòu),肱骨頭與肩盂在活動中出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Bankart損傷最初出現(xiàn)在1938年一份關(guān)于27例因Bankart損傷而致肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的患者的報道,這種損傷是由肩關(guān)節(jié)前下盂唇的撕脫引起的,同時一般影響不超過35歲的人群。傳統(tǒng)開放Bankart修復(fù)手術(shù)是被很多外科醫(yī)生認定為公認標(biāo)準的治療方式。傳統(tǒng)開放Bankart修復(fù)手術(shù)已經(jīng)證明能夠明顯提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,這種手術(shù)方式治療后患者復(fù)發(fā)率低于10%和手術(shù)低失敗率達到0-11%。然而,外部旋轉(zhuǎn)活動受限以及繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎是開放性手術(shù)的缺點。雖然過去一些研究總結(jié)了關(guān)于標(biāo)準開放性手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)手術(shù)相比的的已發(fā)表研究結(jié)果,這些研究大部分都是系統(tǒng)性回顧。一些作者得出結(jié)論認為開放修復(fù)手術(shù)復(fù)發(fā)率更低,但是,其他人認為標(biāo)準開放性手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)手術(shù)相比失敗率無顯著性差異。此外,最近出版了一些新的高質(zhì)量研究。因此,我們進行了這個Meta分析來確定哪種手術(shù)方式對于Bankart損傷治療有更好的臨床效果。方法檢索策略:檢索在線數(shù)據(jù)庫PubMed(1966年至2016年12月)和EMBASE(1966年至2016年12月)。只納入了已發(fā)表的英文研究。對于參考目錄中可能符合條件的文章也進行檢查。用于檢索關(guān)鍵詞:肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定、Bankart損傷、脫位和半脫位。納入排除標(biāo)準:納入標(biāo)準如下:1)英文文獻;2)開放性修復(fù)手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)比較Bankart損傷患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;3)所有患者年齡在18歲或18歲以上,4)最少2年隨訪;5)有可用肩關(guān)節(jié)損傷脫位復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)及肩功能評分。排除標(biāo)準是:1)非英文文獻;2)研究少于2年隨訪;3)進行Meta分析原始資料不足;4)體外研究或非對比研究;5)研究對象包括年齡小于18歲的患者;6)樣本量大小小于50。為了避免重復(fù),如果多篇研究文章包括相同的患者人群數(shù)量,對結(jié)果進行匯總。數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量的評價:數(shù)據(jù)提取和獨立評估由兩個研究者進行同時由第三位更高級研究者進行驗證。提取的信息包括:1)納入研究的特征,包括作者,研究設(shè)計的類型和出版日期;2)包括納入對象的人口統(tǒng)計特征,包括樣本大小、年齡、性別、病程隨訪時間(從受傷到手術(shù)時間)以及手術(shù)細節(jié);3)研究成果詳情。通過討論解決不同作者之間的分歧。為了避免缺失必要數(shù)據(jù)的情況出現(xiàn),對于符合納入資格試驗的作者進行接觸以取得相關(guān)數(shù)據(jù)。每個隨機化對照試驗(RCT)的方法學(xué)質(zhì)量按照物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫PEDro量表進行評估。文獻質(zhì)量評價量表NO量表也用來對每個非隨機研究進行質(zhì)量評估。文獻質(zhì)量評價量表標(biāo)準質(zhì)量評分如下:1)研究組的選擇;2)研究組的可比性;3)(隊列研究)興趣結(jié)果的明確。結(jié)果測量:術(shù)后肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動范圍(ROM)作為Bankart損傷接受開放性修復(fù)手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)患者主要結(jié)果。如果術(shù)后患者觀察不到肩關(guān)節(jié)脫位或者是半脫位,或者恐懼試驗是陰性,那么就認為肩關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的。運動范圍ROM主要包括手臂90°外展位時外旋角度范圍的丟失。調(diào)查的次要結(jié)果包括按照Rowe評分、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定評分、美國肩肘外科評分ASES、洛杉磯加利福尼亞大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分UCLA以及手術(shù)時間。結(jié)果經(jīng)過全文回顧,本項Meta分析中共納入了11篇獨立研究,截止最后一次隨訪的累積樣本量是1022(表1)。所有納入的研究有4篇是隨機對照試驗,其他研究是隊列研究。納入研究的集中特征如表1所示。表2提供了隨機對照試驗的方法學(xué)質(zhì)量。表3表示應(yīng)用文獻質(zhì)量評價量表(NO量表)得出的4項隊列研究的質(zhì)量。如圖2所示,發(fā)表偏倚應(yīng)用漏斗圖進行評估,結(jié)果顯示這是可接受的對稱。主要結(jié)果所有11項研究評估術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(圖3A),包括關(guān)節(jié)鏡組512例,開放組510例。Meta分析后使用固定效應(yīng)模型(I2=34%),觀察兩組間肩穩(wěn)定性治療情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008,RR=0.94,95%置信區(qū)間:0.89~0.98)。4項研究提供了肩關(guān)節(jié)運動范圍ROM的數(shù)據(jù)(圖3B)。作為研究的一個主要結(jié)果,分析結(jié)果顯示與進行開放性手術(shù)患者相比較,施行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)患者有更好的術(shù)后肩關(guān)節(jié)運動范圍(P0.001,SMD=0.47,95%置信區(qū)間:-0.72~0.22),沒有顯著異質(zhì)性。次要結(jié)果通過Meta分析顯示對于Bankart損傷患者來說兩種不同的治療策略下術(shù)后功能結(jié)果沒有明顯差異,結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。Rowe評分(P=0.16),ASES評分(P=0.24),肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定評分(P=0.32),和ULCA評分(P=0.18)(圖4A 4D)。術(shù)中手術(shù)次數(shù)數(shù)據(jù)僅在2項試驗中獲得,其中關(guān)節(jié)鏡組115例開放性組108例。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.08,SMD= 2.01,95%置信區(qū)間:-4.29~0.27),具有非常顯著的異質(zhì)性(I2=97%)(圖4E)。然而,與開放性修復(fù)手術(shù)組患者相比,施行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)組患者手術(shù)時間及次數(shù)有減少的趨勢。結(jié)論1.關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)Bankart損傷具有較小的皮膚切口,手術(shù)時間短,術(shù)后疼痛減少,并發(fā)癥發(fā)生率降低等優(yōu)點,遠期關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率高。2.開放性修復(fù)Bankart損傷能夠使患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定,但是肩關(guān)節(jié)活動度相對減少。對于Bankart損傷病人應(yīng)明確分型,手術(shù)方式的選擇需要更大樣本量以及更加科學(xué)合理的進一步試驗。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R687.4

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本文編號：2304922