本文關(guān)鍵詞： 關(guān)節(jié) 置換 術(shù)后 下肢 靜脈 血栓 生的 風(fēng)險(xiǎn) 因素 診治 策略 研究　出處：《南京大學(xué)》2015年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)為人工全髖關(guān)節(jié)(To)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一,為近年的研究熱點(diǎn)。DVT最常見的并發(fā)癥為肺栓塞(pulmonary embolism, PE)和血栓形成后綜合癥(Post thrombotic syndrome, PTS)和肺動(dòng)脈高壓。早期診斷及治療對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥意義重大。所知的手術(shù)后DVT發(fā)生的高危因素：臥床、制動(dòng)、高齡、女性、肥胖、高脂血癥、長(zhǎng)期服用激素或避孕藥、吸煙、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、輸血、骨水泥使用、止血帶使用、全麻、靜脈曲張、既往血栓病史、紅細(xì)胞增多癥等。直接的DVT診斷包括靜脈造影,彩色多普勒超聲等。深靜脈造影目前仍然被認(rèn)為是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是有創(chuàng)傷,耗時(shí),極少常規(guī)被用于臨床檢查,缺乏大樣本關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)靜脈造影檢查的安全性及費(fèi)用比較分析的文獻(xiàn)。DVT的實(shí)驗(yàn)室診斷較為公認(rèn)的為D-二聚體(D-dimer, D-D).但最近研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗凝治療可能影響D-二聚體濃度。而在目前情況下都已采用常規(guī)抗凝藥物進(jìn)行DVT的預(yù)防,從而使得我們對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者檢測(cè)D-二聚體評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)的做法是否還有價(jià)值變得模糊。DVT形成理論經(jīng)典的Virchow三角理論：包括血液瘀滯、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷,目前仍廣為接受。DVT的預(yù)防及治療方案也主要針對(duì)這一理論而展開。與DVT相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素均有可能最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)缂t細(xì)胞聚集增加,血液或血漿粘度升高等。因此,對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的評(píng)估可能在DVT的診斷或預(yù)后判斷意義重大,而部分血液流變學(xué)相關(guān)疾病如骨髓瘤、巨球蛋白血癥和真性紅細(xì)胞增多已經(jīng)明確與自發(fā)性DVT的風(fēng)險(xiǎn)有明確的相關(guān)性,但缺乏血流變與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后DVT的相關(guān)性研究。最近的研究顯示紅細(xì)胞分布寬度(red celldistribution width, RDW)的增高在特發(fā)性DVT及急性肺栓塞病人中會(huì)出現(xiàn)增高,然而,對(duì)于全膝或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT患者是否會(huì)出現(xiàn)RDW的變化尚不清楚,其是否可以作為危險(xiǎn)因素尚不得而知。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)目前相對(duì)成熟,在目前術(shù)后常規(guī)藥物預(yù)防的情況下,如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快手術(shù)后康復(fù)成為減少DVT并發(fā)癥的關(guān)注點(diǎn)。對(duì)于TKA,為提高手術(shù)效率,手術(shù)中一般常規(guī)需要使用止血帶止血,其優(yōu)點(diǎn)是可帶來更好的術(shù)中視野,但止血帶的使用人為造成了肢體的缺血和血液瘀滯狀態(tài),長(zhǎng)時(shí)間的使用可能會(huì)導(dǎo)致再灌注損傷的發(fā)生,理論上可能會(huì)增加血管內(nèi)皮損傷的可能,但目前對(duì)于使用止血帶是否會(huì)增加下肢術(shù)后DVT的發(fā)生率仍一直存在爭(zhēng)議,尚沒有止血帶使用的時(shí)間與全膝置換手術(shù)后DVT發(fā)生之間的相關(guān)性研究。對(duì)于THA,目前微創(chuàng)手術(shù)(Minimally invasive surgery, MIS)全髖手術(shù)為近年的發(fā)展方向之一,其手術(shù)中對(duì)于髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉破壞較傳統(tǒng)手術(shù)比明顯減小,手術(shù)時(shí)間短,疼痛明顯減輕,由于不需要特殊的制動(dòng),術(shù)后早期即可獲得優(yōu)良的功能,理論上有可能降低DVT的發(fā)生率,但目前尚無有關(guān)其術(shù)后早期影像學(xué)DVT發(fā)生率的確切報(bào)道�；谝陨弦蛩�,我們近年采取常規(guī)深靜脈造影檢查對(duì)于THA及TKA手術(shù)的病人進(jìn)行了大樣本的DVT研究,評(píng)估D-二聚體、RDW、血流變等DVT相關(guān)因素,對(duì)不同止血帶使用方法的DVT發(fā)生率情況進(jìn)行比較,對(duì)MIS THA術(shù)后的DVT進(jìn)行了評(píng)估,同時(shí)對(duì)深靜脈造影的安全性、費(fèi)用及DVT病人遠(yuǎn)期PTS發(fā)生情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。研究結(jié)果顯示,對(duì)于行常規(guī)外側(cè)入路THA的病例研究發(fā)現(xiàn),在使用低分子肝素的情況下,術(shù)后第一、三、七天的D-二聚體DVT組明顯增高,但對(duì)于DVT發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值比較有限。對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎病例術(shù)前行血液流變比較現(xiàn)實(shí)低紅細(xì)胞電泳指數(shù)與術(shù)后DVT形成有關(guān)。而術(shù)前RDW的相關(guān)性研究顯示其與血栓發(fā)生無明確相關(guān)性。對(duì)于止血帶的研究顯示骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT組止血帶時(shí)間明顯延長(zhǎng),單因素及多因素變量分析都表明,較長(zhǎng)的止血帶使用與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生有較強(qiáng)的相關(guān)性。對(duì)于常規(guī)MIS全髖術(shù)后的靜脈造影檢測(cè)結(jié)果顯示DVT發(fā)生率極低,較此前我們報(bào)道的常規(guī)外側(cè)入路明顯降低。對(duì)于深靜脈造影的安全性及費(fèi)用研究顯示,常規(guī)接受靜脈造影造影檢查結(jié)合短期DVT預(yù)防是安全的和有效的,且降低了THA術(shù)后成本。對(duì)于PTS的回顧分析顯示,發(fā)現(xiàn)早期DVT發(fā)生后的積極抗凝+降纖治療效果理想,安全可靠,無嚴(yán)重PTS的發(fā)生。本課題對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的常見的存在爭(zhēng)議的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究并對(duì)DVT診治策略進(jìn)行了探討,具有較大的臨床應(yīng)用指導(dǎo)意義。
[Abstract]:Deep vein thrombosis ( DVT ) is one of the most common postoperative complications after total hip arthroplasty ( To ) / knee arthroplasty . The most common complication of DVT is pulmonary embolism ( PE ) and post - thrombosis syndrome ( PTS ) and pulmonary hypertension . The most common complication of DVT is pulmonary embolism ( PE ) and post - thrombosis syndrome ( PTS ) and pulmonary hypertension . In recent studies , it has been found that the use of anticoagulant therapy may affect the D - dimer concentration . The results showed that the incidence of DVT in DVT group increased significantly after operation .

【學(xué)位授予單位】：南京大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R687.4;R543.6
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本文編號(hào)：1513648