本文關(guān)鍵詞：腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效觀察，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

當(dāng)前位置：首頁(yè) >> 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) >> 腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效觀察

北

京

大

學(xué)

學(xué)

報(bào)

（

醫(yī)

學(xué)

版

）

ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ （ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ）

　 Ｖｏｌ ． ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３

? ５４９?

? 論著?

腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效 觀察
唐　琦 ，宋　毅 ，李學(xué)松 ，張崔建 ，蔡　林 ，宋　剛 ，張　騫 ，王　進(jìn) ，何志嵩 ，周利群
２． 北京大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科，北京�。保埃埃埃常矗� ［ 摘　要］ 目的：探討腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期預(yù)后情況。 方法： 自 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月，北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科共 １４０ 名患者行腎癌根治性切除及靜脈瘤栓取出術(shù)，其中腎靜脈瘤栓 ８０ 例， 下腔 靜脈Ⅰ級(jí)瘤栓（ 肝靜脈以下）４１ 例，下腔靜脈 Ⅱ級(jí)瘤栓 （ 肝靜脈以上、 膈下）１３ 例，下腔靜脈 Ⅲ 級(jí)瘤栓 （ 膈上 ）６ 例。 采用 Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ 法進(jìn)行生存分析。 結(jié)果：１１４ 名患者得到隨訪，隨訪率 ８１． ４％，中位隨訪時(shí)間 ２０． ５ 個(gè)月（１ ～ ９６ 個(gè) 者，中位生存期分別為 ５７、４３、４０ 及 ２７ 個(gè)月， 所有患者 ５ 年總體生存率及腫瘤特異性生存率分別為 ４０． １％ 及 ４７． ２％，早期靜脈瘤栓（ 肝靜脈以下） 患者生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于晚期瘤栓 （ 肝靜脈以上 ） 患者 ［（５４． １± ４． ８） 個(gè)月 ｖｓ． （２６． ９± ５． ７） 個(gè)月，Ｐ ＝ ０． ０４９）］。 結(jié)論：腎癌根治性切除及靜脈瘤栓取出術(shù)是治療腎癌伴靜脈瘤栓的有效方法，可 取得較好的遠(yuǎn)期療效，早期瘤栓患者術(shù)后生存情況顯著優(yōu)于晚期瘤栓患者。 ［ 關(guān)鍵詞］ 腎腫瘤；泌尿外科手術(shù)；血栓切除術(shù)；靜脈血栓形成 ［ 中圖分類號(hào)］ Ｒ７３７． １１　�。� 文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ Ａ　�。� 文章編號(hào)］ １６７１－ １６７Ｘ（２０１３）０４－ ０５４９－ ０５ ｄｏｉ：１０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １６７１－ １６７Ｘ． ２０１３． ０４． ０１０ 月），末次隨訪時(shí)共 ４７ 例患者死亡，１１４ 例患者中位生存期為 ５１ 個(gè)月。 腎靜脈瘤栓以及下腔靜脈 Ⅰ ～ Ⅲ 級(jí)瘤栓患
１倡 １倡 １ １ １ １ １ ２△ １ １△

（ 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科， 北京大學(xué)泌尿外科研究所， 國(guó)家泌尿、 男性生殖系腫瘤研究中心， 北京 �。保埃埃埃常矗�

Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ
ＴＡＮＧ Ｑｉ ， ＳＯＮＧ Ｙｉ ， ＬＩ Ｘｕｅ－ ｓｏｎｇ ， ＺＨＡＮＧ Ｃｕｉ － ｊｉａｎ ， ＣＡＩ Ｌｉｎ ， ＳＯＮＧ Ｇａｎｇ ， ＺＨＡＮＧ Ｑｉａｎ ， ＷＡＮＧ Ｊｉｎ ， ＨＥ １ １△ Ｚｈｉ－ ｓｏｎｇ ， ＺＨＯＵ Ｌｉ－ ｑｕｎ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ； Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ； Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３４；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３４）
１倡 １倡 １ １ １ １ １ ２△

ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅ － ＡＢＳＴＲＡＣＴ�。希猓辏澹悖簦椋觯澹海裕� ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ － ｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ．Ｍｅｔｈｏｄｓ： Ｆｒｏｍ Ａｕｇ ． ２０００ ｔｏ Ｄｅｃ． ２０１１， １４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ， ｏｆ ｗｈｏｍ ， ８０ ｗｅｒｅ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ， ４１ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ （ ＩＶＣ）， ｌｅｖｅｌ Ⅰ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ｂｅｌｏｗ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ）， １３ ｗｉｔｈ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ｂｕｔ ｂｅｌｏｗ ｄｉａｐｈｒａｇｍ ） ａｎｄ ６ ｗｉｔｈ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｄｉａｐｈｒａｇｍ ）．Ｔｈｅ ｏｖｅｒａｌｌ ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｗｉｔｈ Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ． Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ １１４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ｇａｉｎｅｄ ． Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ｐｅｒｉｏｄ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ２０． ５ ｍｏｎｔｈｓ （１ － ９６）．Ｉｎ ｔｈｅ ｌａｓｔ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ， ４７ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ．Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ５１ ｍｏｎｔｈｓ． Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ａｎｄ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅰｔｏ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｗｅｒｅ ５７， ４３， ４０ ａｎｄ ２７ ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ ５ ｙｅａｒ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ （ ＯＳ ） ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ （ ＣＳＳ ） ｒａｔｅｓ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ４０． １％ ａｎｄ ４７． ２％， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ． Ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ｂｅ－ ｌｏｗ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ） ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｎｇｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ） （５４． １± ４． ８ ｍｏｎｔｈｓ ｖｓ． ２６． ９± ５． ７ ｍｏｎｔｈｓ ， Ｐ ＝ ０． ０４９）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ： Ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏ － ｍｙ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ａｒｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｆｏｒ ＲＣＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ． Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃａｎ ｏｂ － ｔａｉｎ ａ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ ｌｏｎｇ － ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ， ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｃｏｍｐａｒａｂｌｅ ｔｏ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｗｅｓｔｅｒｎ ｓｔｕｄｉｅｓ ．Ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ�。耍椋洌睿澹� ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ；Ｕｒｏｌｏｇｉｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ；Ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ；Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ
△ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒｓ ’ ｅ－ ｍａｉｌ ， ｗｊ０４６３＠ ｙａｈｏｏ ． ｃｏｍ ；ｚｈｏｕｌｑｍａｉｌ ＠ ｃｈｉｎａ ． ｃｏｍ 倡 Ｔｈｅｓｅ ａｕｔｈｅｒｓ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄ ｔｏ ｔｈｉｓ ｗｏｒｋ ｅｑｕａｌｌｙ 萬(wàn)方數(shù)據(jù) 網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間 ：２０１３－ ７－ １�。保啊� ４８∶ ０６　 網(wǎng)絡(luò)出版地址 ： ｈｔｔｐ ： ／ ／ ｗｗｗ ． ｃｎｋｉ． ｎｅｔ ／ ｋｃｍｓ ／ ｄｅｔａｉｌ ／ １１． ４６９１． Ｒ． ２０１３０７０１． １０４８． ００３． ｈｔｍｌ

北

京

大

學(xué)

學(xué)

報(bào)

（

醫(yī)

學(xué)

版

）

? ５５０?

ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ （ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ） 　 Ｖｏｌ ． ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３

　　據(jù) ２０１１ 年 枟 中國(guó)腫瘤登記年報(bào) 枠 報(bào)道， 腎癌約 占我國(guó)全年新發(fā)惡性腫瘤的 ２． ２％， 且其發(fā)病率呈 ［１］ 逐年上升趨勢(shì) 。 靜脈系統(tǒng)侵犯是局部進(jìn)展型腎 癌的臨床特點(diǎn)之一，包括腎靜脈及下腔靜脈侵犯，國(guó) 外文獻(xiàn)報(bào)道， 其發(fā)生率約占所有腎癌患者的 ４％ ～ ［ ２］ １０％ 。 由于此類患者的手術(shù)難度大、 風(fēng)險(xiǎn)高， 既 往多采用保守治療策略，然而，隨著近數(shù)十年來(lái)外科 操作技術(shù)以及輔助設(shè)備的進(jìn)步， 尤其是體外循環(huán)技 術(shù)的發(fā)展，根治性腎癌切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)已 ［３］ 成為此類患者的首選治療方案 。 在泌尿外科、 心 臟外科、麻醉科以及影像科等多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作下，患 者的圍手術(shù)期安全得到了最大程度的保障。 既往已 有較多國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道， 此類患者完成腫瘤根治性切 ［４ － ６］ 除后可獲得較好的遠(yuǎn)期療效 ， 但是國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn) 較大規(guī)模病例報(bào)道。 本研究回顧性分析了 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月于北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科接受腎癌根治性切 除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)的共 １４０ 例患者資料， 在此 基礎(chǔ)上總結(jié)本課題組在治療策略上所積累的臨床經(jīng) 驗(yàn)，并進(jìn)一步研究這些患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況。 １ 　資料與方法 １． １ 　研究對(duì)象 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月， 共 １４０ 名患者于 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科成功完成腎癌根治性切 除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)。 所有患者術(shù)前均進(jìn)行腹部增強(qiáng) ＣＴ 或 ＭＲＩ 檢查， 協(xié)助腎癌與瘤栓的診斷，以及瘤栓上極位置的判斷。 對(duì)于部分高級(jí)別瘤栓患者 ，采用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖協(xié) ［７］ 助瘤栓上極位置的判斷 。 本研究采用 Ｎｏｖｉｃｋ 等 的 靜脈瘤栓分級(jí)方法：腎靜脈瘤栓、下腔靜脈 Ⅰ 級(jí)瘤栓 （ 肝靜脈水平以下 ）、下腔靜脈 Ⅱ 級(jí)瘤栓（ 肝靜脈以上 及膈下）、下腔靜脈Ⅲ級(jí)瘤栓（ 膈上）。 由于手術(shù)方式 的顯著不同，，又以肝靜脈為界，將靜脈瘤栓分為早期 瘤栓（ 肝靜脈及以下） 和晚期瘤栓（ 肝靜脈以上）。 １． ２ 　手術(shù)治療策略 對(duì)于部分腫瘤體積較大、瘤栓級(jí)別較高的患者， 于術(shù)前 ２４ ｈ 內(nèi)行患側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，腎靜脈瘤栓患 者大多可采用經(jīng)腰切口。 對(duì)于下腔靜脈瘤栓，或靠 近下腔靜脈入口處的腎靜脈瘤栓患者， 常規(guī)選取平 臥位，患側(cè)肋緣下切口，以方便術(shù)中對(duì)下腔靜脈的處 理。 部分患者為了便于游離及暴露下腔靜脈，可沿 對(duì)側(cè)肋緣下適當(dāng)延長(zhǎng)切口 （ Ｃｈｅｖｒｏｎ 切口 ）。 對(duì)于部 分瘤栓上極位置較高的 Ⅱ 級(jí)下腔靜脈瘤栓， 以及所 萬(wàn)方數(shù)據(jù) 有Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓患者， 均采用腹部切口聯(lián)合胸

骨正中切口。 各級(jí)別靜脈瘤栓的處理方式：（１） 腎靜脈瘤栓： 多可直接于瘤栓遠(yuǎn)端阻斷腎靜脈， 按照常規(guī)方式行 腎癌根治性切除，對(duì)于瘤栓遠(yuǎn)端靠近下腔靜脈入口 或部分突入下腔靜脈的患者， 可利用 Ｓａｔｉｎｓｋｙ 鉗部 分鉗夾下腔靜脈壁，完整切除并取出腎及靜脈瘤栓， 用 ４－ ０ 或 ５－ ０ 的 Ｐｏｌｙｌｉｎｅ 線修補(bǔ)下腔靜脈壁。 （２） Ⅰ 級(jí)下腔靜脈瘤栓：此類瘤栓位于肝靜脈水平以下，需 在處理腎后充分游離下腔靜脈，明確瘤栓上極水平， 部分患者可能需離斷部分肝短靜脈后方的可探及瘤 栓上極，在術(shù)前閱片及術(shù)中探查時(shí)均需重點(diǎn)關(guān)注位 于下腔靜脈后方的腰靜脈，可能時(shí)應(yīng)盡量進(jìn)行結(jié)扎， 避免瘤栓取出時(shí)大出血。 按照瘤栓下極下腔靜脈、 對(duì)側(cè)腎靜脈、 瘤栓上極下腔靜脈的順序進(jìn)行阻斷。 自腎靜脈開口水平，縱向切開下腔靜脈，完整取出瘤 栓，對(duì)于部分難以取出的瘤栓或黏附血栓，在確保近 端下腔靜脈嚴(yán)格阻斷的情況下， 可以 Ｆｏｌｅｙ 尿管試 行取出，如果瘤栓侵犯下腔靜脈壁，可行靜脈壁部分 切除。 一般認(rèn)為管壁切除不超過(guò) １ ／ ２ 時(shí)， 可直接行 下腔靜脈修補(bǔ)，如果切除范圍超過(guò)管腔的一半，需采 用移植物修補(bǔ)下腔靜脈， 常用的移植物包括自體心 包或人工血管。 （３） Ⅱ 級(jí)下腔靜脈瘤栓： 為充分暴 露肝后下腔靜脈， 需進(jìn)行肝游離。 此類患者在取栓 前，應(yīng)在肝上方試行阻斷肝靜脈開口近端下腔靜脈， 密切關(guān)注患者血壓變化，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立 即停止阻斷，改行體外循環(huán)下手術(shù)。 若患者血流動(dòng) 力學(xué)尚穩(wěn)定，證明側(cè)支循環(huán)建立較完善，可在阻斷瘤 栓遠(yuǎn)端、對(duì)側(cè)腎靜脈、 瘤栓近端血管的同時(shí)， 于肝十 二指腸韌帶處阻斷肝門血管， 然后按照前述方法取 出下腔靜脈瘤栓。 （４） Ⅲ 級(jí)下腔靜脈瘤栓： 通常聯(lián) 合心外科在體外循環(huán)輔助下完成手術(shù)， 瘤栓進(jìn)入右 心房或右心室時(shí)，可用大心耳鉗或側(cè)壁鉗，將鉗弧度 凸向頭側(cè)，在阻斷腔靜脈的同時(shí)鉗夾部分右房壁，以 獲得最大手術(shù)范圍。 近年來(lái)本課題組嘗試開展后腹腔鏡下腎癌根治 性切除聯(lián)合經(jīng)腹開放靜脈瘤栓取出術(shù)， 對(duì)于經(jīng)過(guò)仔 細(xì)篩選的患者，此術(shù)式可在一定程度上縮小手術(shù)切 口、降低手術(shù)難度及減少術(shù)中出血。 １． ３ 　術(shù)后隨訪 患者術(shù)后定期復(fù)查。 采用電話隨訪對(duì)患者遠(yuǎn)期 療效進(jìn)行跟蹤。 患者生存時(shí)間為自手術(shù)之日起， 到 末次隨訪 或 患 者 死 亡 之 間 的 時(shí) 間。 采 用 Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ 生存分析對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況進(jìn)行分析，并應(yīng) 用 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 檢驗(yàn)法比較不同瘤栓級(jí)別患者之間生存 時(shí)間的差異。

唐 　 琦 ，等 　 腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效觀察

? ５５１?

２ 　結(jié)果 本研究 １４０ 例患者中， 共包括男性患者 ９７ 例 （６９． ３％），女性患者 ４３ 例 （３０． ７％）。 患者中位年 齡為 ５７ 歲（１５ ～ ８０ 歲）。 左側(cè)腎癌 ６４ 例（４５． ７％）， 右側(cè)腎 癌 ７６ 例 （ ５４． ３％）。 所 有 患 者 中 共 ９１ 例 （６５． ０％） 因血尿、 腰痛等臨床癥狀就診， 其中血尿 為最常見(jiàn)癥狀，占所有患者的 ３７． １％（５２ ／ １４０）。 ４９ 例（３５． ０％） 因體檢偶然發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，腫瘤最大直徑 中位數(shù)為 ９ ｃｍ（２． ５～ １５． ５ ｃｍ），患者臨床特征及手 術(shù)相關(guān)資料見(jiàn)表 １。 通過(guò)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估及術(shù)中探

腎靜脈瘤栓患者平均手術(shù)時(shí)間 ３． １ ｈ，下腔靜脈 Ⅰ～ Ⅲ級(jí)瘤栓各組平均手術(shù)時(shí)間分別為 ４． ５、８． ０及 ９． ３ ｈ。 １３１ 例患者采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方式，９ 例患 者采用腹腔鏡聯(lián)合開放手術(shù)。 本研究中共有 １７ 例 患者（１２． １％） 于術(shù)中使用體外循環(huán)輔助，其中下腔 靜脈（ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖｅ ， ＩＶＣ） Ⅰ級(jí)瘤栓 １ 例，ＩＶＣ Ⅱ 級(jí)瘤栓 １０ 例，ＩＶＣ Ⅲ級(jí)瘤栓 ６ 例。 圍手術(shù)期死亡 １ 例，患者術(shù)后 １ 個(gè)月死于嚴(yán)重肺部感染。

查綜 合 判 斷， 本 研 究 中 腎 靜 脈 瘤 栓 患 者 ８０ 例 （５７． １％），下腔靜脈Ⅰ ～ Ⅲ 級(jí)瘤栓分別為 ４１ 例、１３ 例及 ６ 例（２９． ３％，９． ３％和 ４． ３％）。

表 １ 　 患者臨床特征及手術(shù)資料 Ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｌｅｖｅｌ Ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ８０ Ｔａｂｌｅ １ 　 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅰ ４１ ５３． ５± １２． ５ ２９ ３２ ４． ５± １． ９ ６００ （１００ － １２ ８００） ８． ４± ２． ９ ０ １３ ２６ ２ １３ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ５５． ２± １０． ３ ９ １２ ８． ０± ２． ０ ５ ２００ （５００ － １６ ２００） ７． ７± １． ５ ０ ５ ７ １ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅲ ６ ５４． ７± ９． ２ ３ ３ ９． ３± １． ８ ２ ７００ （１ ８００ － ４０ ０００） ９． ６± ２． ９ ０ ３ ３ ０

Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ａｇｅ ／ ｙｅａｒｓ 　 Ｌｅｆｔ 　 Ｒｉｇｈｔ Ｔｕｍｏｒ ｐｏｓｉｔｉｏｎ

５８． ９± ９． ８ ５１ ２９ ３． １± １． ０ ４２５ （３０ － ６ ８５０） ８． ９± ２． ９ ０ ３０ ４８ ２

Ｔｉｍｅ ／ （ ｈ） Ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ／ ｍＬ ，Ｍｅｄｉａｎ Ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ ／ ｃｍ Ｆｕｈｒｍａｎ ｇｒａｄｅ 　 Ｇ１ 　 Ｇ２ 　 Ｇ３ 　 Ｇ４

　　手術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，透明細(xì)胞癌 １２６ 例 （９０． ０％），乳頭狀細(xì)胞癌 ７ 例（５． ０％），嫌色細(xì)胞癌 ３ 例（２． ２％），集合管癌 ２ 例 （１． ４％） 以及未分類癌 ２ 例（１． ４％），其中共有 ３７ 名患者 （２６． ４％） 腫瘤伴 有肉瘤樣分化。 共有 １１４ 名患者獲得隨訪， 隨訪率為 ８１． ４％ （１１４ ／ １４０），中位隨訪時(shí)間為 ２０． ５ 個(gè)月（１ ～ ９６ 月）。 末次隨訪時(shí)共 ４７ 例死亡，其中 ４４ 例死于腎腫瘤，其 余 ３ 例分別死于腦梗塞、 原發(fā)性肝癌以及間質(zhì)性肺 炎。 存活的 ６７ 名患者中，５６ 例為無(wú)瘤生存，１１ 例出 現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 經(jīng) Ｋａｐｌａｎ－ Ｍｅｉｅｒ 生存分析顯 示，１１４ 例患者中位生存期為 ５１． ０ 個(gè)月。 所有患者 ５ 性生存率（ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ） 為４７． ２％（ 圖 １）。 年總體生存率（ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ） 為 ４０． １％，腫瘤特異 各級(jí)別瘤栓患者中位生存期如下：腎靜脈瘤栓

月 ｖｓ． （ ２６． ９± ５． ７） 個(gè)月，Ｐ ＝ ０． ０４９， 圖 ２］。 ３ 　討論 靜脈系統(tǒng)侵犯是腎癌局部進(jìn)展的重要表現(xiàn)之 一，目前認(rèn)為手術(shù)切除是腎癌伴靜脈瘤栓患者獲得 治愈的唯一可能方法
［４］

術(shù)的提高，越來(lái)越多靜脈瘤栓患者能夠在術(shù)前得到 準(zhǔn)確的診斷及瘤栓分級(jí)
［８］

， 隨著 ＣＴ 和 ＭＲＩ 等影像技

， 不同級(jí)別瘤栓患者的手

術(shù)治療策略存在顯著不同，因此準(zhǔn)確的術(shù)前診斷、合 理的手術(shù)方案制定和術(shù)中多學(xué)科緊密配合是保證手 術(shù)順利進(jìn)行及保證患者安全的重要條件。 ＣＴ 或 ＭＲＩ 檢查， 在確診腎腫瘤的同時(shí)協(xié)助瘤栓上 極位置的判斷。 既往曾采用下腔靜脈造影的方法， 診斷的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)。 多排螺旋 ＣＴ 可獲得與 ＭＲＩ 相近的診斷效果
［９］

本研究中所有患者術(shù)前均進(jìn)行了泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)

５７ 個(gè)月，下腔靜脈 Ⅰ 級(jí)瘤栓 ４３ 個(gè)月，Ⅱ 級(jí)瘤栓 ４０

但目前認(rèn)為更加便捷、無(wú)創(chuàng)的 ＭＲＩ 已成為協(xié)助瘤栓 。 考慮到瘤栓的動(dòng)態(tài)變化性以

個(gè)月以及 Ⅲ級(jí)瘤栓 ２７ 個(gè)月。 采用 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 檢驗(yàn)對(duì) 比各瘤栓級(jí)別患者腫瘤特異性生存情況。 以肝靜脈 為界將患者分為早、晚期瘤栓時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩組間患者腫 萬(wàn)方數(shù)據(jù) 瘤特異性生存情況存在顯著差異 ［（５４． １± ４． ８） 個(gè)

及瘤栓級(jí)別對(duì)手術(shù)方案的重要影響， 推薦在術(shù)前一 尤其是右心房瘤栓， 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查可提供

周內(nèi)復(fù)查 ＣＴ 或 ＭＲＩ。 對(duì)于部分高級(jí)別瘤栓患者，

? ５５２?
［ １０］

北 京 大 學(xué) 學(xué) 報(bào) （ 醫(yī) 學(xué) 版 ） ｆＩｍＧ＼ｍｏｕｆｐ呂 ≯ｒｌｒＡｌ＾．１ ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３ 一 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ） 　 Ｖｏｌ．
一

Ｊ

●

ｔ

ｊ

明確診斷依據(jù)。 Ｌａｗｉｎｄｙ 等 推薦有條件時(shí)可采用 術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的經(jīng)食道超聲心動(dòng)監(jiān)測(cè)， 明確瘤栓變 化情況，預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)因術(shù)中瘤栓脫落所致肺栓

０

ＳＯ

寸０

Ｋａｒａｋｉｅｗｉｃｚ 等 報(bào)道了 １ 例腎癌伴右心房瘤栓患 者使用靶向藥物治療的病例， 患者拒絕接受開胸手 術(shù)，在應(yīng)用兩周期舒尼替尼新輔助治療后，成功將瘤
［ １２］

Ｑ０

８０

１００

塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

０’Ｏ

Ｃ

０’Ｓ
圖 １ 　 所有患者腫瘤特異性生存曲線 Ｆｉｇｕｒｅ １ 　 Ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅ ｆｏｒ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ
　

栓降級(jí)至腎靜脈入下腔靜脈水平， 并完成經(jīng)腹手術(shù) ［１３］ 治療。 隨后 Ｃｏｓｔ 等 選取了 ２５ 名下腔靜脈瘤栓患 者，給予平均兩周期的分子靶向藥物治療，選用的一 線藥物為舒尼替尼，研究結(jié)果顯示 ３ 例患者（１２％） 瘤栓級(jí)別降低，其中僅 １ 例因瘤栓級(jí)別降低而改變 手術(shù)策略， 更多的患者瘤栓級(jí)別保持穩(wěn)定 （２１ 例， ８４％）， １ 例瘤栓級(jí)別進(jìn)展。 因此，分子靶向藥物對(duì) 于腎癌伴靜脈瘤栓患者的術(shù)前瘤栓降級(jí)作用仍不明 確，有待更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究以證實(shí)。 本研究中共有 １７ 名患者使用體外循環(huán)輔助手 術(shù)，除 １ 例下腔靜脈Ⅰ級(jí)瘤栓患者，因阻斷后血壓不 穩(wěn)定而改行體外循環(huán)以外， 其余患者均為肝靜脈位 置以上的晚期瘤栓。 是否需采用體外循環(huán)輔助， 我 們認(rèn)為主要取決于兩點(diǎn)因素， 即瘤栓上極位置以及 側(cè)支循環(huán)的建立是否完善。 常用的體外循環(huán)方式包 括靜脈－ 靜脈轉(zhuǎn)流及完全體外循環(huán)。 對(duì)于術(shù)前懷疑 有較大右心房瘤栓的患者， 推薦建立正規(guī)的體外循 環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，以減少瘤栓脫落和肺栓 ［ １４］ 塞的風(fēng)險(xiǎn) 。 目前國(guó)外一些學(xué)者更加推薦在條件 允許時(shí)采用靜脈－ 靜脈轉(zhuǎn)流輔助循環(huán)，因其擁有操作 便捷、手術(shù)時(shí)間短、出血量少及住院時(shí)間短等多項(xiàng)優(yōu) ［ １５］ 點(diǎn) 。 關(guān)于深低溫停循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用仍存在一定 爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，高級(jí)別的瘤栓患者采用深低溫停 循環(huán)，可以減少出血以方便術(shù)中操作，同時(shí)可以降低 ［ １６］ 圍手術(shù)期死亡率 ， 但此項(xiàng)技術(shù)可能帶來(lái)的諸多 并發(fā)癥仍值得關(guān)注。 近年來(lái)， 一些國(guó)外學(xué)者開始采用腹腔鏡技術(shù)處 理腎癌伴靜脈瘤栓病例， 他們認(rèn)為對(duì)于經(jīng)過(guò)仔細(xì)選 擇的低級(jí)別瘤栓患者， 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生采用完 全腹腔鏡下腎癌根治性切除聯(lián)合腔靜脈瘤栓取出術(shù) ［１７］ 是安全可行的 ，但是此項(xiàng)技術(shù)的開展必須是在完 善的術(shù)前準(zhǔn)備并配合良好的手術(shù)團(tuán)隊(duì)保障下方可進(jìn) 行，并應(yīng)隨時(shí)做好術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。 受到此項(xiàng)技 術(shù)的啟發(fā)，我們近期開展了數(shù)例后腹腔鏡下腎癌根 治性切除聯(lián)合經(jīng)腹開放靜脈瘤栓取出術(shù)， 一方面可 以有效縮小手術(shù)切口，另外，利用腹腔鏡的局部放大 優(yōu)勢(shì)，我們可以更加方便地處理腎血管及腎周豐富 的側(cè)支循環(huán)，與此同時(shí)， 在氣腹壓力的作用下， 術(shù)中 出血也可得到一定程度的減少。 既往國(guó)內(nèi)有關(guān)腎癌伴靜脈瘤栓患者的研究?jī)H限 ［１８］ 于小規(guī)模病例報(bào)道 ，缺乏大樣本人群的長(zhǎng)期療效 觀察，而國(guó)外已有較多相關(guān)研究，報(bào)道的患者 ５ 年生

０’寸
．ｒ

圖 ２ 　 早 、晚期瘤栓患者腫瘤特異性生存曲線對(duì)比 （ Ｐ ＝ ０． ０４９） Ｆｉｇｕｒｅ ２ 　 Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ａｎｄ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ Ｐ ＝ ０． ０４９）
　
．

０’Ｑ

本研究中共 ４６ 名患者行術(shù)前患側(cè)腎動(dòng)脈栓塞 術(shù)。 一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前栓塞可在一定程度上減少術(shù) 中出血、縮小腫瘤及瘤栓體積，并且由于栓塞所致的 ＿＿１∞＝ｏ①Ｈ．∞芍①ｏＨ臺(tái) ∞毒Ｈ譬 凈∞叫 腎周水腫帶可方便術(shù)中操作，但是近期 Ｓｕｂｒａｍａｎｉａｎ ［１１］ 等 的研究顯示，在對(duì)比 １３５ 例術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞 與 ９０ 例不行術(shù)前栓塞的病例后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的術(shù)前腎 動(dòng)脈栓塞不能有效地減少術(shù)中出血及術(shù)中、 術(shù)后并 發(fā)癥的發(fā)生。 與此同時(shí)， 術(shù)前栓塞反而會(huì)在一定程 度上加重患者圍手術(shù)期疼痛程度， 提高需要輸血及 重癥監(jiān)護(hù)的患者比例， 甚至增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及

０’８

死亡率。 若需進(jìn)行術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞， 我們認(rèn)為可于 術(shù)前 ２４ ｈ 內(nèi)或術(shù)前即刻進(jìn)行，以將因栓塞所致的腹 痛、腹脹等并發(fā)癥降至最低。 隨著近年來(lái)對(duì)腎癌分子靶向藥物研究的快速進(jìn) 萬(wàn)方數(shù)據(jù) 展，一些學(xué)者開始將其應(yīng)用于腎癌伴靜脈瘤栓患者。

丁’０

唐 　 琦 ，等 　 腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效觀察

? ５５３?
［ ４ ］ Ｈａｆｅｒｋａｍｐ Ａ ， Ｂａｓｔｉａｎ ＰＪ ， Ｊａｋｏｂｉ Ｈ ， ｅｔ ａｌ ．Ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｖｅｎａ ｃａｖａ ： ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｌｏｎｇ － ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗｕｐ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ， ２００７， １７７（５） ： １７０３ － １７０８． ［ ５ ］ Ｒｉｇａｕｄ Ｊ ， Ｈｅｔｅｔ ＪＦ ， Ｂｒａｕｄ Ｇ ， ｅｔ ａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃａｒｅ ， ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ， ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ａｆｔｅｒ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈ ｅｘ － ｔｅｎｓｉｏｎ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ： ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｓｉｎｃｅ １９９０ ｓ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００６， ５０（２） ： ３０２ － ３１０． ［ ６ ］ Ｂｌｕｔｅ ＭＬ ， Ｌｅｉｂｏｖｉｃｈ ＢＣ ， Ｌｏｈｓｅ ＣＭ ， ｅｔ ａｌ ．Ｔｈｅ Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ ｅｘ － ｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ， ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２００４， ９４（１） ： ３３ － ４１． ［ ７ ］ Ｎｏｖｉｃｋ ＡＣ ， Ｓｔｒｅｅｍ ＳＢ ， Ｐｏｎｔｅｓ Ｅ ．Ｓｔｅｗａｒｔ ’ ｓ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｒｏｌｏｇｙ ［ Ｍ ］ ．２ ｎｄ ｅｄ ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ ： Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＆ Ｗｉｌｋｉｎｓ ， １９８９． ［ ８ ］ Ｐｏｕｌｉｏｔ Ｆ ， Ｓｈｕｃｈ Ｂ ， Ｌａｒｏｃｈｅｌｌｅ ＪＣ ， ｅｔ ａｌ ．Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｍａｎａｇｅ － ｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｕｒｏｌ， ２０１０， １８４（３） ： ８３３ － ８４１． ［ ９ ］ Ｌａｗｒｅｎｔｓｃｈｕｋ Ｎ ， Ｇａｎｉ Ｊ ， Ｒｉｏｒｄａｎ Ｒ ， ｅｔ ａｌ ．Ｍｕｌｔｉｄｅｔｅｃｔｏｒ ｃｏｍｐｕ － ｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｖｓ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｏｒ ｄｅｆｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｕｐ － ｐｅｒ ｌｉｍｉｔ ｏｆ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ： ａ ｓｔｕｄｙ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２００５， ９６（３） ： ２９１ － ２９５． ［１０］ Ｌａｗｉｎｄｙ ＳＭ ， Ｋｕｒｉａｎ Ｔ ， Ｋｉｍ Ｔ ， ｅｔ ａｌ ．Ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｎｓｉ － ｄｅｒａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ （ ＲＣＣ ） ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ （ ＩＶＣ ） ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２０１２， １１０（７） ： ９２６ － ９３９． ［１１］ Ｓｕｂｒａｍａｎｉａｎ ＶＳ ， Ｓｔｅｐｈｅｎｓｏｎ ＡＪ ， Ｇｏｌｄｆａｒｂ ＤＡ ， ｅｔ ａｌ ．Ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｈｒｏｍｂｉ ［ Ｊ ］ ．Ｕｒｏｌｏｇｙ ， ２００９， ７４ （１） ： １５４ － １５９． ［１２］ Ｋａｒａｋｉｅｗｉｃｚ ＰＩ ， Ｓｕａｒｄｉ Ｎ ， Ｊｅｌｄｒｅｓ Ｃ ， ｅｔ ａｌ ．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｓｕｔｅｎｔ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｍａｙ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｄｏｗｎ － ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｔｒｉａｌ ｔｈｒｏｍｂｉ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００８， ５３（４） ： ８４５ － ８４８． ［１３］ Ｃｏｓｔ ＮＧ ， Ｄｅｌａｃｒｏｉｘ ＳＪ ， Ｓｌｅｅｐｅｒ ＪＰ ， ｅｔ ａｌ ．Ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔａｒｇｅｔｅｄ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２０１１， ５９（６） ： ９１２ － ９１８． ［１４］ 王進(jìn) ， 肖鋒 ， 宋乃慶 ， 等 ．腎或腎上腺腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的 手術(shù)治療 ［ Ｊ ］ ．中華胸心血管外科雜志 ， ２００２， １８ （４ ） ： ２１１ － ２１３． ［１５］ Ｇｒａｎｂｅｒｇ ＣＦ， Ｂｏｏｒｊｉａｎ ＳＡ ， Ｓｃｈａｆｆ ＨＶ ， ｅｔ ａｌ ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ ， ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ， ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｉｎ － ｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｄ ｂｙ ｖａｓｃｕｌａｒ ｂｙｐａｓｓ ［ Ｊ］ ．Ｕｒｏｌｏｇｙ ， ２００８， ７２（１） ： １４８ － １５２． ［１６］ Ｓｈｕｃｈ Ｂ ， Ｃｒｉｓｐｅｎ ＰＬ ， Ｌｅｉｂｏｖｉｃｈ ＢＣ ， ｅｔ ａｌ ．Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙ － ｐａｓｓ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｌｅｖｅｌ Ⅳ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ： ｃａｎ ｄｅｅｐ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ａｒｒｅｓｔ ｌｉｍｉｔ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ？ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２０１１， １０７（５） ： ７２４ － ７２８． ［１７］ Ｈｏａｎｇ ＡＮ ， Ｖａｐｏｒｃｙｉａｎ ＡＡ ， Ｍａｔｉｎ ＳＦ ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ－ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｒａｄｉ－ ｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ｔｏ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ： ａ ｓｉｎｇｌｅ － ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌ ， ２０１０， ２４（６） ：１００５ － １０１２． ［１８］ 宋毅 ， 何志嵩 ， 李寧忱 ， 等 ．腎癌伴靜脈癌栓外科治療的療效 觀察 ［ Ｊ ］ ．中華外科雜志 ， ２００６， ４４（１０） ： ６７８ － ６８０． ［１９］ Ｍａｒｔｉｎｅｚ － Ｓａｌａｍａｎｃａ ＪＩ， Ｈｕａｎｇ ＷＣ ， Ｍｉｌｌａｎ Ｉ ， ｅｔ ａｌ ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ２００９ ＵＩＣＣ ／ ＡＪＣＣ ＴＮＭ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２０１１， ５９ （ １ ） ： １２０ － １２７． ［２０］ Ｋｌａｔｔｅ Ｔ ， Ｐａｎｔｕｃｋ ＡＪ， Ｒｉｇｇｓ ＳＢ ， ｅｔ ａｌ ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００７， １７８（４ Ｐｔ １） ： １１８９ － １１９５． ［２１］ Ｗａｇｎｅｒ Ｂ ， Ｐａｔａｒｄ ＪＪ ， Ｍｅｊｅａｎ Ａ ， ｅｔ ａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ［ Ｊ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００９， ５５（２） ： ４５２ － ４５９． ［２２ ］ Ｍｏｉｎｚａｄｅｈ Ａ ， Ｌｉｂｅｒｔｉｎｏ ＪＡ ． Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｌｅｖｅｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ．Ｉｓ ａｌｌ Ｔ３ ｂ ｔｈｅ ｓａｍｅ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００４， １７１（２ Ｐｔ １） ： ５９８ － ６０１． ［ ２３］ Ｋｉｍ ＨＬ ， Ｚｉｓｍａｎ Ａ ， Ｈａｎ ＫＲ ， ｅｔ ａｌ ． Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｖｅ － ｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ．Ａｒｅ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００４， １７１（２ Ｐｔ １） ： ５８８ － ５９１． （２０１３－ ０５－ ２１ 收稿 ）

存率為 １８％ ～ ５７％ 不等 。 本研究通過(guò)對(duì)單 中心較大樣本量的患者進(jìn)行回顧性分析及預(yù)后隨訪 調(diào)查，得出的患者五年總體生存率及腫瘤特異性生 存率分別為 ４０． １％ 和 ４７． ２％。 此數(shù)據(jù)與國(guó)外報(bào)道 基本相當(dāng)，這也從一方面證實(shí)了本課題組治療措施 的有效性。 本研究相對(duì)良好的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果，也更 加堅(jiān)定了手術(shù)醫(yī)師對(duì)于此類患者選擇積極手術(shù)治療 的信心。 靜脈瘤栓級(jí)別對(duì)于患者預(yù)后的影響始終存在爭(zhēng) 議，部分學(xué)者認(rèn)為不同瘤栓級(jí)別患者遠(yuǎn)期預(yù)后存在 ［ ６， ２２］ 顯著差異 ，而另有學(xué)者認(rèn)為瘤栓級(jí)別并非遠(yuǎn)期 ［２０， ２３］ 生存 的 危 險(xiǎn) 因 素 。 ２００９ 年 ＡＪＣＣ （ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｃａｎｃｅｒ ） 再次對(duì)腎癌 ＴＮＭ 分期進(jìn) 行了修訂，此次更新也重點(diǎn)關(guān)注了 Ｔ３ 期亞分類的改 變，將腎靜脈瘤栓由 Ｔ３ ｂ 期降為 Ｔ３ ａ 期。 我們通過(guò) 對(duì)各級(jí)瘤栓患者生存曲線進(jìn)行 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 檢驗(yàn)顯示， 早期瘤栓（ 肝靜脈及以下） 與晚期瘤栓（ 肝靜脈及以 上） 患者間遠(yuǎn)期預(yù)后差異顯著 （ Ｐ ＜ ０． ０５）， 這一結(jié) 果提示，對(duì)于腎癌伴靜脈瘤栓患者應(yīng)盡量爭(zhēng)取早期 診斷、及時(shí)治療，以使患者獲得最佳的遠(yuǎn)期預(yù)后。 本研究仍存在一些不足之處： 研究為單中心回 顧性研究，不可避免會(huì)受到研究方式本身所帶來(lái)的 偏倚；另外，雖然研究樣本量較之前文章顯著增多， 但是高級(jí)別瘤栓患者數(shù)量仍相對(duì)較少； 本研究中部 分患者存在術(shù)前淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 這些情況勢(shì)必 對(duì)患者預(yù)后造成影響，但是同樣由于樣本量的限制， 我們暫時(shí)無(wú)法進(jìn)行可靠的 Ｎ０ Ｍ０ 亞組分析。 我們希 望在今后的研究中聯(lián)合多家醫(yī)療中心，擴(kuò)大樣本量， 以期得到更加有意義的研究結(jié)果。 綜上所述，本研究是國(guó)內(nèi)較大規(guī)模單中心腎癌伴 靜脈瘤栓病例報(bào)道，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪觀察，得出此類患 者擁有較好的遠(yuǎn)期預(yù)后情況，與國(guó)外報(bào)道基本相當(dāng)， 這也證明了本課題組對(duì)于此類患者治療的有效性 ，已 達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。 早期瘤栓患者預(yù)后顯著優(yōu)于晚 期瘤栓患者，因此更加強(qiáng)調(diào)早期診斷、及時(shí)治療的重 要性。 在今后的臨床實(shí)踐中本課題組還將不斷積累 并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期進(jìn)一步提高患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間 。
參考文獻(xiàn)
［ １ ］ 赫捷 ， 趙平 ， 陳萬(wàn)青 ．中國(guó)腫瘤登記年報(bào) ［ Ｍ ］ ．北京 ： 軍事醫(yī) 學(xué)科學(xué)出版社 ， ２０１１： ７６． ［ ２ ］ Ｈａｔｃｈｅｒ ＰＡ ， Ａｎｄｅｒｓｏｎ ＥＥ ， Ｐａｕｌｓｏｎ ＤＦ ， ｅｔ ａｌ ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅ － ｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎｖａｄｉｎｇ ｔｈｅ ｖｅｎａ ｃａｖａ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， １９９１， １４５（１） ： ２０ － ２４． ［ ３ ］ Ｐａｒｒａ Ｊ， Ｄｒｏｕｉｎ ＳＪ ， Ｈｕｐｅｒｔａｎ Ｖ ， ｅｔ ａｌ ．Ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏ － ｍｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ： ａ ｓｉｎｇｌｅ － ｃｅｎｔｒｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ［ Ｊ］ ．Ｅｕｒ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ ， ２０１１， ３７（５） ： ４２２ － ４２８．

［ ６，１９ － ２１］

萬(wàn)方數(shù)據(jù)

（ 本文編輯：王　蕾）

腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效觀察
作者： 唐琦， 宋毅， 李學(xué)松， 張崔建， 蔡林， 宋剛， 張騫， 王進(jìn)， 何志嵩， 周利群， TANG Qi， SONG Yi， LI Xue-song， ZHANG Cui-jian， CAI Lin， SONG Gang， ZHANG Qian， WANG Jin， HE Zhi-song， ZHOU Li-qun 唐琦,宋毅,李學(xué)松,張崔建,蔡林,宋剛,張騫,何志嵩,周利群,TANG Qi,SONG Yi,LI Xuesong,ZHANG Cui-jian,CAI Lin,SONG Gang,ZHANG Qian,HE Zhi-song,ZHOU Li-qun(北京大 學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科,北京大學(xué)泌尿外科研究所,國(guó)家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心,北京 ,100034)， 王進(jìn),WANG Jin(北京大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科,北京,100034) 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版） JOURNAL OF PEKING UNIVERSITY(HEALTH SCIENCES) 2013,45(4)

作者單位：

刊名： 英文刊名： 年，卷(期)：

參考文獻(xiàn)(23條) 1.赫捷;趙平;陳萬(wàn)青 中國(guó)腫瘤登記年報(bào) 2011 2.Hatcher PA;Anderson EE;Paulson DF Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava 1991(01) 3.Parra J;Drouin SJ;Hupertan V Oncological outcomes in patients undergoing radical nephrectomy and vena cava thrombectomy for renal cell carcinoma with venous extension:a single-centre experience 2011(05) 4.Haferkamp A;Bastian PJ;Jakobi H Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the vena cava:prospective long-term followup 2007(05) 5.Rigaud J;Hetet JF;Braud G Surgical care,morbidity,mortality and follow-up after nephrectomy for renal cancer with extension of tumor thrombus into the inferior vena cava:retrospective study since 1990s[外文期刊] 2006(02) 6.Blute ML;Leibovich BC;Lohse CM The Mayo Clinic experience with surgical management,complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus[外文期刊] 2004(01) 7.Novick AC;Streem SB;Pontes E Stewart's operative urology 1989 8.Pouliot F;Shuch B;Larochelle JC Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus 2010(03) 9.Lawrentschuk N;Gani J;Riordan R Multidetector computed tomography vs magnetic resonance imaging for defining the upper limit of tumour thrombus in renal cell carcinoma:a study and review[外文期刊] 2005(03) 10.Lawindy SM;Kurian T;Kim T Important surgical consi-derations in the management of renal cell carcinoma (RCC) with inferior vena cava (IVC) tumour thrombus 2012(07) 11.Subramanian VS;Stephenson AJ;Goldfarb DA Utility of preoperative renal artery embolization for management of renal tumors with inferior vena caval thrombi[外文期刊] 2009(01) 12.Karakiewicz PI;Suardi N;Jeldres C Neoadjuvant sutent induction therapy may effectively down-stage renal cell carcinoma atrial thrombi[外文期刊] 2008(04) 13.Cost NG;Delacroix SJ;Sleeper JP The impact of targeted molecular therapies on the level of renal cell carcinoma vena caval tumor thrombus 2011(06) 14.王進(jìn);肖鋒;宋乃慶 腎或腎上腺腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的手術(shù)治療[期刊論文]-中華胸心血管外科雜志 2002(04) 15.Granberg CF;Boorjian SA;Schaff HV Surgical management,complications,and outcome of radical nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy facilitated by vascular bypass[外文期刊]

2008(01) 16.Shuch B;Crispen PL;Leibovich BC Cardiopulmonary bypass and renal cell carcinoma with level Ⅳ tumour thrombus:can deep hypothermic circulatory arrest limit perioperative mortality 2011(05) 17.Hoang AN;Vaporcyian AA;Matin SF Laparoscopy-assisted radical nephrectomy with inferior vena caval thrombectomy for level Ⅱ to Ⅲ tumor thrombus:a single-institution experience and review of the literature 2010(06) 18.宋毅;何志嵩;李寧忱 腎癌伴靜脈癌栓外科治療的療效觀察[期刊論文]-中華外科雜志 2006(10) 19.Martinez-Salamanca JI;Huang WC;Millan I Prognostic impact of the 2009 UICC/AJCC TNM staging system for renal cell carcinoma with venous extension 2011(01) 20.Klatte T;Pantuck AJ;Riggs SB Prognostic factors for renal cell carcinoma with tumor thrombus extension 2007(4 Pt 1) 21.Wagner B;Patard JJ;Mejean A Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma[外文期刊] 2009(02) 22.Moinzadeh A;Libertino JA Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension.Is all T3b the same 2004(2 Pt 1) 23.Kim HL;Zisman A;Han KR Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma.Are renal vein and inferior vena cava involvement different 2004(2 Pt 1)

本文鏈接：



  本文關(guān)鍵詞：腎癌伴靜脈瘤栓患者的外科治療策略及長(zhǎng)期療效觀察，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。