本文選題：膽囊切除術(shù) + 腹腔鏡�。� 參考：《南方醫(yī)科大學》2015年碩士論文

【摘要】：1.研究目的1.1從臨床及衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度評價傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣性腹腔鏡膽囊切除術(shù)己被認為是治療膽石癥的“金標準”。隨著腹腔鏡技術(shù)廣泛的推廣和應用,傳統(tǒng)開腹手術(shù)和新興微創(chuàng)手術(shù)的有效性和適用性越來越受到業(yè)界的關(guān)注。本文采用平行對照試驗設計,比較腹腔鏡和開腹兩種手術(shù)方式治療膽石癥的臨床效果、醫(yī)療費用以及患者與健康相關(guān)生存質(zhì)量狀況(以下簡稱生存質(zhì)量),并從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度評價兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣,為膽石癥患者的臨床治療決策提供參考依據(jù)。1.2探討影響患者生存質(zhì)量以及治療成本的因素隨著醫(yī)學模式的改變,人們對醫(yī)療服務的觀念也隨之變化,不僅要求治療干預手段可以減少對患者身體的傷害和心理的沖擊,而且越來越多的關(guān)注其經(jīng)濟性和對生存質(zhì)量的改善。本文通過對比兩種手術(shù)方式下患者的狀況及其影響因素研究,采用衛(wèi)生經(jīng)濟成本-效用評價方法,利用衛(wèi)生經(jīng)濟效用指標,探討影響患者生存質(zhì)量及醫(yī)藥費用的主要因素,為改善患者的生存質(zhì)量及為有關(guān)衛(wèi)生部門制定的合理醫(yī)療費用補償機制提供參考依據(jù)。2.對象與方法2.1研究對象選取2014年1月～2014年10月南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院確診為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的患者；需要擇期行膽囊切除并行膽總管探查手術(shù),并且符合納入研究條件的患者。隨訪時間為6周。2.2研究方法2.2.1研究工具設計膽石癥患者健康相關(guān)生存質(zhì)量調(diào)查問卷。其中包括患者基本情況、生活方式、胃腸疾病生存質(zhì)量指數(shù)(Gastrointestinal Quality of Life Index， GIQLI)和與健康相關(guān)生存質(zhì)量測量量表SF-36(MOS 36-Items Short Form Health Survey),并在后期附加采集患者臨床資料和衛(wèi)生費用信息。GIQLI是特異性生存質(zhì)量評價量表,專用于評價消化系統(tǒng)疾病患者生存質(zhì)量狀況；SF-36是普適性生存質(zhì)量評價量表。選擇的兩種量表均己被有關(guān)研究證明具有較高的信度、效度和反應度。2.2.2數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計方法采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫,并進行雙錄入核對,確認無誤后導入SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。采用描述性統(tǒng)計方法探討調(diào)查對象的基本情況,以及兩種量表得分的基本情況；GIQLI量表評分以及SF-36評分比較采用Mann-Whiney U檢驗、Wilcoxon檢驗；手術(shù)結(jié)果以及成本兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,影響因素采用多元逐步回歸分析；計數(shù)資料比較采用矛檢驗；P值為雙側(cè)的概率,檢驗水準α定為0.05。2.2.3質(zhì)量控制本研究選題來源于廣東省科技計劃項目(編號：20128031800304),從抽樣設計到調(diào)查開展均按照課題設計方案進行,確保整個研究科學性和合理性。調(diào)查研究前期,對調(diào)查員進行系統(tǒng)的流行病學調(diào)查培訓。讓調(diào)查人員重點了解調(diào)查問卷的內(nèi)容,以及調(diào)查過程中的語言表達及注意事項。在調(diào)查過程中,調(diào)查員對量表中每一條目的量化評分進行說明,減少患者主觀臆斷對評價結(jié)果的影響,并隨時就調(diào)查員在調(diào)查中遇到的問題進行解釋。結(jié)束調(diào)查后,對回收的問卷進行篩選,以確保調(diào)查數(shù)據(jù)的質(zhì)量。剔除不合邏輯,完成質(zhì)量不高,完成率低于80%的問卷。采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫并進行雙錄入核對,最大程度地提高錄入數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。3.結(jié)果3.1調(diào)查對象的基本情況調(diào)查發(fā)出問卷103份,實際收回有效問卷98例,有效回收率為95.15%。納入統(tǒng)計分析的98例患者中,開腹組為47例,腹腔鏡組為51例；男51例,女47例；調(diào)查的年齡范圍為18-65歲。3.2人口統(tǒng)計學資料兩組患者在入組時進行基線數(shù)據(jù)分析,對年齡、性別、受教育程度、醫(yī)療保障情況、居住地等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,兩組患者入組時沒有統(tǒng)計學差異(P0.05)；兩組患者BMI指數(shù)開腹組為(21.97士2.19)kg/m2,腹腔鏡組為(23.60±3.62)kg/m2,無統(tǒng)計學意義(P0.05),具有可比性。3.3臨床資料開腹組平均手術(shù)時間明顯長于腹腔鏡組,切口長度開腹組長于腹腔鏡組,平均失血量開腹組高于腹腔鏡組,差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)；術(shù)后病休時間腹腔鏡組比開腹組更短,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；而兩組在平均住院日上的差異沒有統(tǒng)計學意義(P0.05)。4.調(diào)查對象的生存質(zhì)量及其影響因素分析4.1應用GIQLI評價開腹組與腹腔鏡組兩組組間生存質(zhì)量狀況分析開腹組與腹腔鏡組術(shù)前各維度評分、術(shù)后2周、術(shù)后6周GIQLI測量自覺癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)；術(shù)后2周,GIQLI評分腹腔鏡組得分高于開腹組,總分(108.04±10.07；100.38±11.12)、軀體生理功能(13.30±4.69；11.00±2.31)、心理情緒狀況(17.77±3.61；16.63±2.36)、特殊疾病狀況評分(36.46±3.17；33.13±5.88),差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；術(shù)后6周腹腔鏡組GIQLI量表總分(117.98±8.36)、社會活動(14.59±3.32)、特殊疾病狀況評分(37.93±2.51)明顯高于開腹組(114.22±8.07；12.75±2.29；36.09±2.31),差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。4.2應用GIQLI評價開腹組與腹腔鏡組術(shù)后與術(shù)前生存質(zhì)量對比分析開腹組及腹腔鏡組術(shù)后2周、6周與術(shù)前社會活動評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。開腹組術(shù)后2周自覺癥狀評分(27.00±4.44)提高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；術(shù)后6周GIQLI量表總分(114.22±8.07)、自覺癥狀(29.13±2.94)、軀體生理功能(17.63±4.13)、心理情緒狀況評分(18.63±2.63)較治療前升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。腹腔鏡組術(shù)后2周和手術(shù)前自覺癥狀評分比較有所提高(28.84±3.44),差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；在手術(shù)后6周GIQLI量表總分(117.98±8.36)、自覺癥狀(29.34±3.04)、軀體生理功能(18.90±4.56)、心理情緒狀況(19.23±2.58)、特殊疾病狀況評分(37.93±2.51)較治療前升高,差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。4.3應用SF-36評價開腹組與腹腔鏡組兩組組間生存質(zhì)量狀況分析開腹組與腹腔鏡組術(shù)前各維度評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05),具有可比性；術(shù)后2周,兩組間SF-36總分(55.27±10.30；62.93±15.20)、生理維度(46.54±13.9958.59±16.81)、生理機能(42.55±23.29；63.95±24.38)、軀體疼痛評分(50.48±17.49；62.50±24.85)比較,腹腔鏡組得分較高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；術(shù)后6周,SF-36總分(72.09±8.08；77.86±14.48)、心理維度(74.93±14.91；77.58±6.39)、生理職能(40.62±44.60；68.32±41.53)、軀體疼痛(70.72±15.34：80.25±10.50)、情感職能評分(62.50±0.00；78.60±39.01)比較,腹腔鏡組得分較高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。4.4應用SF-36評價開腹組、腹腔鏡組術(shù)后與術(shù)前生存質(zhì)量對比分析兩組術(shù)前與術(shù)后2周、術(shù)后6周相比,生理職能、社會功能,差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)；開腹組術(shù)后2周生理維度(46.54±13.99)、生理機能(42.55±23.29)、情感職能評分(43.80±38.33)與術(shù)前相比得分下降,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),術(shù)后6周SF-36總分(72.09±8.08)、生理維度(74.53±10.79)、軀體疼痛(70.72±15.34)、一般健康狀況(63.00±14.12)較術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)；腹腔鏡組術(shù)后2周與術(shù)前比較,生理維度(58.59-±16.81)、生理機能(63.95±24.38)、軀體疼痛(62.50±24.85)、情感職能(45.00±44.72)差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),術(shù)后6周SF-36總分(77.86±14.48)、生理維度(78.83±16.10)、心理維度(77.58±6.39)、軀體疼痛(80.25±10.50)、一般健康狀況(68.61±17.80)、精力(72.17±5.98)、精神健康評分(76.82±17.96)比較治療前升高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。4.5生存質(zhì)量影響因素分析對影響膽石癥患者生存質(zhì)量的因素進行單因素分析,結(jié)果提示性別、居住地、受教育程度、熬夜情況、鍛煉情況和三高癥狀都會對膽石癥病人的生存質(zhì)量狀況有影響。5.直接醫(yī)療成本5.1直接醫(yī)療成本的構(gòu)成通過醫(yī)院收費信息系統(tǒng)調(diào)出患者住院結(jié)算費用,其直接費用包括藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費、化驗費、床位費和其他費用等,分析其分別在總費用中的構(gòu)成比,結(jié)果顯示：開腹組各部分費用占比西藥費(50.82%)、檢查費(0.27%)、治療費(24.63%)、手術(shù)費(17.94%)、化驗費(4.48%)、床位費(1.49%)和其他費用(0.37%)；腹腔鏡組費用分布為西藥費(41.22%)、檢查費(0.24%)、治療費(23.03%)、手術(shù)費(24.88%)、化驗費(8.54%)、床位費(1.87%)和其他費用(0.22%)。開腹組西藥費(20629.62±3446.18)、檢查費(124.73±272.13)、治療費(10534.35±1210.26)、手術(shù)費(7200.05±1581.85)、化驗費(2024.40±1080.56)、床位費(619.89±259.40)、其他費用(142.95±106.62),人均住院費用合計為42031.57±7324.17元。腹腔鏡組西藥費(9479.10±6276.96)、檢查費(53.01±556.30)、治療費(5358.57±3526.67)、手術(shù)費(4797.34±4476.36)、化驗費(1703.61±1845.65)、床位費(396.09±365.66)、其他費用(47.05±282.48),人均住院費用合計為24315.51±8106.12元。通過獨立樣本t檢驗,結(jié)果提示兩組間西藥費、治療費、手術(shù)費、床位費以及總費用存在顯著差異(P0.05)。其中,西藥費、手術(shù)費以及治療費是人均住院費用的主要組成部分。5.2直接醫(yī)療成本影響因素對不同分組的直接醫(yī)療費用進行單因素分析,結(jié)果提示：手術(shù)方式、受教育程度、術(shù)后病休時間和吸煙情況等因素對手術(shù)的直接醫(yī)療成本有影響,差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)；針對影響因素做多元逐步回歸分析,結(jié)果表明不同的手術(shù)方式、受教育程度和吸煙情況是影響手術(shù)直接成本的主要因素。其中,選擇的手術(shù)方式對成本的影響最大。6.成本-效用分析對比兩組成本-效用值,采用平均總成本與獲得的平均凈效用計算。開腹組直接成本為42365.95±8409.17元、間接成本為5335.39±2637.12元、總成本為48613.35±5209.20元,GIQLI和SF-36的測量獲得的凈效用(△u)值分別為：1.23、1.16,測得成本效用值分別為39523.05、41908.06；腹腔鏡組直接成本為24425.53±9293.19元、間接成本為3867.53±1661.59元、總成本為29854.34±1289.12元,GIQLI和SF-36的測量獲得的凈效用(△u)值分別為：0.94、0.90,測得成本效用值為31759.94、33171.49。腹腔鏡成本-效用(Cost-Utility Ratio,CUR)均優(yōu)于開腹組。敏感性分析提示：剔除差異沒有統(tǒng)計學意義的間接成本,以兩種量表測量獲得的凈效用(△u)均數(shù)的95%CI的上限和下限為觀察點進行敏感性分析,腹腔鏡組成本-效用值仍優(yōu)于開腹組,對結(jié)果均無影響。7.結(jié)論7.1腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù),是一種成本-效用比值更優(yōu)的手術(shù)治療膽石癥的方案。7.2手術(shù)治療對于患者生存質(zhì)量的影響,兩組患者在術(shù)后2周生存質(zhì)量均下降,在術(shù)后6周,生存質(zhì)量逐漸提高；其中,在各階段中腹腔鏡組的患者生存質(zhì)量均高于開腹組患者。7.3本研究提示性別、居住地、受教育程度、熬夜情況、鍛煉情況和患有三高(高血壓、高血脂、高血糖)等因素對膽石癥的患者生存質(zhì)量造成影響。7.4膽石癥患者醫(yī)療費用的構(gòu)成當中,西藥費、手術(shù)費和治療費用占比較大,多元逐步回歸分析結(jié)果提示手術(shù)方式、受教育程度以及吸煙情況是直接成本主要影響因素。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R657.4

【參考文獻】

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本文編號：1757805