本文關(guān)鍵詞： 創(chuàng)傷 救治 流行病學(xué) 創(chuàng)傷結(jié)局 創(chuàng)傷轉(zhuǎn)診 來源地 流行病學(xué) 創(chuàng)傷 死亡 危險因素 創(chuàng)傷評分 監(jiān)護(hù)室評分 創(chuàng)傷結(jié)局 ASCOT法 創(chuàng)傷評分 創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測　出處：《華中科技大學(xué)》2015年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：第一部分6889例住院創(chuàng)傷患者救治及流行病學(xué)特征分析 目的通過回顧性分析同濟(jì)醫(yī)院主要創(chuàng)傷患者的流行病學(xué)特征及救治情況,為提高創(chuàng)傷救治水平及公共衛(wèi)生政策的制定提供客觀依據(jù)。 方法數(shù)據(jù)來源于同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科2007年1月至2014年12月收治的住院創(chuàng)傷患者。項目主要包括患者基本信息、受傷-入院情況、創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)室評分、急診-院內(nèi)救治情況及創(chuàng)傷預(yù)后五方面。數(shù)據(jù)資料以SPSS20統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,率的比較采用χ2檢驗,變量相關(guān)性采用線性回歸分析檢驗。 結(jié)果本次研究共收錄6889例患者中,男性患者5331例(77.38%),女性患者1558例(22.62%)。年齡12-85歲,平均年齡(39.94±14.45)歲。創(chuàng)傷事件最高發(fā)于21-60歲年齡組,農(nóng)民是創(chuàng)傷最高發(fā)的職業(yè),文化程度以中學(xué)及以下文化程度為主(83.23%)。每日創(chuàng)傷事件的發(fā)生時間主要集中在8～11時及13-20時這兩段時間。道路交通傷及高處墜落傷是最常見的受傷機(jī)制,分別占創(chuàng)傷總?cè)藬?shù)的54.03%、16.35%。我中心首診的創(chuàng)傷患者2046例,外院轉(zhuǎn)診的創(chuàng)傷患者4843例。51.23%(1048/2046)的首診創(chuàng)傷患者到達(dá)急診室的時間小于1小時。30.67%(1480/4843)的外院轉(zhuǎn)入患者在轉(zhuǎn)入前已接受不同類型的急診手術(shù)治療,術(shù)式以清創(chuàng)縫合術(shù)(48.75%)及腹部手術(shù)(16.82%)為主。入院創(chuàng)傷患者平均ISS為(21.71±10.74)分；平均GCS為(12.68±3.63)分。69.24%的創(chuàng)傷患者為ISS≥16分的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,并構(gòu)成創(chuàng)傷性死亡的絕大部分。16.03%的創(chuàng)傷患者入院時存在休克。2639例創(chuàng)傷患者(38.31%)入院后直接進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,ICU住院時間(5.12±5.66)天,入ICU后的APACHE Ⅱ為(18.83±8.92)分,SAPS Ⅱ為(33.36±18.28)分。3083例(44.75%)患者在入院24小時內(nèi)進(jìn)行了急診手術(shù),急診手術(shù)主要以清創(chuàng)術(shù)(28.23%)、腹部手術(shù)(18.07%)、顱腦手術(shù)(15.11%)、胸部手術(shù)(13.33%)等控制出血、清除污染及減壓手術(shù)為主,其中1441例患者在急診手術(shù)中接受輸血,平均輸注濃縮紅細(xì)胞(Packed Red Blood Cells, PRBC)(6.64±5.11)單位、新鮮冰凍血漿(Fresh Frozen Plasma, FFP)(626.76±344.64)毫升。1754患者(25.46%)進(jìn)行了擇期手術(shù),大部分為以四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)為主的骨科手術(shù)(66.84%),其中四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)占平診手術(shù)總數(shù)的44.42%,其次為體表清創(chuàng)術(shù)占13.73%。3376例(49.01%)患者傷后合并并發(fā)癥,最常見的并發(fā)癥為全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)發(fā)生率為20.08%、創(chuàng)傷/失血性休克發(fā)生率為16.03%。死亡患者共292例,整體死亡率為4.24%。創(chuàng)傷患者死亡時間主要呈雙峰型,即2d以內(nèi)死亡與超過1周死亡,分別占總死亡人數(shù)的37.67%、39.73%。主要出院原因為臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院,占總數(shù)的87.55%,未完成治療而轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院繼續(xù)治療的創(chuàng)傷患者占總數(shù)12.45%,出院去向主要以轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)鼗蚓徒t(yī)院為主,占55.25%。 結(jié)論創(chuàng)傷的好發(fā)人群為青壯年男性,最常見的致傷原因為道路交通傷,其次為墜落傷。過半的首診創(chuàng)傷患者院前時間小于1小時。38.31%的創(chuàng)傷患者入院后直接進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。我中心就診創(chuàng)傷患者中,有44.75%在入院后接受急診手術(shù),主要以清創(chuàng)術(shù)、腹部手術(shù)、顱腦手術(shù)、胸部手術(shù)等控制出血、清除污染及減壓手術(shù)為主；25.46%的患者接受擇期手術(shù),多以確定性骨科手術(shù)為主。我中心收治的大部分患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,并構(gòu)成創(chuàng)傷性死亡的絕大部分,ISS評分越高,相應(yīng)創(chuàng)傷患者的死亡率也越高；創(chuàng)傷患者傷后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高,最常見的并發(fā)癥為SIRS。本研究全部創(chuàng)傷患者中,創(chuàng)傷性死亡共292例,整體死亡率為4.24%,創(chuàng)傷患者死亡時間分布主要呈雙峰型。 第二部分轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者的流行病學(xué)特征及來源地分析 目的通過回顧性分析我科收治的非武漢市中心城區(qū)來源的創(chuàng)傷患者的來源地及一般流行病學(xué)特征,以求進(jìn)一步掌握創(chuàng)傷患者來源及創(chuàng)傷急診醫(yī)療服務(wù)的輻射范圍,確定創(chuàng)傷急診醫(yī)療服務(wù)重心及發(fā)展方向,提高區(qū)域創(chuàng)傷救治水平。 方法選取我中心2007年1月至2014年12月收治的創(chuàng)傷患者,根據(jù)轉(zhuǎn)診來源地進(jìn)行篩選,選取其中非武漢中心城區(qū)來源的創(chuàng)傷患者。采集信息包括基本信息、外院治療情況、創(chuàng)傷結(jié)局三方面。轉(zhuǎn)診來源地按地級市所轄縣(區(qū))級進(jìn)行分類統(tǒng)計。數(shù)據(jù)資料以SPSS20統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果本研究總計納入4119例非武漢中心城區(qū)來源的創(chuàng)傷患者,其中男性患者3283例(79.71%),女性患者836例(20.29%),男女比例為3.93：1,且高于整體創(chuàng)傷患者的男女比例(P0.01)。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者的年齡分布、在職業(yè)及文化程度上的分布與整體創(chuàng)傷患者的特征基本一致。每年創(chuàng)傷轉(zhuǎn)診人數(shù)在2014年前呈逐年增加的趨勢。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者入院平均ISS為(24.21±10.17)分,高于整體ISS水平(P0.001)。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者中,死亡182例,死亡率為4.42%,與整體死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異,但高于我中心首診創(chuàng)傷患者死亡率(2.83%,P0.01)。根據(jù)轉(zhuǎn)診前外院接受的治療情況：未接受或僅接受基本生命支持治療的患者701例(17.02%),在外院接受高級生命支持或簡單外科處置的患者2206例(53.56%),在外院接受專科住院治療的患者1212例(29.42%)。我中心非武漢中心城區(qū)來源的創(chuàng)傷患者主要來源于湖北及河南的59個縣(區(qū)),轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者數(shù)量最多的前三個縣(區(qū))為漢川、蔡甸、新洲,創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)診基本遵循就近原則及擇優(yōu)原則,隨著各地與武漢距離的增加,轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者人數(shù)也逐步降低。在與武漢距離接近的縣(區(qū))中,影響創(chuàng)傷轉(zhuǎn)診數(shù)量的主要原因可能為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)水平的高低。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者最多的縣(區(qū))主要分布在距武漢中心城區(qū)100km范圍內(nèi)。 結(jié)論需要轉(zhuǎn)診的創(chuàng)傷患者往往是傷情較重的患者,需要改善并提升創(chuàng)傷救治過程中每一個環(huán)節(jié)的處理能力以改善這部分患者的預(yù)后。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者男性比例更高,其入院ISS水平及死亡率顯著高于我中心首診創(chuàng)傷患者。大部分轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)診前在外院已接受高級生命支持治療。轉(zhuǎn)診的基本原則為就近原則,同時有向醫(yī)療水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的趨勢,即擇優(yōu)原則。轉(zhuǎn)診創(chuàng)傷患者來源涵蓋湖北大部及河南南方一部分地區(qū),最主要來源于武漢周邊100km以內(nèi)縣(區(qū))。 第三部分創(chuàng)傷患者死亡危險因素及創(chuàng)傷評分的評估分析 目的回顧性分析292例創(chuàng)傷性死亡患者的流行病學(xué)特征及死亡危險因素,同時評估常用創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)室評分對創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測作用,以提高創(chuàng)傷救治的成功率,降低創(chuàng)傷死亡率。 方法收集2007年1月至2014年12月我科收治的創(chuàng)傷病例,按創(chuàng)傷結(jié)局分為死亡組及存活組,選取并收集創(chuàng)傷救治各環(huán)節(jié)中的13項相關(guān)指標(biāo),以及創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)室評分(ISS、RTS、GCS、GOS, APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ)。通過單因素分析,篩選可能導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的危險因素,再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析確定導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的獨立危險因素。各評分系統(tǒng)對創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測效能通過繪制ROC曲線及計算AUC進(jìn)行評估。數(shù)據(jù)資料以SPSS20統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果本研究共納入6889例創(chuàng)傷患者資料,其中292例創(chuàng)傷性死亡患者,死亡率為4.24%。死亡患者中男性234例(80.14%),女性58例(19.86%)。創(chuàng)傷性死亡患者平均年齡(44.80±15.39)歲。創(chuàng)傷性死亡患者的受傷機(jī)制可分為鈍性傷284例(97.26%),穿透傷8例(2.74%)。創(chuàng)傷性死亡患者最常見的受傷機(jī)制為道路交通傷177例(60.62%),其次為墜落傷70例(23.97%)。CNS損傷及創(chuàng)傷性/失血性休克構(gòu)成創(chuàng)傷患者急性死亡的主要原因(P0.001),MOF構(gòu)成創(chuàng)傷患者晚期死亡的主要原因(P0.01)。單因素分析顯示年齡、受傷機(jī)制、急診室時間、外院治療情況、入院SBP、SI、GCS、創(chuàng)傷評分(ISS、RTS)、監(jiān)護(hù)室評分(APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ)、急診手術(shù)、術(shù)中輸血情況及機(jī)械通氣與創(chuàng)傷性死亡顯著相關(guān)。多因素Logistic分析顯示,創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)室評分及機(jī)械通氣是創(chuàng)傷性死亡的獨立危險因素。ISS、RTS、GCS、APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ?qū)?chuàng)傷性死亡的預(yù)測能力上無明顯差異；ISS的最佳臨界值為24分、RTS的最佳臨界值為6.86分、GCS的最佳臨界值為11分、APACHE Ⅱ的最佳臨界值為17分、SAPS Ⅱ的最佳臨界值為25分。 結(jié)論我中心創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷死亡時間分布呈雙峰型,CNS損傷及休克是創(chuàng)傷患者急性死亡的主要原因,MOF是創(chuàng)傷患者晚期死亡的主要原因。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及是否接受機(jī)械通氣是創(chuàng)傷性死亡的獨立危險因素,目前常用評分ISS、RTS、GCS、 APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ均對創(chuàng)傷性死亡有良好預(yù)測作用,通過以多種評分系統(tǒng)對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評價,對提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平有積極意義。 第四部分ASCOT法預(yù)測嚴(yán)重創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷救治結(jié)局的研究 目的以ASCOT法為基礎(chǔ),根據(jù)我科收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù),建立新的創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測模型并計算相應(yīng)參數(shù)的權(quán)重系數(shù),與基于MTOS及華西創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測模型進(jìn)行對比,探索符合本區(qū)域創(chuàng)傷患者特征的創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測模型。 方法收集我中心2007年1月至2014年12月收治的創(chuàng)傷患者,以院前時間≤24h、最大AIS≥3分為篩選標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)受傷機(jī)制分為鈍性傷組及穿透傷組。根據(jù)單因素分析結(jié)果確定相關(guān)參數(shù)權(quán)重,進(jìn)而求出相應(yīng)回歸系數(shù)�；谌N權(quán)重系數(shù)計算生存概率,對創(chuàng)傷結(jié)局進(jìn)行預(yù)測,以Ps≥0.5為預(yù)測生存可能性大,Ps0.5為預(yù)測死亡可能性大,對比三種權(quán)重系數(shù)對創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測效能。根據(jù)創(chuàng)傷結(jié)局及相應(yīng)Ps值繪制三種不同模型的ROC曲線,以評價預(yù)測效能,同時計算以下指標(biāo)：準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、死亡誤判率、生存誤判率。數(shù)據(jù)資料以SPSS20統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果根據(jù)單因素分析篩選及綜合考慮納入以下參數(shù)：GCS、SBP、RR、AP-A、 AP-B、AP-C、年齡、院前時間,進(jìn)而得到ASCOT-Tj權(quán)重系數(shù),本權(quán)重系數(shù)較MTOS及華西權(quán)重系數(shù)在穿透傷組中加大了SBP及AP評分B部分的權(quán)重,在鈍性傷及穿透傷組中AP評分A、B部分的權(quán)重均增加,而AP評分C的權(quán)重降低,同時鈍性傷及穿透傷組常數(shù)權(quán)重也有所增加。ASCOT-Tj模型對創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測具有最高的準(zhǔn)確性、特異性及最低的生存誤判率。 結(jié)論ASCOT-Tj模型ROC曲線AUC最大,具有最高的準(zhǔn)確性、特異性及最低的生存誤判率,綜合預(yù)測效果較優(yōu),較符合本地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者特征,可能更適合本地區(qū)國人嚴(yán)重創(chuàng)傷,尤其是鈍性傷患者的創(chuàng)傷結(jié)局的預(yù)測,應(yīng)在后續(xù)創(chuàng)傷救治過程中予以進(jìn)一步驗證及推廣。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：華中科技大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R641

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本文編號：1514081