本文關(guān)鍵詞：美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)《直腸癌診治應(yīng)用指南2013修訂版》要點(diǎn)介紹及解讀，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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指南與解讀

文章編號(hào)：1005-2208（2013）-0645-05

美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)

《直腸癌診治應(yīng)用指南2013修訂版》要點(diǎn)介紹及解讀

傅傳剛，于志奇

中圖分類號(hào)：R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

【關(guān)鍵詞】直腸癌；診斷；治療

Keywordsrectalcancer;diagnosis;treatment

【編者按】美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用專責(zé)小組是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)下設(shè)的一個(gè)專門制定有關(guān)結(jié)

直腸疾病診治標(biāo)準(zhǔn)的組織，其致力于通過提高科研、預(yù)防和診治水平，保證結(jié)直腸肛門疾病治療質(zhì)量的高水準(zhǔn)。該組織由精通結(jié)直腸外科的學(xué)會(huì)成員組成，制定高質(zhì)量的結(jié)直腸肛門疾病診療規(guī)范，并根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)完

善臨床實(shí)踐指南。這些指南為非指令性，目的是為所有希望解決指南中所涉及問題的從業(yè)者，包括醫(yī)護(hù)人員和

病人提供相關(guān)規(guī)范診治的信息，為臨床醫(yī)師做治療決策提供幫助，不是單純的提供一種具體治療形式。指南不

排除能獲得相同診療結(jié)果的其他方案，最終治療決策仍由臨床醫(yī)師根據(jù)病人的具體情況決定。該小組于2005年

制定《直腸癌診治應(yīng)用指南》，發(fā)表于美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方雜志“DiseaseofColon&Rectum”雜志。在過

去的8年里，由于直腸癌診療策略已經(jīng)發(fā)生顯著變化，為改善病人預(yù)后，更深入的理解疾病的進(jìn)展，更精確的影像

學(xué)分期，多學(xué)科綜合治療干預(yù)，更精細(xì)的手術(shù)操作技巧，更詳細(xì)的病理報(bào)告等都變得非常重要。為此，該小組于

今年對(duì)原指南進(jìn)行了比較大幅度的修訂，針對(duì)以上直腸癌診治的熱點(diǎn)問題和進(jìn)展，以專題的形式進(jìn)行了闡述，并

且給出推薦的等級(jí)和依據(jù)。新的指南對(duì)解答我們目前臨床上經(jīng)常遇到的許多困惑和疑問具有很大的幫助。《中

國實(shí)用外科雜志》編輯部特別邀請(qǐng)我國著名結(jié)直腸外科專家傅傳剛教授對(duì)新版《直腸癌診治應(yīng)用指南》的要點(diǎn)進(jìn)

行介紹，并對(duì)新版與原有版本中的一些差異結(jié)合作者的認(rèn)識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行解讀，希望能對(duì)廣大臨床外科醫(yī)生

有所幫助。

1《直腸癌診治應(yīng)用指南2013修訂版》要點(diǎn)B.分期

直腸定義：直腸的解剖學(xué)定義為乙狀結(jié)腸末端至肛管（1）直腸癌應(yīng)常規(guī)根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)TNM分期系統(tǒng)的大腸遠(yuǎn)端部分。在解剖學(xué)上，近端的起點(diǎn)為結(jié)腸帶扇形進(jìn)行治療前臨床（據(jù)此制定治療方案）和治療后（影響直腸張開處，影像學(xué)上為骶骨岬水平。術(shù)前通過硬式直腸鏡測(cè)癌預(yù)后最重要的因素）最終病理學(xué)分期。最終病理分期附量，腫瘤下緣距肛緣15cm以內(nèi)的腫瘤為直腸癌，但須考慮加前綴“p”，新輔助治療病人在“p”之前加“y”，體現(xiàn)可能的病人的體型和性別差別（例如，身材高的病人直腸更長）。“降期”的效果。其它依據(jù)不同手段進(jìn)行的分期分別增加

相應(yīng)的前綴，如“c”為臨床分期；“u”為超聲分期；”mr”為核

術(shù)前評(píng)估磁共振分期，“ct”為CT掃描分期等（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，

A.術(shù)前檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中等質(zhì)量證據(jù)）。

（1）術(shù)前應(yīng)詳盡采集包括疾病特異癥狀、伴隨癥狀、家（2）直腸癌原發(fā)腫瘤臨床分期應(yīng)當(dāng)采用直腸腔內(nèi)超聲族史等病史，常規(guī)進(jìn)行包括CEA水平等的實(shí)驗(yàn)室檢查（推（EUS）或?qū)Ｓ酶叻直嬷蹦cMRI。直腸腔內(nèi)超聲以及直腸內(nèi)薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。或增強(qiáng)相陣列線圈MRI是直腸癌原發(fā)腫瘤分期的首選方

（2）作為完整體檢的一部分，應(yīng)當(dāng)在直腸指診的基礎(chǔ)上式。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可以互補(bǔ)。EUS可更好區(qū)分T1進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，確定病變距肛緣的距離、活動(dòng)度以期和T2期的腫瘤，但評(píng)估體積較大的腫瘤時(shí)不夠準(zhǔn)確，當(dāng)及與肛門括約肌的關(guān)系（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證腸腔伴有狹窄時(shí)，因探頭無法通過瘤體，可導(dǎo)致分期不據(jù)）。足。所有依據(jù)淋巴結(jié)大小對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期的影像

（3）如果條件允許，所有直腸癌病人均應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行全學(xué)檢查尚不準(zhǔn)確。最近通過識(shí)別MRI混合信號(hào)強(qiáng)度以及結(jié)腸檢查，明確所有結(jié)直腸病變的病理診斷（推薦級(jí)別：強(qiáng)淋巴結(jié)不規(guī)則邊界，MRI分期精度有所改善。腫瘤環(huán)周切烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。緣是指直腸腫瘤（包括非毗鄰腫瘤）與直腸系膜筋膜之間

作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肛腸外科，上海200433的最短距離，環(huán)周切緣陽性與局部復(fù)發(fā)率增加和存活率下通訊作者：傅傳剛，E-mail：fugang416@126.com降密切相關(guān)，全直腸系膜切除（TME）術(shù)后環(huán)周切緣陽性病

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人局部復(fù)發(fā)可能性增加4倍以上。在TNM分期中，環(huán)周切除或腹會(huì)陰聯(lián)合切除均需行TME。在盆腔筋膜臟層和壁緣陽性定義為0mm，但是在大多數(shù)情況下，≤1mm即被認(rèn)層之間銳性精確分離，可以確保直腸腫瘤及相關(guān)系膜和受為是陽性。MRI顯示的直腸系膜筋膜平面與TME手術(shù)切侵淋巴管、血管和神經(jīng)的整塊切除，還可保留自主神經(jīng)，減除標(biāo)本的筋膜具有較好的相關(guān)性，術(shù)前MRI結(jié)果可用于手少術(shù)中出血，優(yōu)化腫瘤預(yù)后，最大限度地減少手術(shù)并發(fā)術(shù)方案的制定（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。癥。充分的環(huán)周切緣切除是控制局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，環(huán)周切

（3）直腸癌病人擇期手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行胸、腹和盆腔CT緣陽性是局部復(fù)發(fā)和存活率下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，T分期等影像學(xué)檢查，評(píng)估局部臟器浸潤情況，以及是否伴有肝、和N分期越差，環(huán)周切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)越高，手術(shù)質(zhì)量如分離層肺轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的程度。與胸部X射線檢查相比，CT對(duì)發(fā)面是否恰當(dāng)對(duì)環(huán)周切緣是否陽性至關(guān)重要。直腸癌切除現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移更加敏感，還可作為隨訪的影像學(xué)基礎(chǔ)對(duì)照。時(shí)發(fā)生穿孔可顯著增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低5年存活率。FDG-PET/CT受限于缺乏腔內(nèi)或靜脈對(duì)比，靈敏度較低，在行經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)（APR）時(shí)，提肛肌應(yīng)連同直腸和肛管整直腸癌分期中的地位仍有待確定（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，中塊廣泛切除，以避免環(huán)周切緣陽性，減少穿孔發(fā)生。可采等質(zhì)量證據(jù)）。用經(jīng)盆腔或擴(kuò)大的經(jīng)后會(huì)陰路徑（柱狀切除），以便于腫瘤

C.術(shù)前準(zhǔn)備的完整切除（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

對(duì)擬行腸造口的病人，應(yīng)由專業(yè)腸造口治療師對(duì)病人（3）直腸癌采用TME，大部分情況下腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸壁切進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，選擇合適造口位置，輔導(dǎo)培訓(xùn)，以提高術(shù)后除2cm已經(jīng)足夠，對(duì)位于直腸系膜遠(yuǎn)側(cè)緣或更低直腸癌，造口護(hù)理熟練程度，減少住院天數(shù)，節(jié)約成本（推薦級(jí)別：遠(yuǎn)側(cè)1cm腸壁的切除也可以（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。量證據(jù)）。

（4）雖然在腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎可增加淋巴結(jié)收益，

治療但大多數(shù)情況下，直腸癌切除應(yīng)在直腸上動(dòng)脈根部結(jié)扎血

直腸癌手術(shù)應(yīng)由具有�？浦R(shí)、專業(yè)培訓(xùn)和治療經(jīng)驗(yàn)管，并切除所有引流區(qū)域淋巴結(jié)。如懷疑直腸上動(dòng)脈根部的結(jié)直腸外科醫(yī)生施行，從而達(dá)到更高的存活率、更低的平面以上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除范圍應(yīng)向近端延伸至腸系膜并發(fā)癥發(fā)生率、更多的保肛率和更少的永久性腸造口。手下動(dòng)脈根部。在主動(dòng)脈根部結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈可使腸管術(shù)方式應(yīng)依據(jù)臨床分期選擇，早期低風(fēng)險(xiǎn)病人通常采用手更加游離，做到無張力的結(jié)腸肛管吻合口。對(duì)可疑轉(zhuǎn)移的術(shù)治療，局部進(jìn)展期或高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)先進(jìn)行新輔助放療或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)應(yīng)做活檢，是否進(jìn)行更加廣泛的淋巴結(jié)新輔助放化療等多學(xué)科綜合治療，再行手術(shù)。清掃，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生審慎決定（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)

A.手術(shù)方式和注意事項(xiàng)量證據(jù)）。

局部切除（5）在缺乏臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)的情況下，沒有必要在TME準(zhǔn)確的術(shù)前分期至關(guān)重要。局部切除適用于經(jīng)過認(rèn)真基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)大的側(cè)方淋巴結(jié)清掃。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相篩選，不伴有高風(fēng)險(xiǎn)病理特征的T1期直腸癌以及身體狀況比，側(cè)方淋巴結(jié)清掃沒有明顯腫瘤獲益，反而增加泌尿功不能耐受根治性手術(shù)的進(jìn)展期病人。選擇標(biāo)準(zhǔn)包括高至能及性功能障礙發(fā)生率。然而，如果臨床證據(jù)顯示有側(cè)方中分化T1期腫瘤，無淋巴管或神經(jīng)侵襲，腫瘤直徑<淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論是否使用新輔助化療，均應(yīng)同時(shí)進(jìn)行側(cè)3cm，占據(jù)腸腔范圍<1/3。手術(shù)應(yīng)包括病變處腸壁的全層方淋巴結(jié)清掃（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量證據(jù)）。

切除，至直腸周圍脂肪，肉眼正常邊緣達(dá)到10mm。切除標(biāo)（6）直腸癌新輔助治療后臨床完全緩解病人仍應(yīng)行根本應(yīng)標(biāo)記方向以便于病理檢查。無論經(jīng)肛切除（Parks式切治性切除。術(shù)前放化療后8％~16％病人可達(dá)無腫瘤細(xì)胞除）或經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均殘留的病理完全緩解，但目前階段，由于尚無法通過直腸比較低。與經(jīng)肛切除相比，TEM具有更好的視野，更加適指診、MRI、CT、PET等準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否為病理完全緩解，仍應(yīng)合位置較高病變的切除。該術(shù)式的主要缺點(diǎn)是無法清掃行根治性切除，非手術(shù)密切隨訪僅限于身體狀況不宜或拒直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率T1期為7％~21％，T2絕行根治性手術(shù)的病人（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦,中等質(zhì)量證期為26％~47％。除身體狀況無法耐受根治性手術(shù)的病人據(jù)）。

外，T2期直腸癌病人均應(yīng)接受連同系膜一起切除的根治性（7）直腸癌低位前切除術(shù)后發(fā)生便急、便頻、大便失禁手術(shù)（推薦級(jí)別：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。等腸功能紊亂的部分原因是直腸儲(chǔ)存功能的喪失，可以考

根治性切除慮行結(jié)腸儲(chǔ)袋肛管吻合。與直接結(jié)腸肛管吻合相比，結(jié)腸

（1）術(shù)中應(yīng)進(jìn)行腹內(nèi)臟器的徹底探查，發(fā)現(xiàn)或排除同時(shí)J型儲(chǔ)袋術(shù)后18個(gè)月內(nèi)可有效緩解便急、便頻。橫行結(jié)腸性病變、是否伴有轉(zhuǎn)移、鄰近器官受累、隱匿轉(zhuǎn)移等，并在成形術(shù)或側(cè)端吻合效果不明顯（推薦級(jí)別：弱推薦，中等質(zhì)手術(shù)記錄中進(jìn)行描述（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。量證據(jù)）。

（2）直腸癌遠(yuǎn)端系膜內(nèi)擴(kuò)散距離往往超出腸壁內(nèi)擴(kuò)散，（8）術(shù)中吻合口漏測(cè)試可幫助降低吻合口漏的發(fā)生率，可達(dá)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)3~4cm。直腸上段癌，腫瘤遠(yuǎn)端系膜切除應(yīng)對(duì)檢測(cè)陽性的病人可以采用縫合修補(bǔ)、重新吻合、近端造超過腫瘤下緣5cm，直腸中下段癌無論采用經(jīng)腹低位前切口并修補(bǔ)吻合口等補(bǔ)救措施（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦,中等質(zhì)

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量證據(jù)）。短程放療（SCRT）。連續(xù)5d，每天5Gy，不加化療，放療結(jié)

（9）轉(zhuǎn)流性腸造口可降低臨床吻合口漏的發(fā)生率和再束1周內(nèi)手術(shù)。（2）長程術(shù)前放化療（LCCRT）。常規(guī)劑量每次手術(shù)率，直腸癌行TME病人應(yīng)考慮采用袢式結(jié)腸或袢式次1.8~2.0Gy，5~6周，總劑量45.0~50.4Gy，同時(shí)給予5-FU回腸轉(zhuǎn)流性腸造口。與結(jié)腸造口相比，回腸造口術(shù)還納更為基礎(chǔ)的化療，放療結(jié)束8~12周后手術(shù)。兩種方案與TME加容易，造口脫垂發(fā)生率低，但腸液丟失量大，容易引起脫手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用均能極大地改善中下1/3進(jìn)展期直腸癌的局水（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦,中等質(zhì)量證據(jù)）。部控制。

（10）直腸癌病人腸腔內(nèi)可存在具有活力的脫落惡性腫北歐和斯堪的納維亞半島首選術(shù)前短程放療，通常用瘤細(xì)胞，圓形吻合器行低位結(jié)直腸吻合時(shí)可能會(huì)使腫瘤細(xì)于影像學(xué)上腫瘤邊緣已經(jīng)侵犯直腸系膜筋膜，腫瘤消退和胞聚集，并在吻合口部位形成種植，直腸癌行TME病人術(shù)縮小無助于提高切除率或保肛率的病人。與單純手術(shù)相中可考慮直腸沖洗（推薦級(jí)別：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。比，短程放療病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降低，但長期生存結(jié)果

（11）T4期直腸癌手術(shù)目標(biāo)是邊界清楚的整塊切除包不一，直腸上段癌病人沒有額外受益。與長程放化療相括任何鄰近受侵臟器在內(nèi)的所有病變（R0切除），5年總體比，短程放療病人的依從性和耐受性更好，3/4級(jí)急性毒性存活率可達(dá)50％。術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估手術(shù)的可切除性以及反應(yīng)更少。但由于單次劑量較高，短程放療可能會(huì)導(dǎo)致更輔助治療的作用，誘導(dǎo)性化療后加放化療可提高腫瘤完整多的長期并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有更多胃腸道并發(fā)癥和住性切除率，減少毒性（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦,中等質(zhì)量證據(jù)）。院率。

（12）腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和可行性尚有待進(jìn)一北美和歐洲其他的一些國家將術(shù)前長程放化療作為治步的證據(jù)，但有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生進(jìn)行的腹腔鏡TME療首選，優(yōu)點(diǎn)包括腫瘤降期、消退和縮小，15％~20％病人手術(shù)，可獲得與開腹手術(shù)相同的腫瘤學(xué)預(yù)后。外科醫(yī)生在可獲得病理完全緩解，瘤體縮小可能改變低位直腸癌的手采用微創(chuàng)手術(shù)治療直腸癌前，應(yīng)首先獲得必要的技術(shù)訓(xùn)練術(shù)方案，使保留肛門括約肌成為可能。

和經(jīng)驗(yàn)（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦,中等質(zhì)量證據(jù)）。術(shù)前與術(shù)后長程放化療比較，局部復(fù)發(fā)率術(shù)前組低于

（13）常規(guī)預(yù)防性切除外觀正常的卵巢并不能改善存活術(shù)后組，3級(jí)及以上急性和長期毒性反應(yīng)明顯減少。然而，率，沒有必要進(jìn)行。但如果卵巢肉眼觀察異�；蛞阎修D(zhuǎn)保肛率、無病存活率和總存活率兩組間沒有顯著差異。盡移，無論是直接浸潤或轉(zhuǎn)移均應(yīng)同時(shí)切除，對(duì)一側(cè)轉(zhuǎn)移的管術(shù)后長程放化療仍然是一個(gè)選擇，但術(shù)前長程放化療已病人應(yīng)行雙側(cè)同時(shí)切除。絕經(jīng)后或有卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的婦女，成為需要降期的局部進(jìn)展期直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，術(shù)后經(jīng)過術(shù)前會(huì)診可考慮行卵巢切除（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，低繼續(xù)進(jìn)行附加周期的化療也已成為標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)量證據(jù)）。T3/T4期中低位直腸癌術(shù)前長程放化療與短程放療相

B．腫瘤相關(guān)急診比，雖然兩組保肛率相似，但長程放化療組環(huán)周切緣陽性對(duì)無穿孔或危及生命出血的直腸癌伴梗阻病人，在條率明顯低于短程放療組，兩組局部復(fù)發(fā)率、無病存活率和件允許的情況下，可采用腔內(nèi)消融和支架置入等治療。支總存活率沒有顯著差異。病理完全緩解率長程放化療組架置入可作為術(shù)前腸道減壓和一期吻合手術(shù)的“橋梁”，或明顯高于短程放療組。

作為姑息性輔助治療用于轉(zhuǎn)移性病人。由于支架移位、疼新輔助放療和TME聯(lián)合應(yīng)用可引起明顯的長期副作痛或大便失禁，早期失敗風(fēng)險(xiǎn)高，不適合于低位直腸癌。用，包括慢性腸道功能障礙、肛門括約肌以及性功能障礙另外，大腸癌病人即使不能切除，其生存期也越來越長，由等。因此，選擇合適病人使其從放療中最大獲益非常關(guān)于支架保持通暢時(shí)間有限，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡這部分腫瘤不能切鍵。

除病人腸腔內(nèi)支架的使用。關(guān)于奧沙利鉑和卡培他濱等新化療藥物的作用以及是

對(duì)不適合或不具備支架置入條件的直腸癌伴梗阻病否可以更有選擇性的應(yīng)用放療、術(shù)前短程放療后追加化療人，可采用近側(cè)轉(zhuǎn)流性袢式造口緩解梗阻，造口遠(yuǎn)側(cè)輸出的作用等，目前正在進(jìn)行臨床研究。

袢應(yīng)開放以保障遠(yuǎn)端腸內(nèi)容物的排除（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推輔助治療部分術(shù)前未接受新輔助治療的Ⅲ期或高風(fēng)薦,低質(zhì)量證據(jù)）。險(xiǎn)Ⅱ期直腸癌病人，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助性放化療（推薦級(jí)別：

C．多學(xué)科綜合治療強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

多學(xué)科綜合治療已成為局部進(jìn)展期直腸癌（T3-4/NX部分直腸癌病人由于術(shù)前影像學(xué)分期過低而直接手或TX/N1-2）標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，特別是瘤體巨大、廣泛、固術(shù)，但術(shù)后病理顯示分期高于預(yù)期，這部分病人建議行術(shù)定的病人。術(shù)后放化療可使局部進(jìn)展期直腸癌的局部復(fù)后輔助性放化療。術(shù)后放療的主要缺點(diǎn)是照射區(qū)內(nèi)小腸發(fā)率從55％降低至33％，并顯著延長無病生存期。II、III的放射損傷增加、術(shù)后組織缺氧導(dǎo)致的潛在放療不敏感、期直腸癌輔助性治療以往多于術(shù)后進(jìn)行，但目前強(qiáng)有力的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰傷口愈合不良。輔助性放化療證據(jù)表明術(shù)前新輔助治療長期療效更佳、毒性更低。在降低局部復(fù)發(fā)率和癌癥相關(guān)病死率方面具有療效，但缺

新輔助治療局部進(jìn)展期中低位直腸癌應(yīng)進(jìn)行新輔助乏手術(shù)方式和環(huán)周切緣的對(duì)照。TME手術(shù)開展前，輔助性治療（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。有兩種方案（:1）放化療有助于提高手術(shù)效果，但目前還無法證明輔助性放

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化療可以使行合格TME手術(shù)的淋巴結(jié)陽性或T3期且環(huán)周臨床術(shù)前分期，并對(duì)治療方案的制定和選擇產(chǎn)生重要的影切緣陰性（R0）的直腸癌病人受益。TME手術(shù)后環(huán)周切緣響。但是由于各種診斷方法本身的的局限性，依據(jù)不同影陽性的病人局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)追加輔助治療。像學(xué)診斷方法得出的術(shù)前臨床分期在敏感性和特異性方

與標(biāo)準(zhǔn)5-FU方案相比，F(xiàn)OLFOX方案可顯著改善結(jié)腸面各有一定的差異。為此，新版《指南》特別強(qiáng)調(diào)對(duì)采用不癌病人無病存活率和總存活率。因此，直覺上預(yù)測(cè)有不良同診斷手段得出的分期通過增加前綴進(jìn)行標(biāo)識(shí)，例如最終預(yù)后特征的直腸癌病人也應(yīng)有類似受益。病理分期加前綴“p”，新輔助治療病人在“p”之前加“y”，臨

對(duì)采用新輔助放化療的病人，由于原發(fā)腫瘤和區(qū)域轉(zhuǎn)床分期前加“c”；超聲分期前加“u”；”核磁共振分期前加移淋巴結(jié)在新輔助放化療后可以明顯降期，真實(shí)的分期�！癿r”，CT掃描分期前加“ct”等，使后續(xù)接診醫(yī)生對(duì)其分期常不夠準(zhǔn)確。因此，對(duì)這部分病人，建議根據(jù)術(shù)前分期對(duì)的依據(jù)和準(zhǔn)確性有一個(gè)比較客觀的判斷。另外，新版《指高風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ期和所有之前接受新輔助治療的Ⅲ期直腸癌病南》特別對(duì)各種影像學(xué)診斷手段在直腸癌浸潤深度、淋巴人均進(jìn)行輔助化療。對(duì)行術(shù)前放化療的病人，降期至結(jié)轉(zhuǎn)移方面的優(yōu)點(diǎn)和局限性方面進(jìn)行了客觀的描述和介ypT0-2的病人總存活率改善比腫瘤降期至ypT3-4的病人紹。特別對(duì)環(huán)周切緣以及環(huán)周切緣陽性的定義進(jìn)行了描更加顯著（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。述，指出環(huán)周切緣是指直腸腫瘤（包括非毗鄰腫瘤）與直腸

D.病情記錄系膜筋膜之間的最短距離，≤1mm即被認(rèn)為是陽性。MRI所有病人均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病情記錄，包括術(shù)前、術(shù)中及顯示的直腸系膜筋膜平面與TME手術(shù)切除標(biāo)本的筋膜具最后的病理診斷和分期。術(shù)前信息應(yīng)包括腫瘤組織學(xué)診有較好的相關(guān)性。同時(shí)指出，與X射線相比CT對(duì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移斷、影像學(xué)分期、腫瘤部位、擬行造口位置、術(shù)前治療等。更加敏感并可作為以后隨訪的基礎(chǔ)參照，建議直腸癌術(shù)前術(shù)中記錄應(yīng)包括直腸以外病變的探查情況，是否存在同時(shí)均應(yīng)進(jìn)行胸、腹和盆腔CT等影像學(xué)檢查。

性轉(zhuǎn)移或肉眼可見的腸系膜侵犯、腹主動(dòng)脈旁或側(cè)方淋巴在治療方面，新版《指南》首次以正式文件的形式提出結(jié)情況、腫瘤部位和相鄰臟器的侵犯情況等。手術(shù)細(xì)節(jié)包直腸癌手術(shù)應(yīng)當(dāng)由具有�？浦R(shí)、專業(yè)培訓(xùn)和治療經(jīng)驗(yàn)的括切口類型、腸管和腸系膜切除范圍、吻合技術(shù)和方式、吻結(jié)直腸外科醫(yī)生進(jìn)行，從而達(dá)到更高的存活率、更低的并合口高度、相鄰受侵犯臟器整體切除情況等，以及術(shù)者評(píng)發(fā)癥發(fā)生率、更多的保肛率和更少的永久性腸造口。目前估的切除徹底性、切緣情況等。術(shù)中不良事件包括腫瘤穿在國內(nèi)，由上海市外科學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組牽頭制定的孔，可顯著增加局部復(fù)發(fā)率，降低5年存活率，應(yīng)清楚記錄�！渡虾Ｊ兄蹦c癌手術(shù)管理規(guī)范》已經(jīng)開始在全市范圍推廣，

準(zhǔn)確、詳盡和前后一致的病理報(bào)告對(duì)預(yù)后評(píng)估和治療規(guī)定直腸癌手術(shù)只能在具有一定胃腸外科規(guī)模的醫(yī)院和計(jì)劃制定至關(guān)重要，病理科醫(yī)生在確認(rèn)腫瘤病理診斷、最科室，由經(jīng)過培訓(xùn)和考核的具有資質(zhì)的外科醫(yī)生進(jìn)行。相終分期、切緣受累情況、新輔助治療療效等方面起著關(guān)鍵信美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)新版《指南》對(duì)該問題的明示，性的作用，外科醫(yī)生應(yīng)通過正確注明標(biāo)本朝向、規(guī)范處理將對(duì)國內(nèi)全國范圍內(nèi)的直腸癌手術(shù)規(guī)范管理起到推動(dòng)作并及時(shí)標(biāo)本送交等，幫助病理科醫(yī)師完成好他們的工作。用。

（推薦級(jí)別：強(qiáng)烈推薦,低質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于早期直腸癌應(yīng)當(dāng)采用局部切除還是根治性切除，

目前文獻(xiàn)中尚有一定的爭議，新版《指南》進(jìn)行了比較詳細(xì)

2《直腸癌診治應(yīng)用指南2013修訂版》要點(diǎn)解讀的描述。強(qiáng)調(diào)目前已有的診斷方法均難以達(dá)到準(zhǔn)確的術(shù)

與2005年版《直腸癌診治應(yīng)用指南》（以下簡稱《指前分期，局部切除僅適用于經(jīng)過認(rèn)真篩選，不伴有高風(fēng)險(xiǎn)南》）［1］相比，新版《指南》［2］在許多方面進(jìn)行較大的修改。病理特征的T1期直腸癌以及身體狀況不能耐受根治性手首先，對(duì)于《指南》中每一項(xiàng)建議的推薦強(qiáng)度由原來復(fù)雜的術(shù)的進(jìn)展期病人。手術(shù)應(yīng)切除包括病變?cè)趦?nèi)的腸壁全層，

A、B、C、D四級(jí)改為簡單的強(qiáng)烈推薦或弱推薦兩級(jí)。將證至直腸周圍脂肪，肉眼正常邊緣達(dá)到10mm。除身體狀況據(jù)的等級(jí)由原來復(fù)雜的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五級(jí)級(jí)改為簡單無法耐受根治性手術(shù)的病人外，T2期直腸癌病人均應(yīng)接受的高、中、低質(zhì)量證據(jù)三級(jí)，使讀者對(duì)建議的推薦強(qiáng)度和證連同系膜一起切除的根治性手術(shù)。這一點(diǎn)對(duì)于規(guī)范早期據(jù)等級(jí)更加容易理解，并合理的應(yīng)用和指導(dǎo)其臨床實(shí)踐。直腸癌手術(shù)適應(yīng)證的掌握，避免盲目開展局部切除將具有

在直腸和直腸癌的定義方面，新版《指南》給與了更加一定的指導(dǎo)意義。

明確的描述：在解剖學(xué)上，近端的起點(diǎn)為乙狀結(jié)腸末端結(jié)對(duì)于直腸癌根治性手術(shù)，新版《指南》特別強(qiáng)調(diào)TME手腸帶扇形張開處，影像學(xué)上為骶骨岬水平；硬式直腸鏡測(cè)術(shù)的重要性。指出：直腸癌遠(yuǎn)端系膜內(nèi)擴(kuò)散距離往往超出量，腫瘤下緣距肛緣15cm以內(nèi)的腫瘤為直腸癌。腸壁內(nèi)擴(kuò)散，可達(dá)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)3~4cm。對(duì)于直腸上段癌，腫

近年來，結(jié)腸鏡、直腸腔內(nèi)超聲、CT、MRI、PET-CT等影瘤遠(yuǎn)端系膜應(yīng)切除5cm以上；直腸中下段癌無論采用LAR像學(xué)診斷方法在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，使得直腸癌術(shù)前或APR均需行TME，并在盆腔筋膜臟層和壁層之間進(jìn)行銳不僅在病理診斷上更加明確、更加容易，而且在腫瘤浸潤性精確分離。而腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除大部分情況下2cm已的深度、區(qū)域淋巴結(jié)以及全身其他部位的轉(zhuǎn)移情況也可以經(jīng)足夠，對(duì)位于直腸系膜遠(yuǎn)側(cè)緣或更低的直腸癌，遠(yuǎn)側(cè)得到比較準(zhǔn)確的判斷，從而產(chǎn)生以各種診斷手段為依據(jù)的1cm腸壁的切除也可以。并提出充分的環(huán)周切緣切除是

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控制局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，環(huán)周切緣陽性是局部復(fù)發(fā)率和存活見的推動(dòng)作用。

率下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，T分期和N分期越差，環(huán)周切緣陽對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌（T3-4/NX或TX/N1-2），特別性風(fēng)險(xiǎn)越高，手術(shù)分離層面是否恰當(dāng)對(duì)環(huán)周切緣是否陽性是瘤體大而固定的病人，新版《指南》用較大的篇幅強(qiáng)調(diào)多至關(guān)重要。學(xué)科綜合治療的重要性，強(qiáng)調(diào)與傳統(tǒng)的術(shù)后放化療相比，

對(duì)于直腸癌手術(shù)近側(cè)系膜血管結(jié)扎的高度，新版《指術(shù)前新輔助治療能更明顯的降低局部復(fù)發(fā)率、延長無病生南》的觀點(diǎn)與以往相似，在沒有確定直腸上動(dòng)脈根部平面存期，長期療效更佳、毒性更低。術(shù)前新輔助治療有術(shù)前以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，于直腸上動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷血短程放療和術(shù)前長程放化療兩種，與TME聯(lián)合使用均能極管即可。關(guān)于側(cè)方淋巴結(jié)，新版《指南》認(rèn)為沒有必要在大地改善中下1/3進(jìn)展期直腸癌的局部控制。與長程放化TME基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)擴(kuò)大的側(cè)方淋巴結(jié)清掃，側(cè)方淋巴結(jié)療相比，短程放療依從性和耐受性更好，但長程放化療可清掃沒有明顯腫瘤獲益，反而增加泌尿功能及性功能障以使腫瘤明顯降期、消退和縮小，使保留肛門括約肌成為礙，但對(duì)有明確臨床證據(jù)顯示側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，不可能。在這方面，國內(nèi)由于放療設(shè)備、醫(yī)生和病人觀念等論是否使用新輔助化療，均應(yīng)同時(shí)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。原因，術(shù)前新輔助放化療的開展尚不普及，為了更好的提

隨著直腸癌新輔助治療的臨床廣泛應(yīng)用，另外一個(gè)比高直腸癌，尤其是局部進(jìn)展期直腸癌的治療效果，有必要較新的問題是新輔助放化療后臨床完全緩解直腸癌病人加強(qiáng)相關(guān)的工作。

進(jìn)一步治療方式的選擇，是單純的非手術(shù)密切觀察，還是對(duì)于術(shù)前未接受新輔助治療的Ⅲ期或高風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ期直腸進(jìn)行局部切除，或是仍然進(jìn)行根治性手術(shù)。前兩者的近期癌病人，新版《指南》建議術(shù)后行輔助性放化療，這一點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)小，但遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果難以確定，后者可以確保遠(yuǎn)期以往的指南沒有明顯區(qū)別。但對(duì)已行新輔助治療的病人，效果，但近期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，而且8％~16％的病人實(shí)際上由于原發(fā)腫瘤和區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以明顯降期，術(shù)后病理病理完全緩解，較大的根治性手術(shù)似乎沒有必要。對(duì)此，分期不能準(zhǔn)確的代表初始的比例分期，新版《指南》建議根新版《指南》認(rèn)為對(duì)于臨床完全緩解的病人，，由于尚無法通據(jù)術(shù)前分期對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ期和所有之前接受新輔助治療的過直腸指診、MRI、CT、PET等準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否為病理完全緩Ⅲ期直腸癌病人均進(jìn)行輔助化療，似乎更加合理。

解，仍應(yīng)行根治性切除，非手術(shù)密切隨訪僅限于身體狀況另外，新版《指南》還特別強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確、全面病情記錄和病不宜或拒絕行根治性手術(shù)的病人。理報(bào)告在整個(gè)診治過程中的重要性，值得我們加以重視。

對(duì)于低位直腸癌，新版《指南》強(qiáng)力推薦術(shù)中進(jìn)行吻合

口漏測(cè)試，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人行轉(zhuǎn)流性結(jié)腸或回腸造口，認(rèn)為參考文獻(xiàn)

可以降低吻合口漏發(fā)生率和再次手術(shù)率。但對(duì)是否要行［1］TjandraJJ,KilkennyJW,BuieWD,etal.Practiceparameters結(jié)腸J型儲(chǔ)袋或直腸腔內(nèi)沖洗僅進(jìn)行了弱推薦。新版《指forthemanagementofrectalcancer(revised)［J］.DisColonRec-南》雖然認(rèn)為腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和可行性尚有待tum,2005,48(3):411-423.

進(jìn)一步的證據(jù)，但如果是有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生施行的［2］MonsonJRT,WeiserMR,BuieWDetal.Practiceparametersfor腹腔鏡TME手術(shù)，可獲得與開腹手術(shù)相同的腫瘤學(xué)預(yù)后，themanagementofrectalcancer(revised)［J］.DisColonRec-這一點(diǎn)對(duì)于國內(nèi)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的開展將會(huì)有可以預(yù)tum,2013,56(5):535-550.

（2013-07-21收稿）

“第六屆胃腸腫瘤學(xué)術(shù)研討會(huì)暨胃癌高級(jí)培訓(xùn)班、

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)胃腸外科學(xué)分會(huì)第五次學(xué)術(shù)會(huì)議”征文通知

由中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)胃癌診治研究中心、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)、《中國實(shí)用外科雜志》和《消化腫瘤雜志（電子版）》編輯部聯(lián)合主辦的“第六屆胃腸腫瘤學(xué)術(shù)研討會(huì)暨胃癌高級(jí)培訓(xùn)班、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)胃腸外科學(xué)分會(huì)第五次學(xué)術(shù)會(huì)議”定于2013-12-06~09在廣州市召開。會(huì)議將邀請(qǐng)國內(nèi)消化腫瘤領(lǐng)域著名專家作專題研討并開展手術(shù)視頻和論文征文比賽，優(yōu)秀者將邀請(qǐng)大會(huì)發(fā)言。參會(huì)者可獲國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類學(xué)分10分。

征文內(nèi)容：消化腫瘤手術(shù)視頻；消化腫瘤的診治進(jìn)展；胃腸腫瘤根治的擴(kuò)大和縮小術(shù)式；消化腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)；胃腸道間質(zhì)瘤的診治；消化腫瘤的輔助治療進(jìn)展；消化腫瘤的營養(yǎng)支持；消化腫瘤的影像學(xué)診斷；消化腫瘤診治的多學(xué)科協(xié)作；消化腫瘤的循證醫(yī)學(xué)。

征文要求：（1）請(qǐng)使用Word文檔格式，全文字?jǐn)?shù)4000字符左右，摘要600字左右；（2）摘要內(nèi)容應(yīng)包括文題，作者單位，郵編，姓名及目的、方法、結(jié)果、結(jié)論；（3）征文截稿日期2013-11-20，請(qǐng)將稿件發(fā)至xu15360899368@163.com，主題請(qǐng)標(biāo)明“胃腸腫瘤學(xué)術(shù)研討會(huì)征文”。

聯(lián)系地址及聯(lián)系人：510080，廣州市中山二路58號(hào)，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科：楊東杰（13631381278），徐澤娥（15360899368）。

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  本文關(guān)鍵詞：美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)《直腸癌診治應(yīng)用指南2013修訂版》要點(diǎn)介紹及解讀，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。