本文關鍵詞： 骨科手術 深靜脈血栓 風險因素 D-二聚體　出處：《大連醫(yī)科大學》2015年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：第一部分骨科大手術后深靜脈血栓形成的風險因素分析目的：研究骨科大手術病人手術相關因素與術后深靜脈血栓發(fā)生率的關系,探討深靜脈血栓獨立的風險因素。方法： 本次實驗設計為前瞻性臨床隊列研究,實驗資料收集為期一年余。自2013年6月至2014年7月期間,在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科手術病人包括：全膝、全髖關節(jié)置換的手術病人；頸椎、腰椎管狹窄手術病人；髖關節(jié)周圍骨折手術病人。術前D-二聚體異常的病人被排除。記錄病人的一般臨床資料和手術相關資料。手術前以及手術后第七天對所有病人進行雙下肢血管彩超檢查。根據(jù)年齡、BMI、血紅蛋白下降值、手術時間等因素分組。所有關節(jié)置換手術及髖部骨折病人術后使用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓,脊柱手術病人術后不用抗凝藥。所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析處理,所有定量變量的實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準誤記錄,P≤O.05認為有統(tǒng)計學意義�？ǚ綑z驗比較各個變量不同組間深靜脈血栓發(fā)生率的高低；二分類變量非條件的Logistic回歸分析,研究哪些因素是術后深靜脈血栓形成的獨立的風險因素。結果：本次試驗共納入符合研究標準360位病人(男125人,女235人,年齡63.50±11.41歲)。其中21人因為心腦血管意外、肺內(nèi)感染等原因,中途退出研究,339人完成實驗并具備完整數(shù)據(jù)。其中包括108例全膝關節(jié)置換術；83例全髖關節(jié)置換術；89例脊柱減壓內(nèi)固定術；59例髖部骨折內(nèi)固定術。339例病人中28例經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)并診斷下肢深靜脈血栓,血栓發(fā)生率為8.26%,平均年齡70.36±6.82歲,男12人,女16人。其余311人沒有發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓,平均年齡62.55±11.70歲,男105人,女206人。28例血栓病人中11例有明顯的臨床癥狀,包括患側(cè)下肢明顯腫脹、疼痛、局部壓痛以及發(fā)熱。沒有肺動脈栓塞以及栓塞所導致的死亡病例。單因素統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),年齡、BMI數(shù)值、手術時間、術后血紅蛋白下降數(shù)值、術后臥床時間以及是否使用抗凝藥各分組間術后深靜脈血栓發(fā)生率不同,差別具有統(tǒng)計學意義。其他單因素組間比較沒有統(tǒng)計學差別。將上述單因素分析中有顯著性差異的變量：年齡、BMI、手術時間、術后血紅蛋白下降數(shù)、術后臥床時間、是否使用抗凝藥引入Logistic回歸模型,并進行二分類變量非條件Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲、BMI≥30 kg/m2、手術時間≥200分鐘、術后血紅蛋白下降≥50g/1、術后臥床時間≥7天以及術后沒有使用抗凝藥是骨科手術后深靜脈血栓形成的獨立的風險因素。結論：本次實驗發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲、BMI≥30 kg/m2、手術時間≥200分鐘、術后血紅蛋白下降≥50g/1、術后臥床時間≥7天以及沒有應用抗凝藥是骨科大手術后獨立的風險因素,針對這些風險因素給予有效的預防措施是減少骨科大手術后深靜脈血栓發(fā)生率的關鍵。第二部分骨科手術相關因素對術后D-二聚體水平的影響目的：研究骨科手術的相關因素與術后D-二聚體值的關系,確定導致骨科大手術后D-二聚體水平升高的非血栓因素。方法：本次實驗設計為臨床前瞻性隊列研究,自2013年6月至2014年7月期間,在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科手術病人,包括全膝、全髖關節(jié)置換的手術病人；脊柱手術病人；髖關節(jié)周圍骨折手術病人。除外手術前D-二聚體水平不明原因升高的病人。記錄入選病人的手術相關資料。手術前以及術后第1、3、7天抽取病人靜脈血液樣本測定D-二聚體值。除脊柱手術病人外,其他所有病人術后12小時開始,給予低分子量肝素鈉4250單位,日一次皮下注射,連續(xù)使用10天。術前及術后第7天時進行雙下肢靜脈血管彩超檢查是否有靜脈血栓形成。應用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,所有統(tǒng)計量以均數(shù)±標準誤記載,兩獨立樣本的t檢驗及單因素的方差分析比較術后D-二聚體水平,多重線性相關分析研究影響術后D-二聚體水平的手術相關因素。結果：用單因素的方差分析,比較三個不同年齡段組間D-二聚體均數(shù)的差異,結果為術前、術后3天三組間比較沒有統(tǒng)計學差異(P=0.101,P=o.480),術后第1天、術后第7天三組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001,P：0.018)。單因素的方差分析比較三個不同血紅蛋白下降組D-二聚體值,結果發(fā)現(xiàn)術后三個時間點D-二聚體值差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025,P=0.022,P=0.036)。兩獨立樣本的t檢驗比較血栓組與非血栓組D--聚體均值,結果發(fā)現(xiàn)術后時間點血栓組檢測值明顯高于非血栓組,結果有顯著性差異(P=0.002,P=0.000,P=0.000)。兩獨立樣本的t檢驗比較使用抗凝藥組和沒有使用抗凝藥組D-二聚體均值,結果發(fā)現(xiàn)術后時間點沒有使用抗凝藥組檢測值明顯高于使用抗凝藥組,結果有顯著性差異(P=0.034,P=0.046,P=0.042))。髖部骨折病人術前D-二聚體水平明顯高于其他術前疾病組(P=0.000)。手術方式對術后D-二聚體水平有影響,全膝關節(jié)置換術和髖部骨折復位內(nèi)固定術術后D-二聚體水平相對高,結果顯示術后第3天全膝關節(jié)置換術、髖部骨折復位術較全髖關節(jié)置換術病人D-二聚體水平升高(P=0.039,P=0.032),術后第7天這兩組病人D-二聚體水平仍然較全髖關節(jié)置換術病人高(P=0.03,P=0.049)。四種骨科手術后D-二聚體水平走勢基本一致,呈雙峰狀走勢。多重線性回歸分析結果發(fā)現(xiàn)年齡、術后血紅蛋白下降值與術后第1天、第7天的D-二聚體值呈線性正相關,檢驗統(tǒng)計量分別為：F=21.226,P0.001以及F=26.558,P0.001。結論：骨科大手術后D-二聚體水平明顯升高,而且呈雙峰狀走勢。高齡以及術后血紅蛋白大幅度下降會導致骨科手術后D-二聚體水平升高并呈正相關關系。創(chuàng)傷以及膝關節(jié)置換手術也會部分影響D-二聚體水平。第三部分D-二聚體對骨科手術后深靜脈血栓診斷價值的研究目的：探討D-二聚體對深靜脈血栓的預測診斷價值。方法：本實驗設計為臨床前瞻性隊列研究,自2013年6月至2014年7月期間,在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科手術病人包括：全膝全髖關節(jié)置換的手術病人、脊柱手術病人、髖關節(jié)周圍骨折手術病人,排除術前D-二聚體異常的病人。術前、術后第1、3、7天檢測D-二聚體水平。術前以及術后第7天進行雙下肢靜脈血管彩色多普勒檢查是否有深靜脈血栓形成。統(tǒng)計學分析： 1.兩獨立樣本的t檢驗比較血栓組和非血栓組各個時間點D-二聚體值均數(shù)。2.用二分類變量非條件Logistic回歸分析探索D-二聚體與術后深靜脈血栓的相關性。3.繪制各個時間點上D-二聚體對深靜脈血栓診斷敏感性和特異性的受試者工作特征曲線(ROC),比較研究各個時間點D-二聚體的診斷價值。4.繪制不同年齡段及四種不同手術方式的ROC曲線圖,研究D-二聚體對不同手術的診斷價值。5.計算術后第1、7天D-二聚體數(shù)值均值,并繪制ROC曲線圖,計算曲線下面積,研究結合兩點數(shù)值對診斷深靜脈血栓的準確性。結果：1.兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗比較血栓組與非血栓組病人各個時間點D-二聚體均值,術前二者之間沒有統(tǒng)計學差異,術后三個時間點二者間差異有統(tǒng)計學意義。2.二分類變量非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),術后第1天和術后第7天D-二聚體值是深靜脈血栓形成獨立的風險因素(P=0.027,P=0.015)。顯示骨科手術后在第1天和第7天檢測D-二聚體可能更有意義。3.繪制各時間點D-二聚體值對診斷深靜脈血栓敏感性和特異性的ROC曲線,通過Z檢驗統(tǒng)計分析各時間點ROC曲線下面積,發(fā)現(xiàn)術后第7天的ROC曲線下的面積(AUC)最大且差別有統(tǒng)計學意義(P=0.001),說明術后第7天檢測D-二聚體對診斷深靜脈血栓的準確性最高。4.繪制不同年齡組、不同手術方式各自的ROC曲線圖,并計算各自的AUC,Z檢驗結果顯示ROC曲線下面積沒有統(tǒng)計學意義上的差別,說明D-二聚體在不同年齡組、不同手術方式的診斷準確性方面沒有明顯區(qū)別。5.依據(jù)ROC曲線數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)全膝關節(jié)置換術組和年齡大于70歲組各時間點的98%陰性截斷值均高于其他組,與這兩種因素導致D-二聚體水平升高的影響一致。6.結合兩次D-二聚體值繪制ROC曲線圖,發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0.906,較術后第7天的ROC曲線下面積明顯增加,通過Z檢驗比較二者間差別有統(tǒng)計學差異(P=0.002)。結論：本次實驗發(fā)現(xiàn),D-二聚體對骨科大手術后深靜脈血栓的形成有診斷價值,術后第1天、第7天升高的D-二聚體是術后深靜脈血栓形成的獨立的風險因素。術后第7天檢測D-二聚體對診斷深靜脈血栓幫助最大,而且,結合術后第1天、第7天兩次檢驗結果可能增加D-二聚體對骨科術后深靜脈血栓的診斷準確性。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：大連醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R619.2

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