本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)持續(xù)輸注與間斷靜注中效肌松藥維持深度肌松的藥效學(xué)和可行性

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【摘要】：目前非去極化肌松藥已普遍應(yīng)用于氣管插管全身麻醉手術(shù)中。在短時(shí)間手術(shù)(1h)中,非去極化肌松藥常采用單次劑量靜脈推注,給藥劑量與藥效學(xué)研究比較清楚。而對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)(2h),往往采用多次間斷靜脈推注的給藥方式維持肌松,由于血藥濃度和肌松水平的波動(dòng),常有手術(shù)醫(yī)師抱怨肌緊。過(guò)去一直認(rèn)為肌松藥不適用于持續(xù)靜脈輸注,但近年來(lái)隨著對(duì)非去極化肌松藥給藥方式及藥效學(xué)的研究逐漸成熟,有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)輸注也不失為一種可行的、合理的給藥方式。對(duì)于腹腔鏡手術(shù),有文獻(xiàn)指出,術(shù)中維持深度肌松,即強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(Post Tetanic Count Stimulatim,PTC)為1～2可以在較低的氣腹壓力(≤12mmHg)下為手術(shù)醫(yī)師提供更廣闊的手術(shù)視野和更充足的操作空間,減少氣腹壓力對(duì)腹腔肌群的損傷,減少相關(guān)并發(fā)癥,縮短術(shù)后在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(Post anesthesia care unit, PACU)和重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit, ICU)停留時(shí)間。然而,在長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松最大的顧慮是術(shù)后肌松殘余及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是否會(huì)增加。肌松藥使用中嚴(yán)重的并發(fā)癥往往由肌松殘余作用引起,術(shù)后肌松殘余引起的肌無(wú)力可導(dǎo)致呼吸梗阻、窒息、低氧血癥、高碳酸血癥、誤吸、肺炎、肺不張,甚至導(dǎo)致患者死亡。目前普遍認(rèn)為持續(xù)輸注肌松藥宜使用短效非去極化肌松藥,不適用長(zhǎng)效肌松藥,慎用中效肌松藥。然而,短效肌松藥作用時(shí)間短,在長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中使用短效肌松藥維持深度肌松用藥量大,麻醉費(fèi)用高。與短效肌松藥相比,中效肌松藥的使用降低了用藥量,減少了麻醉費(fèi)用。目前,順式阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨在臨床上應(yīng)用較為普遍,但用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中肌松維持常為間斷靜注給藥維持中度肌松。中時(shí)效非去極化肌松藥持續(xù)輸注維持深度肌松在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道尚少。本研究中第一部分比較持續(xù)輸注與間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性,第二部分比較持續(xù)輸注與間斷靜注羅庫(kù)溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性,為臨床提供更多的藥物選擇,更多用藥途徑,為選擇安全、合理的肌松藥提供參考。第一部分順式阿曲庫(kù)銨在腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性的對(duì)比研究目的比較順式阿曲庫(kù)銨在腹腔鏡手術(shù)中按持續(xù)輸注與間斷靜注給藥方式維持深度肌松的藥效學(xué),探討長(zhǎng)時(shí)間輸注順式阿曲庫(kù)銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的可行性。方法選取擇期行腹腔鏡輔助胃腸道腫瘤手術(shù)患者60例,性別不限,年齡18～65歲,ASA I-II級(jí),按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組,每組30例。以丙泊酚血漿靶濃度2.5 ug/ml,瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4ng/ml靶控輸注(Target-controlled infusion,TCI)誘導(dǎo),術(shù)中根據(jù)BIS、HR、SBP、DBP、MAP、手術(shù)醫(yī)師操作部位及范圍調(diào)整丙泊酚靶濃度(2.0～3.0μg/ml)及瑞芬太尼靶濃度(4.0～6.0μg/ml),維持BIS在45～60并維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉(Total intravenous anesthesia, TIVA)維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。采用TOF-Watch SX Monitor加速度肌松監(jiān)測(cè)儀行肌松監(jiān)測(cè),在給予一次50 Hz的強(qiáng)直刺激(Tetanic stimulation, TS)并進(jìn)行CAL 2定標(biāo)后采用四個(gè)成串刺激(Train of four, TOF)監(jiān)測(cè)。T1(四個(gè)成串刺激的第一個(gè)肌肉顫搐反應(yīng))的值在100±10%維持3min后給予肌松誘導(dǎo),A、B兩組均使用順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg誘導(dǎo)。當(dāng)T1達(dá)最大抑制值(TI=0)時(shí)進(jìn)行氣管插管。術(shù)中采用TOF連續(xù)監(jiān)測(cè),并每隔6min行PTC監(jiān)測(cè)一次。A組在PTC≥3時(shí)以初始速率0.2 mg·kg-1·h-1開(kāi)始泵注順式阿曲庫(kù)銨,持續(xù)輸注的最初30min,根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果,每隔6min以初始速率10%的幅度調(diào)節(jié)輸注速率,術(shù)中維持肌松深度在PTC≤2。B組在每次PTC≥3時(shí)間斷追加順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg,術(shù)中維持肌松深度在PTC≤2。預(yù)期手術(shù)結(jié)束前40min停止使用肌松藥,等待自然代謝恢復(fù)。記錄患者一般情況(性別、年齡、身高、體重)、ASA分級(jí)、手術(shù)部位；術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果；肌松藥使用時(shí)長(zhǎng)(A組：肌松誘導(dǎo)至泵注結(jié)束時(shí)間；B組：肌松誘導(dǎo)到最后一次加藥時(shí)間)、肌松藥總用藥量；持續(xù)輸注組記錄輸注開(kāi)始至穩(wěn)定期調(diào)整速率次數(shù),間斷靜注組記錄術(shù)中追加肌松藥次數(shù)；給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至TI=0的時(shí)長(zhǎng)、給予肌松誘導(dǎo)劑量至PTC≥3的時(shí)長(zhǎng)、停肌松藥至T1、T2(四個(gè)成串刺激的第二個(gè)刺激)出現(xiàn)時(shí)長(zhǎng)、恢復(fù)指數(shù)(T1從25%恢復(fù)至75%的時(shí)長(zhǎng))、停肌松至TOFr(四個(gè)成串刺激的第四個(gè)刺激與第一個(gè)刺激的比值,T4/T1)恢復(fù)至0.7、0.9的時(shí)長(zhǎng)；PTC檢測(cè)次數(shù)及每次檢測(cè)結(jié)果,計(jì)算PTC平均值；手術(shù)醫(yī)師對(duì)肌松滿(mǎn)意度(0-10分；時(shí)點(diǎn)：手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始1小時(shí)、手術(shù)開(kāi)始2小時(shí)、關(guān)腹時(shí))；拔管時(shí)TOFr、拔管后是否出現(xiàn)低氧血癥、拔管后是否需要輔助通氣、在TOFr為0.9時(shí)是否能按指令咬緊壓舌板；術(shù)后是否出現(xiàn)肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,行正態(tài)分布檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)。在滿(mǎn)足正太分布及方差齊性時(shí),兩組間采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),方差不齊時(shí)采用Cochran Cox近似t檢驗(yàn)。兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用,檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)資料的秩和檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。結(jié)果兩組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)類(lèi)別經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)方差均齊(P0.05),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；兩組間各時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；肌松藥使用時(shí)長(zhǎng)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；與B組比較,A組肌松藥使用總量及每公斤體重單位時(shí)間內(nèi)肌松藥用量明顯增多(P0.05)；A組開(kāi)始輸注時(shí)調(diào)整肌松藥輸注速率次數(shù)比B組追加肌松藥的次數(shù)明顯減少(P0.05)；給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至TI=0的時(shí)長(zhǎng)、給予肌松誘導(dǎo)劑量至PTC≥3的時(shí)長(zhǎng)、停肌松藥至T1、T2恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)、恢復(fù)指數(shù)、停肌松藥至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時(shí)長(zhǎng),兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；與B組相比,A組的PTC平均值明顯較低(P0.001)；手術(shù)醫(yī)師對(duì)肌松滿(mǎn)意度在手術(shù)開(kāi)始0、1、2h時(shí)A組明顯高于B組(P0.05),關(guān)腹時(shí)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；拔管時(shí)TOFr兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；拔管后低氧血癥發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；不能完成壓舌板試驗(yàn)比率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。拔管后兩組均無(wú)出現(xiàn)需要托下頜等輔助通氣,均無(wú)出現(xiàn)肺炎、肺不張病例。全部病例術(shù)中麻醉平穩(wěn),術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后隨訪無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中知曉。結(jié)論順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注用于腹腔鏡手術(shù)維持深肌松安全有效。相較于間斷靜注給藥,持續(xù)輸注肌松藥肌松滿(mǎn)意度高,使用量也偏大,雖然停藥后恢復(fù)時(shí)間稍延長(zhǎng),但對(duì)術(shù)后肌松殘余并無(wú)明顯影響。第二部分羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué)與可行性的對(duì)比研究目的比較羅庫(kù)溴銨在腹腔鏡手術(shù)中按持續(xù)輸注與間斷靜注給藥維持深度肌松的藥效學(xué),探討長(zhǎng)時(shí)間輸注羅庫(kù)溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松的可行性。方法選取擇期行腹腔鏡輔助胃腸道腫瘤手術(shù)患者80例,性別不限,年齡18～65歲,ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí),按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A1、A2、B1、B2四組,每組20例。以丙泊酚血漿靶濃度2.5 ug/ml,瑞芬太尼效應(yīng)室濃度4 ng/ml TCI誘導(dǎo),術(shù)中根據(jù)BIS、HR、SBP、DBP、MAP、手術(shù)醫(yī)師操作部位及范圍調(diào)整丙泊酚靶濃度(2.0～3.0μg/ml)及瑞芬太尼靶濃度(4.0～6.0ng/ml),維持BIS在45～60并維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)中采用TIVA維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。采用TOF-Watch SX Monitor加速度肌松監(jiān)測(cè)儀行肌松監(jiān)測(cè),在給予一次50 Hz的強(qiáng)直刺激并進(jìn)行CAL 2定標(biāo)后采用TOF監(jiān)測(cè)。T1的值在100±10%維持3min后給予肌松誘導(dǎo),A1、A2、B1、B2四組均使用羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg誘導(dǎo)。當(dāng)T1達(dá)最大抑制值(T1=0)時(shí)進(jìn)行氣管插管。術(shù)中采用TOF連續(xù)監(jiān)測(cè),并每隔6min行PTC監(jiān)測(cè)一次。A1組和A2組在PTC≥3時(shí)以初始速率0.9mg·kg-1·h-1開(kāi)始泵注羅庫(kù)溴銨,持續(xù)輸注的最初30mmin,根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果,每隔6min以初始速率10%的幅度調(diào)節(jié)輸注速率,術(shù)中維持肌松深度在PTC≤2。B1組和B2組在每次PTC≥3時(shí)間斷追加羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg,術(shù)中維持肌松深度在PTC≤2。預(yù)期手術(shù)結(jié)束前40min停止使用肌松藥,A1組和B1組等待神經(jīng)肌肉接頭功能自然代謝恢復(fù),A2組和B2組在神經(jīng)肌肉接頭功能恢復(fù)至T2出現(xiàn)時(shí)給予抗膽堿酯酶藥進(jìn)行拮抗(新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.02mg/kg)。記錄患者一般情況(性別、年齡、身高、體重)、ASA分級(jí)、手術(shù)部位；術(shù)中平均動(dòng)脈壓、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果；肌松藥使用時(shí)長(zhǎng)(A1組和A2組：肌松誘導(dǎo)至泵注結(jié)束時(shí)間；B1組和B2組：肌松誘導(dǎo)到最后一次加藥時(shí)間)、肌松藥總用藥量；新斯的明用量；A1組和A2組記錄輸注開(kāi)始至穩(wěn)定期調(diào)整速率次數(shù),B1組和B2組記錄術(shù)中追加肌松藥次數(shù)；給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至TI=0的時(shí)長(zhǎng)、給予肌松誘導(dǎo)劑量至PTC≥3的時(shí)長(zhǎng)、停肌松藥至T1、T2出現(xiàn)時(shí)長(zhǎng)、恢復(fù)指數(shù)、停肌松至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時(shí)長(zhǎng)；PTC檢測(cè)次數(shù)及每次檢測(cè)結(jié)果,計(jì)算PTC平均值；手術(shù)醫(yī)師對(duì)肌松滿(mǎn)意度(0～10分；時(shí)點(diǎn)：手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始1小時(shí)、手術(shù)開(kāi)始2小時(shí)、關(guān)腹時(shí))；拔管時(shí)TOFr、拔管后是否出現(xiàn)低氧血癥、拔管后是否需要輔助通氣、在TOFr為0.9時(shí)是否能按指令咬緊壓舌板；術(shù)后是否出現(xiàn)肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(灶s)表示,行正態(tài)分布檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)。在滿(mǎn)足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)采用單因素方差分析(one-factor ANOVA)的單向分類(lèi)的方差分析(one-way classification ANOVA);不滿(mǎn)足正態(tài)分布、方差不齊的情況下采用Kruskal-Wills H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用多個(gè)樣本率比較的R×C表資料X2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Kruskal-Wills H檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。結(jié)果四組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)部位組間差異均尢統(tǒng)計(jì)字恿義(P0.05)。四組間MAP差異尢統(tǒng)計(jì)學(xué)蒽義(P0.05),四組間各時(shí)間點(diǎn)的MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。四組患者插管時(shí)組間HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其他各時(shí)間點(diǎn)組間HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),每組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)HR變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。肌松藥使用時(shí)長(zhǎng)、肌松藥總用藥量四組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與B1組比較,A1組和A2組每公斤體重單位時(shí)間內(nèi)用藥量均明顯增多(P0.05)。Al組與A2組速率調(diào)整次數(shù)明顯少于B1組與B2組追加肌松藥次數(shù)(P0.05)。新斯的明用量A2組和B2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。給予肌松藥誘導(dǎo)劑量至T1=0、PTC≥3的時(shí)長(zhǎng)四組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。與Al組、B1組、B2組比較,A2組停肌松至T1、T2恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)名顯增長(zhǎng)(P0.05)。與A2組或B2組比較,Al組和B1組恢復(fù)指數(shù)明顯較長(zhǎng)(P0.05)。與Al組、B1組、A2組比較,B2組停肌松藥至TOFr恢復(fù)至0.7、0.9的時(shí)長(zhǎng)均明顯較短(P0.05)。與A2組或B2組比較,A1組PTC平均值明顯較低(P0.05)。在手術(shù)開(kāi)始1h時(shí),手術(shù)醫(yī)師對(duì)肌松滿(mǎn)意度A1組明顯比A2組、B2組高(P0.05),B1組明顯比A2組、B2組高(P0.05)；手術(shù)開(kāi)始2h時(shí),手術(shù)醫(yī)師對(duì)肌松滿(mǎn)意度A1組明顯比A2組、B2組高(P0.05)。與A2組、B2組比較,A1組和B1組拔管時(shí)TOFr明顯較小(P0.05)。拔管后低氧血癥發(fā)生率、不能完成壓舌板試驗(yàn)比率、需要托下頜等輔助通氣比率四組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。四組患者均無(wú)出現(xiàn)肺炎、肺不張病例。全部病例術(shù)中麻醉平穩(wěn),術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后隨訪無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中知曉。結(jié)論羅庫(kù)溴銨可持續(xù)輸注應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松。相較于間斷靜注給藥,持續(xù)輸注肌松藥肌松滿(mǎn)意度高,但使用量較大。羅庫(kù)溴銨用于腹腔鏡手術(shù)中維持深度肌松時(shí),持續(xù)輸注和間斷靜注兩種給藥方式均會(huì)引起一定的藥物蓄積,使患者術(shù)后自然恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng),應(yīng)在有效肌松監(jiān)測(cè)下使用并在術(shù)后給予藥物拮抗,防止肌松殘余作用。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類(lèi)號(hào)】：R614

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5 劉新生;張衛(wèi);;新型肌松拮抗劑org25969的應(yīng)用[A];2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)知識(shí)更新講座[C];2006年

6 董炳強(qiáng);童桂法;;靜脈肌松藥加機(jī)械通氣搶救頑固性抽搐療效分析[A];《中華急診醫(yī)學(xué)雜志社》第三屆組稿會(huì)暨急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編[C];2004年

7 李建國(guó);;肌松藥&ARDS[A];中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)大會(huì)-2011暨北京醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)匯編[C];2011年

8 戴仁鋒;劉英;;全麻期間如何建立有效的血液循環(huán)[A];2007年浙江省麻醉學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C];2007年

9 沈霞;陳蓮華;;無(wú)肌松藥下七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在小兒麻醉誘導(dǎo)的應(yīng)用[A];2008年第七次華東六省一市麻醉學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨浙江省麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編（下冊(cè)）[C];2008年

中國(guó)重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 孟令男;肌松藥處于發(fā)展黃金期[N];中國(guó)醫(yī)藥報(bào);2009年

中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 趙雪蓮;不同化學(xué)結(jié)構(gòu)肌松藥對(duì)骨骼肌成人型和胎兒型乙酰膽堿受體的作用[D];復(fù)旦大學(xué);2004年

中國(guó)碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前3條

1 姚遠(yuǎn);新型肌松拮抗藥的合成研究[D];南京理工大學(xué);2015年

2 李機(jī);腹腔鏡手術(shù)持續(xù)輸注與間斷靜注中效肌松藥維持深度肌松的藥效學(xué)和可行性[D];南方醫(yī)科大學(xué);2016年

3 李濤;靜吸復(fù)合麻醉中肌松藥維庫(kù)溴銨使用劑量的探討[D];吉林大學(xué);2010年

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本文編號(hào)：1229450