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腫瘤營養(yǎng)學(xué)的指南與實(shí)踐
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院　江志偉，黎介壽
　　腫瘤營養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)的方法和理論進(jìn)行腫瘤預(yù)防和治療的一門新學(xué)科【1】。惡性腫瘤病人是營養(yǎng)不良的高危人群，患病率高達(dá)40%～80%。營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響腫瘤病人的預(yù)后及治療耐受性，降低腫瘤病人的生活質(zhì)量。在腫瘤綜合治療中營養(yǎng)支持治療正越來越發(fā)揮著重要的作用，受到臨床廣泛重視。

　　1　美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）的應(yīng)用指南

　　2009年，ASPEN發(fā)布腫瘤病人營養(yǎng)支持治療的新指南【2】如下：①無證據(jù)表明營養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。雖然理論上有擔(dān)心營養(yǎng)支持可能促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，但多年來的臨床實(shí)踐無證據(jù)顯示營養(yǎng)支持促進(jìn)了腫瘤生長(zhǎng)。針對(duì)營養(yǎng)不良的腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，通過營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)免疫功能，反而對(duì)抗腫瘤治療獲益。②營養(yǎng)良好的手術(shù)、放化療病人無需常規(guī)預(yù)防性地使用腸外營養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，因?yàn)镻N或EN支持都未顯示出比鼓勵(lì)口服進(jìn)食獲得更好的有效性。③對(duì)于中度或重度營養(yǎng)不良的手術(shù)病人，術(shù)前進(jìn)行7～14d的營養(yǎng)支持是有益的，但需要評(píng)估營養(yǎng)支持與延遲手術(shù)之間的利弊。④對(duì)有營養(yǎng)不良、長(zhǎng)期不能進(jìn)食或營養(yǎng)吸收不足的病人，進(jìn)行抗癌治療時(shí)應(yīng)適時(shí)地給予營養(yǎng)支持。⑤在姑息支持治療終末期的腫瘤病人中，通常很少使用營養(yǎng)支持，即使應(yīng)用也只有少數(shù)病人可能獲益，如預(yù)期生存超過40～60d；卡氏生活質(zhì)量評(píng)分（KPS）＞50分；無嚴(yán)重器官功能障礙。但需要與家屬和病人進(jìn)行充分溝通與配合。⑥腫瘤病人營養(yǎng)支持遵循一般病人或危重癥病人營養(yǎng)支持的普遍原則，即胃腸道有功能首選EN，胃腸道功能不全或障礙時(shí)使用PN。有證據(jù)顯示，，使用N-3脂肪酸、核苷酸等免疫增強(qiáng)型EN，特別是對(duì)大手術(shù)病人或營養(yǎng)不良的腫瘤手術(shù)病人有益，可減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。⑦目前不認(rèn)為單獨(dú)通過飲食療法能達(dá)到抗腫瘤、殺滅腫瘤的療效。而通過鼓勵(lì)病人正常自然進(jìn)食、口服輔助營養(yǎng)、人工EN或PN，根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，可以幫助改善病人的營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，糾正器官功能不全，營養(yǎng)支持可成為腫瘤綜合治療中一個(gè)重要的組成部分。營養(yǎng)的補(bǔ)充不但能增加體重，而且還可以改善免疫功能，具有抗氧化應(yīng)激等多種作用。免疫營養(yǎng)學(xué)或營養(yǎng)藥理學(xué)已將營養(yǎng)支持（nutritional support）提升到營養(yǎng)治療（nutritional therapy）的新水平。

　　最近，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)支持治療專家委員會(huì)發(fā)布了《中國惡性腫瘤病人營養(yǎng)支持治療的專家共識(shí)》，其實(shí)質(zhì)與ASPEN的指南無異，可供臨床參考應(yīng)用。

　　2　腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評(píng)估

　　腫瘤病人營養(yǎng)支持的第一步就是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評(píng)估。腫瘤病人在手術(shù)、化放療等過程中無需常規(guī)使用營養(yǎng)支持，但指南中又非常強(qiáng)調(diào)若病人存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，就必須進(jìn)行PN或EN支持。目前，臨床針對(duì)腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)不良篩選的量表，有病人主觀整體評(píng)估量表（PG-SGA）、總體主觀量表（SGA）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表-2002（NS-2002）等【2】。應(yīng)用這些量表可以幫助我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤病人，其中PG-SGA專門為腫瘤病人所設(shè)計(jì)。此表優(yōu)點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便，在門診或病房?jī)?nèi)數(shù)分鐘即可完成，由病人作答四項(xiàng)問題：體重變化、飲食情況、體能活動(dòng)能力以及有無影響病人進(jìn)食的一些不良癥狀，如疼痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、焦急和緊張等。由醫(yī)師判定兩項(xiàng)，包括有無高分解和高代謝狀態(tài)，體檢有無肌肉和脂肪大量消耗狀態(tài)。量表同時(shí)可以對(duì)每一項(xiàng)進(jìn)行計(jì)分，這樣就可以動(dòng)態(tài)量化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)估。PG-SGA是一個(gè)比較適合腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的量表，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

　　在評(píng)估病人營養(yǎng)狀況時(shí)，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)非常重要。通過詢問病史、體重變化情況、體力狀態(tài)、活動(dòng)能力、進(jìn)食情況和不良癥狀等，有助于判斷病人是否存在營養(yǎng)不良。其中體重下降是發(fā)生營養(yǎng)不良的一個(gè)重要癥狀和表現(xiàn)，一定要引起臨床醫(yī)師的重視，不能置之不理或視為理所當(dāng)然。因?yàn)榧∪饣蛑镜南木且云鞴俟δ艿南陆禐榇鷥r(jià)。應(yīng)積極地尋找原因、針對(duì)不同的情況，積極地開展EN或PN支持。另外，需要重視的是注意詢問觀察病人進(jìn)食量的變化，若口服進(jìn)食量少于正常需要量的60%達(dá)到或預(yù)期達(dá)到5～7d以上時(shí)，就應(yīng)該盡早啟用EN或PN支持。因此，這就要求臨床醫(yī)護(hù)人員不但要關(guān)心病人有無進(jìn)食，而且還要評(píng)估飲食的質(zhì)與量。若病人進(jìn)食的量和質(zhì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，即為臨床需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的指證。

　　3　重視加速康復(fù)外科新理念的臨床應(yīng)用

　　近年來，加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念的提出，優(yōu)化了腫瘤手術(shù)病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的管理【3,5】，其中有關(guān)營養(yǎng)管理的進(jìn)展，包括術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前2h可以自由飲水，術(shù)前6h可以自由進(jìn)食，可以減少液體和營養(yǎng)素的丟失�？诜穷愶嬈愤M(jìn)行代謝準(zhǔn)備，可減少術(shù)后高血糖的發(fā)生率，緩解胰島素抵抗和高分解代謝。術(shù)后4h，病人清醒后即可恢復(fù)口服清流質(zhì)，而無需等到腸道通氣或通便后才開始恢復(fù)口服飲食。使用硬膜外止痛，減少了各種導(dǎo)管的使用。病人早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)機(jī)體的合成代謝。對(duì)術(shù)前已有營養(yǎng)不良的病人，應(yīng)考慮術(shù)前糾正營養(yǎng)不良，以減少術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。FTS的本質(zhì)是優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施，減少創(chuàng)傷應(yīng)激代謝，降低腸黏膜通透性，減少并發(fā)癥，達(dá)到病人的快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

　　FTS追求“無痛、無應(yīng)激、無風(fēng)險(xiǎn)”的外科新理念，更加全面地強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)的理念，已在普通外科、婦科、骨科、泌尿外科和胸心外科等領(lǐng)域獲得成功。我們的研究也顯示，在胃腸癌病人開展FTS安全、有效，大多數(shù)病人術(shù)后4～6d即可康復(fù)出院【6-9】。在微創(chuàng)手術(shù)，如常規(guī)腹腔鏡、單孔腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)中應(yīng)用FTS的新理念【10-13】，同樣加速了手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)。FTS與微創(chuàng)外科的結(jié)合，將使微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)更加明顯，病人獲益更大。

參考文獻(xiàn)

  本文關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科的概念及臨床意義，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。