本文選題：開顱手術(shù) + 術(shù)后出血　； 參考：《浙江大學(xué)》2015年博士論文

【摘要】：研究背景 開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生將對患者的預(yù)后帶來極為不良的影響。如何預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)并處理開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科醫(yī)師在圍手術(shù)期必須認真面對的臨床問題。 分析開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的原因有助于神經(jīng)外科醫(yī)師在臨床工作中提高警惕,減少術(shù)后出血的發(fā)生率。了解開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的臨床特征和危險因素能夠及早對高危患者進行預(yù)警,并在手術(shù)和術(shù)后加強高�；颊叩谋O(jiān)護,以幫助神經(jīng)外科醫(yī)師盡早地發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并及時處理,從而挽救患者的神經(jīng)功能甚至生命。 有效地對開顱術(shù)后顱內(nèi)出血進行監(jiān)測,以及時發(fā)現(xiàn)并處理,是挽救出血造成的神經(jīng)功能缺損甚至患者生命唯一的方法。術(shù)后早期頭顱CT檢查是目前許多神經(jīng)外科中心采用的排除術(shù)后顱內(nèi)出血的方法。如何提高開顱術(shù)后早期頭顱CT檢查的效率,避免過多檢查造成醫(yī)護人員工作量的增加和反復(fù)搬運對患者的不利影響,也是目前神經(jīng)外科醫(yī)師在臨床中需要考慮的問題之一。 本研究針對開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的各種問題,以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2012年12月間開展的開顱手術(shù)病例為基礎(chǔ),結(jié)合歷史文獻進行了整理和分析。分析內(nèi)容包括開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率、臨床特征、出血原因、危險因素等,并針對術(shù)后早期頭顱CT檢查的效率重點進行了分析,提出了改進術(shù)后頭顱CT檢查策略的方法,研究總共可分為三個部分。 第一部分開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的臨床特征 背景和目的 開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科常見的手術(shù)并發(fā)癥,一旦發(fā)生將對患者的預(yù)后帶來極為不良的影響。由于對該疾病的診斷標準不同,文獻報道的發(fā)生率相差較大。對開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的時間窗等臨床特征充分地了解,有助于在圍手術(shù)期有針對性地對該并發(fā)癥進行有效地監(jiān)測,從而盡早地發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并采取相應(yīng)的措施,以拯救患者的神經(jīng)功能甚至生命。這一部分的研究分析了開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率和臨床特征。 研究方法 回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術(shù)病例。在研究中將開顱手術(shù)的定義為傳統(tǒng)顱骨骨窗或骨瓣開顱手術(shù)(craniotomy),不包括單純的側(cè)腦室.腹腔分流手術(shù)、各種鉆孔引流手術(shù)(如慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)、側(cè)腦室穿刺引流術(shù))等僅僅進行顱骨鉆孔(bur-hole)手術(shù)和顱骨修補手術(shù)。并定義術(shù)后顱內(nèi)出血為開顱手術(shù)術(shù)后經(jīng)過CT證實或再次手術(shù)證實、存在手術(shù)指征的顱內(nèi)出血。分析本組開顱手術(shù)病例的術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率和臨床特征。分析內(nèi)容包括： (1)疾病分布特征：包括所有入選病例的疾病分布特征和開顱術(shù)后顱內(nèi)出血病例的疾病分布特征； (2)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血患者術(shù)后出血的時間分布特征：將術(shù)后分為四個時間階段,包括術(shù)后立即(術(shù)后3h內(nèi),一般出血發(fā)生在手術(shù)室內(nèi)、復(fù)蘇室內(nèi)),術(shù)后超早期(術(shù)后3h至611),術(shù)后早期(6h至24h),術(shù)后晚期(24h)。 (3)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血患者的預(yù)后水平：術(shù)后療效評定根據(jù)患者手術(shù)前后GOS評分,GOS評分1-3分為預(yù)后不佳,GOS評分4-5分為預(yù)后良好。 研究結(jié)果 研究共納入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術(shù)病例1148例,其中男性581例、女性567例,年齡跨度5歲至87歲,平均年齡50.69±15.21歲。腫瘤/顱內(nèi)占位性病變開顱手術(shù)644例,腦血管性疾病開顱手術(shù)290例,顱腦創(chuàng)傷開顱手術(shù)128例,其他開顱手術(shù)(包括功能神經(jīng)外科手術(shù)等)87例。病變位于小腦幕上的為986例,位于小腦幕下的為162例。 本組開顱術(shù)后顱內(nèi)出血患者28例,其中男性19例、女性9例,年齡跨度19歲至79歲,平均年齡51.11±15.2歲。其中,腫瘤/顱內(nèi)占位性病變開顱手術(shù)11例,腦血管性疾病開顱手術(shù)10例,顱腦創(chuàng)傷開顱手術(shù)6例,其他開顱手術(shù)1例。本組開顱手術(shù)的術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生率為2.44%,其中腫瘤/顱內(nèi)占位性病變術(shù)后出血發(fā)生率為1.71%,腦血管性疾病為3.45%,顱腦創(chuàng)傷為4.80%。手術(shù)區(qū)域出血20例,非手術(shù)區(qū)域出血2例,手術(shù)區(qū)域以及非手術(shù)區(qū)域均有顯著的出血/顱內(nèi)廣泛出血6例。術(shù)后3h內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血4例,術(shù)后3h-6h顱內(nèi)出血11例,術(shù)后6h-24h8例,術(shù)后24h后顱內(nèi)出血5例；大多數(shù)術(shù)后出血發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi),術(shù)后24h后再發(fā)生的顱內(nèi)出血較少。 術(shù)后隨訪3月,28例開顱術(shù)后顱內(nèi)出血病例中GOS1分共11例,GOS2分共1例,GOS3分共6例,GOS4分共8例,GOS5共2例。預(yù)后良好(GOS4-5)共10例,占35.7%；預(yù)后不佳18例(GOS1-3),占64.3%。 我們將開顱術(shù)后顱內(nèi)出血分為以下幾種原因進行歸類：(1)術(shù)區(qū)止血不確切15例；(2)術(shù)中過度牽拉腦組織造成腦挫傷,或?qū)е乱黛o脈損傷6例；(3)病變切除后顱內(nèi)壓降低造成的顱內(nèi)血腫5例；(4)其他2例：1例患者因腦挫裂傷行手術(shù)治療后再次出現(xiàn)顱內(nèi)血腫,再次手術(shù)止血時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)創(chuàng)傷性動脈瘤,另一例患者術(shù)后出現(xiàn)凝血功能異常而并發(fā)手術(shù)區(qū)域顱內(nèi)血腫。 結(jié)論 開顱術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科手術(shù)嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。本組開顱手術(shù)的術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生率為2.44%。本組開顱術(shù)后顱內(nèi)出血病例特征包括：(1)顱腦創(chuàng)傷和腦血管性疾病的開顱術(shù)后顱內(nèi)出血率較高；(2)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血易發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi),術(shù)后24h后發(fā)生顱內(nèi)出血較少；(3)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血對患者預(yù)后影響極大,致死致殘率高；(4)術(shù)區(qū)止血不確切是最常見的術(shù)后顱內(nèi)出血原因,其他常見的原因包括術(shù)中過度牽拉腦組織造成腦挫傷,或?qū)е乱黛o脈損傷,病變切除后顱內(nèi)壓降低造成的顱內(nèi)血腫。 第二部分開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素分析 背景和目的 開顱術(shù)后顱內(nèi)出血一旦發(fā)生將對患者的預(yù)后產(chǎn)生極為不良的影響。了解開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素有助于在手術(shù)前篩選出高�；颊�,并對其重點監(jiān)測,以達到預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的目的。這一部分通過多因素分析的方法研究了開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素。 研究方法 回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術(shù)病例。患者的納入標準和開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的判定同第一部分。根據(jù)患者是否出現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血,將病例分為術(shù)后出血組和術(shù)后未出血組。比較兩組間患者的一般資料、疾病特點(包括手術(shù)病變的性質(zhì)、位置、合并的重要基礎(chǔ)疾病和重要的藥物應(yīng)用史)、手術(shù)相關(guān)特征(包括術(shù)前是否有凝血功能異常指標、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中行腦室外引流等)的分布差異。篩選出術(shù)后顱內(nèi)出血可疑的危險因素后,進一步通過多因素分析確定高危因素。 研究結(jié)果 共有1148例開顱手術(shù)患者納入研究,根據(jù)是否出現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血分為術(shù)后出血組28例,術(shù)后未出血組1120例。比較兩組之間病例的一般資料、臨床特征和手術(shù)特點,兩組間分布具有顯著性差異(P值小于0.05)的有病變類型、術(shù)中同時行腦室外引流、術(shù)中出血量、高血壓病、口服抗凝或抗血小板藥物史；將這些因素進一步通過多因素模型進行分析。Logistic多因素分析模型中,術(shù)中同時行腦室外引流(OR=2.990,95%CI：1.030～8.681)、術(shù)中出血量(OR=1.964,95%CI：1.093～3.528)、合并有高血壓病(OR=3.629,95%CI：1.434～9.186)被認為是開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的獨立危險因素。 結(jié)論 許多因素都可能增加開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的風險,包括患者既往病史、手術(shù)的病變類型、手術(shù)中的各種情況。在本組病例中,術(shù)中行腦室外引流、術(shù)中出血量多、合并有高血壓病三個因素是開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的獨立危險因素。此外,盡管在本研究中并未發(fā)現(xiàn),但已有較多的文獻報道有長期服用抗血小板／抗凝藥物史的患者術(shù)后出血的風險也有顯著增加。 第三部分術(shù)后早期頭顱CT檢查對發(fā)現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的價值分析 背景和目的 對于開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的患者,盡早發(fā)現(xiàn)并處理出血是改善預(yù)后唯一的辦法。因此必須在手術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的臨床情況,特別是神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。另一方面,頭顱CT是明確是否存在術(shù)后顱內(nèi)出血最為簡便易行的方法之一。但在出現(xiàn)可疑的臨床表現(xiàn)之前,對開顱手術(shù)的患者在術(shù)后早期常規(guī)行頭顱CT檢查仍有爭議。這一部分的研究分析了術(shù)后早期常規(guī)頭顱CT檢查對于發(fā)現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的價值,并探討了提高頭顱CT發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的效率的方法。 研究方法 回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2011年1月至2012年12月開展的開顱手術(shù)病例。分析內(nèi)容包括： (1)統(tǒng)計開顱手術(shù)術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的概率。 (2)統(tǒng)計開顱手術(shù)術(shù)后在出現(xiàn)與顱內(nèi)出血相關(guān)的臨床表現(xiàn)之前行術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的概率。 (3)分析本組開顱術(shù)后顱內(nèi)出血病例中最初發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的方式,分為由在無癥狀情況下術(shù)后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)和首先出現(xiàn)術(shù)后出血相關(guān)的臨床表現(xiàn)進而行頭顱CT確診兩類。 (4)本研究第二部分發(fā)現(xiàn)術(shù)中同時行腦室外引流、術(shù)中出血量多于400ml、合并有高血壓病,和文獻中研究較多的長期口服抗凝或抗血小板藥物史認為是術(shù)后顱內(nèi)出血獨立危險因素；合并有一個或一個上述高危因素的患者認為是開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的高危患者。統(tǒng)計開顱術(shù)后顱內(nèi)出血高危患者術(shù)后出血的發(fā)生率,并與所有入選患者的發(fā)生率比較；進一步,統(tǒng)計高�；颊咧性谛g(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率,并與所有入選患者中在術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率比較。 (5)比較分析不同時間段中行術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)開顱術(shù)后顱內(nèi)血腫的概率。 研究結(jié)果 1148例開顱手術(shù)患者中,除2例未行術(shù)后頭顱CT檢查,有16例患者在術(shù)后首次頭顱CT中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血,即術(shù)后首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率為1.40%,低于所有入選患者的術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率2.44%,且有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6h內(nèi)行首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的概率最高為1.91%,但與其他時間段比較無顯著性差異。 721例患者在無顱內(nèi)出血相關(guān)的臨床表現(xiàn)下行術(shù)后常規(guī)頭顱CT檢查,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率僅為0.69%,顯著低于所有入選患者的術(shù)后再出血發(fā)生率2.44%�？梢娫跓o任何臨床表現(xiàn)情況下行常規(guī)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血的效率較低。 28例診斷為開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的患者中,絕大多數(shù)(23例,82.14%)是在出現(xiàn)了顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)進而行頭顱CT檢查確診,所占比率顯著高于無臨床表現(xiàn)情況下常規(guī)行術(shù)后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的患者(5例,17.86%)。 本組中存在開顱術(shù)后顱內(nèi)出血高危因素的患者共430例,這部分患者中開顱術(shù)后顱內(nèi)出血率為4.42%,顯著高于所有入選患者的術(shù)后出血發(fā)生率2.44%。對于這部分高�；颊�,術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率為2.34%,高于所有入選患者中的術(shù)后首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率1.40%,但無顯著性差異。其中278例患者是在無相關(guān)臨床表現(xiàn)情況下例行術(shù)后首次常規(guī)頭顱CT檢查,5例發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)出血,概率為1.80%,高于所有患者中在無相關(guān)臨床表現(xiàn)下行常規(guī)術(shù)后首次頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率0.69%,但無顯著性差異。結(jié)論 在出現(xiàn)可疑的臨床表現(xiàn)前,對所有開顱手術(shù)患者進行術(shù)后早期常規(guī)頭顱CT檢查以排查術(shù)后顱內(nèi)出血價值有限�；诒狙芯康慕Y(jié)果,建議：(1)嚴密監(jiān)測開顱手術(shù)患者的臨床表現(xiàn)是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血關(guān)鍵；(2)存在開顱術(shù)后顱內(nèi)出血高危因素(如術(shù)中同時行腦室外引流、術(shù)中出血量多于400ml、合并有高血壓病、長期口服抗凝或抗血小板藥物史等)的手術(shù)患者出血風險較大,術(shù)后建議行早期頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血；(3)當患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血的可疑癥狀時,應(yīng)當盡快行頭顱CT檢查；(4)術(shù)后6h內(nèi)是發(fā)生顱內(nèi)血腫較為集中的時間段,需要特別注意,包括在麻醉復(fù)蘇室時。對高�；颊叩念^顱CT檢查建議在術(shù)后6h內(nèi)。當然,術(shù)后頭顱CT檢查不僅能夠觀察術(shù)后顱內(nèi)出血,還能夠提供術(shù)后腦組織水腫、病變切除程度等信息。因而是否行早期術(shù)后頭顱CT常規(guī)檢查需要根據(jù)患者的具體情況考慮。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R651.1

【參考文獻】

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