發(fā)布時間：2018-03-08 07:03

  本文選題：肌張力障礙　切入點：腦深部電刺激　出處：《第四軍醫(yī)大學》2015年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：背景:Tulpius最早于1652年在臨床上根據對痙攣性斜頸的觀察提出有關肌張力障礙的概念。之后經過很長一段時間的探索,Oppenheim于1911年第一次初步總結出肌張力障礙的概念。以后隨著對該疾病認識和研究的不斷深入,1984年國際肌張力障礙醫(yī)學研究基金會顧問委員會提出了肌張力障礙疾病的定義:一種因不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起的扭曲、重復運動或姿勢異常的綜合征。肌張力障礙疾病是在功能神經外科疾病中發(fā)病率僅次于帕金森病、特發(fā)性震顫的運動障礙性疾病。近年來,雖然借助于分子生物學、影像學等學科的幫助,讓我們對該疾病有了更深刻的認識,然而它的確切病因和發(fā)病機制目前仍未完全明了,對其治療手段仍處于對癥治療的層面。目前臨床上有相當一部分患者因長期服藥導致藥物療效降低甚至出現(xiàn)不能耐受的副作用,最終都將借助外科手術治療。肌張力障礙的外科手術治療經歷了從外周神經(肌肉)切斷術、丘腦或蒼白球切斷術、立體定向腦內多靶點射頻毀損術到立體定向腦深部電刺激術(Deep brain stimulation,DBS)。立體定向腦深部電刺激術是目前治療肌張力障礙的一種安全有效的治療手段,具有可逆、可調、可控的特點。目前,國內外臨床上運用腦深部電刺激術治療肌張力障礙所選用的靶點主要為丘腦底核(subthalamic nucleus,STN)和蒼白球內側部(globus pallidus internus,GPi)。但是對于兩個靶點的療效有無差異、兩個靶點所需的刺激參數有無差異以及術前對患者的手術適應癥如何把握的問題均尚無定論。目的:為了進一步探討上述問題,我們設計該課題,通過對29例原發(fā)性和繼發(fā)性肌張力障礙患者分別接受stn與gpi電刺激和其中21例原發(fā)性肌張力障礙患者接受腦深部電刺激手術治療的回顧性分析,比較其手術前后burke-fahn-marsden肌張力障礙評分(bfmdrs)的差異和術后兩個靶點(丘腦底核和蒼白球內側部)參數的差異,并探討肌張力障礙的發(fā)病機制和dbs治療肌張力障礙的機理,從而探索上述問題,為臨床醫(yī)生進一步深入認識該疾病、術前手術適應癥的把握和dbs手術對肌張力障礙疾病預后的影響提供理論依據。方法:回顧總結我科從2004年12月-2013年6月采用stn-dbs及gpi-dbs手術治療的34例肌張力障礙患者。在課題的第一部分,根據bfm肌張力障礙評分對其中29例原發(fā)性患者組和繼發(fā)性患者組分別運用兩個靶點治療的患者手術前后進行運動學和生活能力兩個方面的評分,統(tǒng)計學分析比較兩個靶點治療的患者在上述兩方面的異同,從而評估兩個靶點療效的差異并總結相應的手術適應癥,進而指導臨床實踐。課題第二部分,通過對21例采用stn-dbs及gpi-dbs治療的原發(fā)性肌張力障礙患者術后不同時期的程控參數進行統(tǒng)計學分析比較,觀察電刺激上述兩個靶點治療原發(fā)性肌張力障礙患者時所需的刺激參數的有無異同。結果:34例患者行dbs手術均順利。術后常規(guī)復查頭顱mri顯示顱內電極位置準確。一期手術后行臨時體外電刺激觀察療效,發(fā)現(xiàn)大部分患者的癥狀有不同程度的改善。但有4例患者術后未獲得緩解、1例患者植入脈沖發(fā)生器后感染,此5例患者最終將全套刺激裝置取出。其余29例患者均順利完成二期手術開機后的隨訪。本課題第一部分對29例肌張力障礙患者手術前后的狀況進行觀察。將29例患者根據病因和刺激靶點不同分為四個小組:原發(fā)性-stn組、原發(fā)性-gpi組、繼發(fā)性-stn組和繼發(fā)性-gpi組。根據bfmdrs對上述各組病例術前和術后不同時期評分顯示,上述兩個靶點治療原發(fā)性肌張力障礙患者均可使其獲得不同程度的緩解,并且bfm評分之運動評分和殘疾評分都隨刺激時間的延長而逐漸降低。經過統(tǒng)計學分析,原發(fā)性-stn組和原發(fā)性-gpi兩組患者的術后不同時期的bfm評分相對于術前的差異具有統(tǒng)計學意義(p0.05);而手術后繼發(fā)性-stn組和繼發(fā)性-gpi組患者的bfm評分雖然總體呈下降趨勢,但和術前相比較其改善程度不顯著,即兩組患者術前與術后不同時期bfm評分之間的差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。上述四個小組術后相同時期運動評分的組間比較結果:原發(fā)性-stn組與原發(fā)性-gpi組在術后1月、3月和6月時的平均改善率的差異均有統(tǒng)計學意義(p0.05);術后12月和24月上述兩組運動評分平均改善率差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。同理比較上述兩組的殘疾評分,術后1月時原發(fā)性-stn組與原發(fā)性-gpi組改善率的差異有統(tǒng)計學意義(p0.05),而術后3月、6月、12月、24月兩組改善率差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。繼發(fā)性-stn組和繼發(fā)性-gpi組患者術后運動評分和殘疾評分改善均不顯著(p0.05)。病程較長(20年)的患者、繼發(fā)性肌張力障礙患者dbs手術療效較差。發(fā)病較晚(40歲)的患者且病情進展迅速者手術療效差。課題第二部分對21例原發(fā)性肌張力障礙患者術后程控參數觀察發(fā)現(xiàn),stn組術后程控參數:電壓1.3-3.2v,脈寬60-120μs,頻率60-185hz。gpi組術后程控參數:電壓2.0-3.8v,脈寬60-150μs,頻率30-150hz。原發(fā)性stn組與gpi組患者在術后3月、6月和1年時的程控參數均未發(fā)現(xiàn)有顯著差異。結論:立體定向腦深部電刺激術是治療肌張力障礙疾病有效、安全的治療手段,并具有可逆、可調、可控性的特點。電刺激丘腦底核或蒼白球內側部治療原發(fā)性肌張力障礙患者的療效優(yōu)于繼發(fā)性肌張力障礙患者。從遠期療效看,stn-dbs和gpi-dbs對肌張力障礙患者的癥狀改善程度基本一致,但是刺激stn或比gpi在術后較早期即可觀察到癥狀的改善。丘腦底核(stn)和蒼白球內側部(gpi)是目前功能神經外科治療肌張力障礙所選擇的兩個主要的靶點。兩個靶點的術后程控參數在電壓、脈寬和頻率三個方面均無顯著差異,但總體來看,電刺激gpi比stn所需刺激電壓有稍高的趨勢。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第四軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R651.1

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