發(fā)布時間：2018-03-24 22:33

  本文選題：胸腰椎骨折　切入點(diǎn)：經(jīng)傷椎　出處：《廣西醫(yī)科大學(xué)》2015年博士論文

【摘要】：第一部分經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘治療胸腰椎骨折臨床療效的meta分析背景：胸腰段區(qū)域常指第11胸椎至第2腰椎。大多數(shù)脊柱損傷常常由于高能量外傷所致,例如交通事故。隨著醫(yī)學(xué)治療技術(shù)快速發(fā)展,從以前單純的臥床保守治療到現(xiàn)在各種外科手術(shù)治療胸腰椎骨折,包括前路減壓內(nèi)固定,后路跨傷椎內(nèi)固定,后路經(jīng)傷椎內(nèi)固定,后路長節(jié)段內(nèi)固定,甚至經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)等。目前臨床上治療胸腰椎骨折最常見后路手術(shù)方式是后路雙節(jié)段復(fù)位內(nèi)固定即跨傷椎內(nèi)固定手術(shù),其通過經(jīng)椎弓根置釘于傷椎相鄰上下椎體從而達(dá)到復(fù)位固定的目的是大多數(shù)胸腰椎骨折手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn),其不僅具有操作簡單,創(chuàng)傷小,對周圍組織及神經(jīng)騷擾小,恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),而且比較后路長節(jié)段固定還保留了節(jié)段的活動性。但有文獻(xiàn)報道術(shù)’后容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗,還可能出現(xiàn)“平行四邊形”或“懸掛”效應(yīng)等并發(fā)癥。而經(jīng)傷椎內(nèi)固定可進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)固定,穩(wěn)定脊柱,更好恢復(fù)生理曲度,減少治療時間,避免長期臥床帶來可能的并發(fā)癥。目的：通過文獻(xiàn)檢索,評估胸腰椎后路開放手術(shù)中經(jīng)傷椎內(nèi)固定與跨傷椎置釘對胸腰椎骨折治療的臨床療效。方法：通過計算機(jī)查找國外Pubmed, Embase, CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trails, Cochrane對照試驗(yàn)中心數(shù)據(jù)庫),及國內(nèi)萬方數(shù)據(jù)庫,中國知網(wǎng)至2015年4月。同時還對國內(nèi)外脊柱骨科會議文獻(xiàn)和中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊庫進(jìn)行搜索,并手工查找中華骨科雜志、中華創(chuàng)傷骨科雜志及中國脊柱脊髓雜志等相關(guān)雜志。篩選出符合條件的隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究,進(jìn)行手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷椎前后緣高度比、后凸畸形Cobb角、疼痛VAS評分、椎管占位率等相關(guān)指標(biāo)評估。對這些采取了隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)參照改良版Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：最終共納入16篇符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn),其均采取隨機(jī)對照研究方式,包括2篇外文SCI文獻(xiàn),其余14篇為國內(nèi)文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)共包含1183例病人,其中627例患者行經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定,而556例患者行跨傷椎內(nèi)固定。這16篇文獻(xiàn)均為I類證據(jù),而方法學(xué)改良版Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)見表。Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對照組治療胸腰椎骨折的手術(shù)時間(MD：-3.78,95%CI[-11.38,3.82],P=0.33,12=55%)、手術(shù)出血量(MD=-2.61,95%CI[-22.46, 17.24],P=0.80,I2=0%)、椎管占位情況(術(shù)前：MD=0.34,95%CI[-0.99,1.67], P=0.62;術(shù)后：MD=0.33,95%CI[-0.72,0.06],P=0.10)、術(shù)前傷椎前緣高度比(MD=-0.32,95%CI[-0.95,0.31],P=0.32,I2=0%)、術(shù)前后凸畸形Cobb角(MD=0.02,95%CI[-0.34,0.38],P=0.92,I2=0%)以及術(shù)前疼痛VAS評分(MD=-0.03,95%CI[-0.33,0.27],P=0.85,I2=0%)經(jīng)統(tǒng)計分析兩組均無差別,說明術(shù)前資料相似。而術(shù)后傷椎前緣高度比1周后(MD=5.41,95%CI[2.80, 8.02],P0.0001,I2=88%)、12個月后(MD=7.74,95%CI[4.19,11.28], P0.0001,I2=90%)；術(shù)后后凸畸形Cobb角1周后(MD=-2.27,95%CI[-3.47,-1.07],P=0.0002,I2=98%)、6個月后(MD=-2.67,95%CI[-4.33,-1.02], P=0.002,I2=91%12個月后(MD=-3.93,95%CI[-6.57,-1.29], P=0.004,I2=98%)；術(shù)后疼痛VAS評分1周后(MD=-0.29,95%CI[-0.50,-0.07], P=0.008,I2=23%12個月后(MD=-1.00,95%CI[-1.38,-0.62], P0.0001,I2=0%術(shù)后經(jīng)meta分析兩組差別均有統(tǒng)計學(xué)意義�？梢�,經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定與跨傷椎內(nèi)固定治療相比,經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)后椎前緣高度比、后凸畸形Cobb角、疼痛VAS評分恢復(fù)均較跨傷椎內(nèi)固定治療改善明顯,且不增加手術(shù)時間、患者術(shù)中出血以及術(shù)后椎管占位的風(fēng)險。另外值得注意的是術(shù)中出血量(MD=-2.61,95%CI[-22.46,17.24], P=0.80,I2=0%)、術(shù)前傷椎前后緣高度比(MD=-0.32,95%CI[-0.95,0.31], P=0.32,I2=0%).術(shù)前后凸畸形Cobb角(MD=0.02,95%CI[-0.34,0.38], P=0.92,I2=0%).術(shù)前疼痛VAS評分(MD=-0.03,95%CI[-0.33,0.27], P=0.85,I2=0%)文獻(xiàn)間異質(zhì)性低,結(jié)論有較高可信度,術(shù)前兩組基線比較有較好的相似性。但是手術(shù)時間(MD:-3.78,95%CI[-11.38,3.82], P=0.33,I2=55%)、術(shù)后傷椎前緣高度比1周后(MD=5.41,95%CI[2.80,8.02], P0.0001,I2=88%)、12個月后(MD=7.74,95%CI[4.19,11.28], P0.0001,I2=90%)、術(shù)后后凸畸形Cobb角1周后(MD=-2.27,95%CI[-3.47,-1.07], P=0.0002,I2=98%)、6個月后(MD=-2.67,95%CI[-4.33,-1.02], P=0.002,I2=91%),12個月后(MD=-3.93,95%CI[-6.57,-1.29], P=0.004,I2=98%)數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計后仍出現(xiàn)文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大,我們進(jìn)一步對這些合并數(shù)據(jù)采取敏感性分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后傷椎前后緣高度比、術(shù)前術(shù)后后凸畸形Cobb角以及術(shù)前疼痛VAS評分結(jié)果變化不大,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)發(fā)表偏倚提示無發(fā)表偏倚,這些結(jié)論仍有一定的可信程度。而對于術(shù)后1周VAS結(jié)果經(jīng)敏感性分析后P=0.05,其結(jié)果由原來有統(tǒng)計學(xué)差異變?yōu)闊o統(tǒng)計學(xué)差異,其結(jié)果變化波動較大,該指標(biāo)穩(wěn)健性差,可信度并不高,這可能是納入的樣本量過小以及文獻(xiàn)質(zhì)量較差導(dǎo)致,如今后能對此指標(biāo)增大納入的樣本及提高RCT的質(zhì)量,結(jié)果則更有說服力。結(jié)論：現(xiàn)有數(shù)據(jù)meta分析表明實(shí)驗(yàn)組與對照組治療相比,經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)后傷椎前緣高度比、后凸畸形Cobb角、疼痛VAS評分均較跨傷椎內(nèi)固定治療改善明顯,且不增加手術(shù)時間、患者術(shù)中出血以及術(shù)后椎管占位率的風(fēng)險。第二部分經(jīng)傷維植骨置釘與跨傷椎治療胸腰椎骨折臨床療效的met!a分析背景：隨著影像學(xué)發(fā)展,人們對生物力學(xué)認(rèn)識加深,對胸腰椎骨折的損傷機(jī)制,診斷及治療有了更多的認(rèn)識。單純的經(jīng)傷椎內(nèi)固定方式治療胸腰椎骨折經(jīng)隨訪也被發(fā)現(xiàn)有不足,表現(xiàn)為容易取釘后引起繼發(fā)性骨折,后凸畸形增加引起腰背部慢性長期疼痛。因此,一些脊柱外科醫(yī)生通過研究建議予患者在經(jīng)傷椎植骨同時予傷椎內(nèi)固定治療,這樣可增加脊柱穩(wěn)定性,隨訪也提示再發(fā)骨折可能性大大降低。但是也有研究表明此類方法并不能減少骨折發(fā)生幾率而且后凸角也沒有明顯改善�；谀壳皢蝹�發(fā)表的文獻(xiàn)樣本量小,數(shù)據(jù)說服力差,我們可以利用meta分析對現(xiàn)有發(fā)表關(guān)于此類治療的文獻(xiàn)作一歸類總結(jié)。目的：通過查閱檢索文獻(xiàn),評估胸腰椎后路開放手術(shù)中經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定與跨傷椎內(nèi)固定這兩種手術(shù)方式對胸腰椎骨折治療的臨床療效。方法：通過計算機(jī)查找國外Pubmed, Embase, CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trails, Cochrane對照試驗(yàn)中心數(shù)據(jù)庫),及國內(nèi)萬方數(shù)據(jù)庫,中國知網(wǎng)至2015年4月。同時還對一些國內(nèi)外脊柱骨科會議文獻(xiàn)和中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊庫進(jìn)行搜索,并手工查找中華骨科雜志、中華創(chuàng)傷骨科雜志及中國脊柱脊髓雜志等相關(guān)雜志。篩選出符合條件的隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究,進(jìn)行手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷椎前后緣高度比、后凸畸形Cobb角、椎管占位等相關(guān)指標(biāo)評估。對這些采取了隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)參照改良版Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：本研究最終納入10個中文隨機(jī)對照臨床研究中共包括603例患者,其中經(jīng)傷椎植骨置釘治療組299例,跨傷椎內(nèi)固定治療組304例,最終對納入文獻(xiàn)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷椎前緣高度比、椎管占位率、后凸Cobb角、治療總有效率、NEER評分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行meta分析評價。Meta分析結(jié)果顯示經(jīng)傷椎置釘植骨內(nèi)固定與跨傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折在手術(shù)時間(MD:-8.83,95%CI[-21.19,3.52],P=0.16,12=70%)、術(shù)前傷椎前緣高度比(MD:1.09,95%CI[-0.17,2.35],P=0.09,I2=0%)、術(shù)前后凸畸形Cobb角(MD:-0.06,95%CI[-1.04,0.91],P=0.90,I2=18%)、術(shù)前椎管占位情況(MD: 0.59,95%CI[-0.50,1.68],P=0.33,12=24%)、術(shù)后椎管占位情況(MD:-2.57, 95%CI[-5.37,0.24],P=0.07,12=91%經(jīng)統(tǒng)計分析兩組均無差別。而手術(shù)中出血量(MD:-29.89,95%CI[-56.81,-2.98],P=0.03,I2=71%術(shù)后傷椎前緣高度比1周后(MD:5.33,95%CI[1.32,9.35],P=0.009,I2=96%)、12個月(MD: 5.15,95%CI[2.25,8.05],P=0.0005,I2=78%),術(shù)后后凸畸形Cobb角1周(MD:-2.20,95%CI[-4.35,-0.06],P=0.04,I2=99%)、12個月后(MD:-3.49,95%CI[-。 6.30,-0.68],P=0.01,I2=97%),治療總有效率(P0.05)以及NEER評分(OR: 8.97,95%CI[1.96,41.06],P=0.005,I2=0%)經(jīng)統(tǒng)計分析兩組差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果亦表明經(jīng)傷椎置釘植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折與跨傷椎內(nèi)固定治療方法相比,經(jīng)前者治療后,患者術(shù)后的椎前后緣高度比、后凸畸形Cobb角恢復(fù)均較跨傷椎內(nèi)固定治療改善明顯,且降低了患者術(shù)中出血的風(fēng)險,提高了對患者術(shù)后NEER評分以及治療的有效率。且經(jīng)統(tǒng)計分析后術(shù)前傷椎前緣高度比(MD:1.09,95%CI[-0.17,2.35],P=0.09,12=0%)、術(shù)前后凸畸形Cobb角(MD:-0.06,95%CI[-1.04,0.91],P=0.90,12=18%)、術(shù)前椎管占位情況(MD:0.59,95%CI[-0.50,1.68],P=0.33,12=24%)以及NEER評分(OR:8.97,95%CI[1.96,41.06],P=0.005,I2=0%文獻(xiàn)間異質(zhì)性并不高,這些結(jié)論有較高可信度,同時也表明了術(shù)前傷椎前緣高度比、后凸畸形Cobb角、椎管占位率兩組基線比較有較好的相似性,術(shù)后統(tǒng)計合并的數(shù)據(jù)為治療后的效果而并不是由于術(shù)前兩組差別影響所引起的。但同時亦需注意手術(shù)時間(MD:-8.83,95%CI[-21.19,3.52],P=0.16,I2=70%)、術(shù)中出血量(MD:-29.89,95%CI[-56.81,-2.98],P=0.03,I2=71%)、術(shù)后傷椎前緣高度比1周后(MD:5.33,95%CI[1.32,9.35],P=0.009,I2=96%)、12個月(MD:5.15,95%CI[2.25,8.05], P=0.0005,I2=78%),術(shù)后后凸畸形Cobb角1周(MD:-2.20, 95%CI[-4.35,-0.06], P=0.04,I2=99%)、12個月后(MD:-3.49,95%CI[-。 6.30,-0.68], P=0.01,I2=97%),術(shù)后后凸畸形Cobb角1周(MD:-2.20, 95%CI[-4.35,-0.06], P=0.04,I2=99%)、12個月后(MD:-3.49,95%CI[-。 6.30,-0.68], P=0.01,I2=97%),術(shù)后椎管占位情況(MD:-2.57,95%CI[-5.37, 0.24],P=0.07,I2=91%)數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計后仍出現(xiàn)文獻(xiàn)間高異質(zhì)性,經(jīng)對這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步行敏感性分析后,其中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度比、術(shù)前術(shù)后后凸畸形Cobb角、NEER評分以及術(shù)前椎管占位率結(jié)果變化均不大,結(jié)果仍有較好的可信度,但術(shù)后椎管占位情況結(jié)局指標(biāo)經(jīng)敏感性分析后,合并效應(yīng)量檢驗(yàn)由原來的P=0.070.05.改變?yōu)?P=0.0020.05),提示該結(jié)局指標(biāo)穩(wěn)健性較差,隨著新的數(shù)據(jù)納入,該指標(biāo)結(jié)果變化較大,如能納入更多高質(zhì)量的RCT再做統(tǒng)計分析,則結(jié)果更加可信。結(jié)論：.現(xiàn)有數(shù)據(jù)meta分析表明對于兩周手術(shù)方法治療胸腰椎骨折,經(jīng)傷椎植骨置釘術(shù)后椎前后緣高度比、后凸Cobb角、疼痛VAS評分恢復(fù)均較跨傷椎內(nèi)固定方法改善明顯,且不增加手術(shù)時間、患者術(shù)中出血以及術(shù)后椎管占位率的風(fēng)險。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：廣西醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R687.3
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本文編號：1660337