本文選題：富血小板血漿(PRP)　切入點(diǎn)：缺血性股骨壞死　出處：《吉林大學(xué)》2017年碩士論文

【摘要】：背景:近年來,整形外科領(lǐng)域“再生醫(yī)學(xué)”技術(shù)的應(yīng)用提供了解決多種難治性、慢性和功能障礙性疾病的方案和希望。再生醫(yī)學(xué)中主要生物制劑之一富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)正在成為整形外科相關(guān)創(chuàng)傷和疾病治療的里程碑,例如缺血性股骨頭壞死(avascular necrosis of the femoral head).富血小板血漿是種具有比全血更高血小板濃度的血液濃集物,當(dāng)被激活時(shí)會(huì)釋放大量的具有生物活性的自體同源性生長因子(growth factors,GFs)和生物活性蛋白,而這些生長因子和活性蛋白已被發(fā)現(xiàn)可能具有促進(jìn)組織愈合和骨再生的功效。盡管有許多傳統(tǒng)手術(shù)治療(例如外科髓芯減壓術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)),但應(yīng)探求非手術(shù)療法以改善病況,仍具有重要臨床意義,保護(hù)髖關(guān)節(jié)。因此,本文試圖介紹一種正在興起的新型無創(chuàng)PRP療法的療效。這種療法可通過簡單的注入式過程,治療一種常見的卻病理進(jìn)程嚴(yán)重的、可致殘的疾病--AVNFH。股骨頭缺血性壞死(又稱股骨頭壞死)的股骨頭(AVNFH)是一個(gè)漸進(jìn)的致殘疾病,股骨頭內(nèi)的小梁骨和骨髓細(xì)胞死于血液供應(yīng)的中斷。血管的損失意味著這些骨骼的血液供應(yīng)中斷,通過非常有限的空間和有限制的側(cè)支循環(huán),最終導(dǎo)致骨細(xì)胞死亡,導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)面塌陷。AVNFH通常影響30-50歲,處于生命活躍階段的相對(duì)年輕的和中年人,主要發(fā)生在男性。盡管世界范圍內(nèi)的疾病患病率是未知的,但在美國每年有10,000至20,000個(gè)新病例被單獨(dú)確診。雖然缺乏足夠的研究,但有一些研究表明,亞洲國家疾病的流行也在急劇增加。在香港和中國,估計(jì)成人AVNFH的病例很高。每年有75,000-150,000例新病例出現(xiàn)在中國。在趙先生最近的研究中估計(jì)在15歲以上的中國普通人群中股骨頭非創(chuàng)傷性無血管性壞死病例約為812萬例。盡管有許多理論被假定,AVNFH背后的確切病理生理學(xué)仍不清楚。然而,最終的共同途徑是破壞股骨頭的血管供應(yīng)�；旧�,三大類動(dòng)脈向股骨頭供血;股骨頭后部上部營養(yǎng)動(dòng)脈組由內(nèi)側(cè)股動(dòng)脈回旋動(dòng)脈的深部分支,后下營養(yǎng)動(dòng)脈也由內(nèi)側(cè)股動(dòng)脈回旋動(dòng)脈和下臀動(dòng)脈的梨狀分支引起。一旦對(duì)股骨頭的血管供應(yīng)受到損害,就會(huì)發(fā)生細(xì)胞死亡。這導(dǎo)致小骨間隙中的骨基質(zhì)和壞死骨髓中的空隙。雖然修復(fù)過程由修復(fù)組織開始,但是它不能恢復(fù)其前病狀態(tài)的股骨頭穩(wěn)定性。此外,還指出了AVNFH的病理生理機(jī)制,直接細(xì)胞毒性的改變和間葉間質(zhì)細(xì)胞分化受損。由于該疾病是隱匿的,并且可以保持無癥狀或微小或非特異性癥狀,直到進(jìn)展到晚期階段,診斷AVNFH是不可避免的依靠成像發(fā)現(xiàn)的讀數(shù)。AVNFH成像的特征是重要的,因?yàn)榧膊〉臏?zhǔn)確分期對(duì)于適當(dāng)?shù)刂委熋總�(gè)患者至關(guān)重要。在疾病早期需要高分辨率,三維成像(如磁共振成像(MRI)或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT);而即使是平片也可以區(qū)分晚期的病變。然而,隨著疾病緩慢發(fā)展為慢性發(fā)作,陰部腹股溝疼痛(單側(cè)或雙側(cè))的廣泛癥狀,臀部,膝蓋或大腿前外側(cè)的疼痛可能存在有限的運(yùn)動(dòng)范圍,特別是髖外展和內(nèi)旋。癥狀通常隨負(fù)重增加而緩解。AVNFH的處置以關(guān)注關(guān)節(jié)保護(hù)的目的考慮主要有兩種方式。這些包括:非手術(shù)和手術(shù)方法。多種因素可能影響這些方法的選擇,如病人的年齡,病變的大小和位置,疾病的病因和病情等。非手術(shù)治療主要適用于具有小病變的AVNFH的早期階段或在外科手術(shù)禁忌的患者中。治療目的是減輕患側(cè)髖關(guān)節(jié)的負(fù)重,包括通過使用拐杖或助行器、限制活動(dòng)、固定和牽引以及物理治療,如電磁刺激、體外沖擊波治療和高壓氧。然而,這些措施在晚期階段沒有任何作用,或在預(yù)防疾病進(jìn)展方面作用有限。類似地,降脂藥物、抗凝劑、血管舒張劑和二膦酸鹽也可以使用,中藥在疾病早期中似乎也是有效的。大多數(shù)研究得出結(jié)論,與手術(shù)方法相比,非手術(shù)方法在減輕疼痛和保持活動(dòng)性方面沒有太大的效果。通常,常規(guī)手術(shù)方法在股骨頭的前塌陷或塌陷前階段之間變化。股骨頭頭部手術(shù)如核心減壓、非血管化骨移植、截骨術(shù)、血管化骨移植,通常用于癥狀性前崩潰病變或小型后崩潰病變的保留性手術(shù),而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是到現(xiàn)在為止對(duì)于晚期疾病唯一確定的傳統(tǒng)外科治療方式。富含血小板血漿是通過新鮮全血離心獲得的,血小板濃度高于基線水平的自體血血漿的過程。注射治療的過程中重新引入這些自體濃縮血小板到受傷區(qū)域稱為PRP治療。血液中血小板計(jì)數(shù)正常范圍為150000/μL-350000/μL。多項(xiàng)研究表明,血小板濃度增長四倍基線以上(100萬血小板/UL),其臨床效率可以達(dá)到預(yù)期。大體上,富血小板血漿含有3-5倍生長因子。科學(xué)結(jié)論指出,血小板包含各種生長因子、生物活性蛋白、凝血因子、粘附分子、細(xì)胞因子、整合素和趨化因子,其基本上是負(fù)責(zé)止血、抗炎、組織再生和愈合過程中最強(qiáng)大的功能性質(zhì),甚至改善骨形成。由于PRP通過離心過程獲得,其中含有高度濃縮的血小板和大量血小板相關(guān)血漿蛋白,因此其在PRP中的活化可能導(dǎo)致生長因子的指數(shù)增加,其濃度顯著高于血液基線水平。當(dāng)進(jìn)行PRP治療時(shí),活化的高度濃縮血小板在注射部位引起各種生長因子的大量增加;隨后增強(qiáng)患病或受傷部位的愈合過程。PRP中存在各種生長因子和細(xì)胞因子,包括轉(zhuǎn)化生長因子-β、血小板衍生生長因子(PDGF)、胰島素樣生長因子(IGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(b FGF),血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)和肝細(xì)胞生長因子。研究發(fā)現(xiàn)這些增長因素在不同方面起關(guān)鍵作用。特別是生長因子如PDGF、VEGF可以刺激細(xì)胞復(fù)制,并促進(jìn)血管生成、上皮化,肉芽組織形成,而TGF可以幫助形成細(xì)胞外基質(zhì)并調(diào)節(jié)骨細(xì)胞代謝。HGF刺激肝細(xì)胞增殖和肝組織再生。類似的,EGF刺激細(xì)胞分化,FGF刺激內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖,而IGF在骨骼肌的生長和修復(fù)中具有關(guān)鍵作用,并通過增強(qiáng)成骨細(xì)胞的增殖和分化以及膠原和基質(zhì)合成促進(jìn)骨形成。此外,PRP含有能促進(jìn)炎癥的巨噬細(xì)胞,單核細(xì)胞介質(zhì)和白介素(IL)。同樣,PRP治療被認(rèn)為是最安全的治療方式,因?yàn)樗怯米泽w血液制備的,具有簡單的靜脈穿刺過程。因此,該過程更加經(jīng)濟(jì),實(shí)用和微創(chuàng)。此外,PRP前的準(zhǔn)備是快速的,并且需要最少的專門設(shè)備,以便患者可以在決定治療后迅速應(yīng)用這種治療方法。所有這些功能使得PRP對(duì)于各種臨床用途非常有效。最重要的是,自體取材是PRP治療成為安全治療方式固有特征。因此,對(duì)于如同種異體移植物帶來的傳染性疾病或排斥相關(guān)問題(例如,移植物抗宿主病)的疑慮便不存在了。該研究還得出結(jié)論,PRP本身具有抗菌性狀,進(jìn)一步限制了感染率,并且商業(yè)上可用的PRP制備試劑盒在密封系統(tǒng)中嚴(yán)格進(jìn)行,很少造成污染。在疾病AVNFH中,最重要的是要恢復(fù)骨壞死區(qū)被破壞的血液供應(yīng),骨壞死區(qū)缺乏成骨祖細(xì)胞和血管。因此,骨組織修復(fù)在骨壞死區(qū)形成新的血管是不可避免的。傳統(tǒng)的治療方法,無論是口服藥物或手術(shù)干預(yù),不同程度都缺乏這種效果,不具針對(duì)性攻克這些難題。許多研究表明,由于各種生長因子和生物活性蛋白質(zhì),PRP可能對(duì)組織愈合和骨再生有效,因此在AVNFH的背景下也可能是一種可行的解決方案,盡管很少有研究發(fā)現(xiàn)使用PRP在這種疾病。大量的研究都集中在如何影響成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞,血小板,骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨。同樣,研究表明,在骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)2,BMP-4,BMP-6或BMP-7存在的情況下,PRP及其可溶性部分可以刺激三維培養(yǎng)的成骨細(xì)胞、成肌細(xì)胞的成骨分化,這表明血小板不僅含有刺激增殖的生長因子,也作為BMP相關(guān)的成骨分化的增強(qiáng)劑。此外,血小板釋放生長因子(PRGF)調(diào)節(jié)內(nèi)源性透明質(zhì)酸(HA)合成,從而保護(hù)軟骨和潤滑關(guān)節(jié),這是另一個(gè)重要的因素。盡管其中一個(gè)生長因子,血小板衍生生長因子(PDGF)已經(jīng)被提出作為血管生成和腸系膜過程的梯形增長因子,但同樣可促進(jìn)血管生長,修復(fù)損傷的血管,細(xì)胞復(fù)制和膠原蛋白生產(chǎn)。因此,參考先前的研究證據(jù),PRP的使用顯示出增加和更快的骨再生以及增強(qiáng)的組織修復(fù)機(jī)制,例如血管生成,細(xì)胞外基質(zhì)重塑,這可以表明它可用于治療AVNFH,進(jìn)一步開辟可行的研究領(lǐng)域。目的:本文旨在分析PRP療法臨床應(yīng)用于AVNFH是否是更優(yōu)治療方案,以及評(píng)估這種治療方案的應(yīng)用前景。方法:該系統(tǒng)性研究通過Pubmed和Google搜索數(shù)據(jù)庫。搜索范圍為2000年到2017年的英文文章。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),6篇文獻(xiàn)被納入用于本項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)估的相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果:符合標(biāo)準(zhǔn)的六篇文獻(xiàn)包含三篇病例報(bào)告、兩篇病例系列研究和一篇前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究,這些研究總共包含24個(gè)病例。盡管這些研究存在某些方法上的不同,但是所有的研究都展現(xiàn)了用PRP療法治療AVNFH的相關(guān)結(jié)果,一篇案例報(bào)告甚至證實(shí)了AVNFH的完全治愈。一篇研究僅僅使用PRP療法,其他五篇研究用PRP和其他細(xì)胞佐劑的混合療法。結(jié)論:結(jié)果顯示PRP療法可作為潛在的有前景的AVNFH療法。PRP聯(lián)合其他佐劑的療法的療效很有可能比單獨(dú)應(yīng)用PRP更有效。然而,深入的比較研究是進(jìn)一步研究的先決條件�，F(xiàn)在仍沒有足夠的證據(jù)支撐PRP療法的應(yīng)用是否可以替代傳統(tǒng)的有創(chuàng)的AVNFH療法,是否是一種更好的治療選擇,需要更具說服力的實(shí)驗(yàn)研究和隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)研究來驗(yàn)證這種療法的有效性。
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【學(xué)位授予單位】：吉林大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R681.8

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1683020