本文關(guān)鍵詞：房性快速性心律失常射頻導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療的觀察性研究

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【摘要】：第一部分達(dá)比加群酯在房性快速性心律失常射頻導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝的應(yīng)用研究背景：達(dá)比加群酯(Dabigatran Etexilate)作為首個(gè)應(yīng)用于臨床的新型抗凝藥物,其主要作用機(jī)制為抑制凝血酶系統(tǒng)中的Ⅱ因子來達(dá)到抗凝的效果。2009年發(fā)表的RELY研究結(jié)果表明,在非瓣膜病房顫患者中,低劑量(11Omg bid)達(dá)比加群酯的抗凝效果不弱于華法林,藥物相關(guān)的主要出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林；而在高劑量(150mg bid)組,達(dá)比加群酯預(yù)防系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的效果要顯著優(yōu)于華法林,而出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。關(guān)于達(dá)比加群酯在非瓣膜病房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的應(yīng)用,2013年專家共識推薦的使用方法為停用手術(shù)前一日晚上和手術(shù)當(dāng)日早晨的達(dá)比加群酯,術(shù)后當(dāng)天晚上恢復(fù)至原來劑量(無大出血情況下)。以上推薦僅限于有經(jīng)驗(yàn)的中心,目前尚未得到大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究的證實(shí),而一些小型的觀察性研究報(bào)道的結(jié)果差異很大,相應(yīng)的meta分析結(jié)論也不一致。隨著新型口服抗凝藥物臨床使用日趨廣泛,國內(nèi)使用達(dá)比加群酯抗凝的患者也越來越多,其中大部分是接受房顫等復(fù)雜房性心律失常(ATAs)導(dǎo)管消融的患者,因此,達(dá)比加群酯在中國漢族人群房性心律失常圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性與有效性亟待證實(shí)。目的：通過比較達(dá)比加群酯組及華法林組患者在房性心律失常圍手術(shù)期的栓塞、出血以及其他不良事件的發(fā)生率,探討達(dá)比加群酯在ATAs圍手術(shù)期抗凝的安全性以及有效性。方法：在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)中搜集2013年9月至2015年4月行RFCA、并且圍術(shù)期需要進(jìn)行口服抗凝藥物治療的ATAs患者,總共859例,其中165例圍手術(shù)期服用達(dá)比加群酯的患者作為達(dá)比加群酯組,然后再分別依據(jù)性別、年齡、ATAs類型和基礎(chǔ)疾病等從圍手術(shù)期服用華法林的患者中進(jìn)行匹配,篩選出165例作為華法林組。通過門診或者電話隨訪,對每組患者圍手術(shù)期具體抗凝藥物具體使用和不同抗凝藥物之間的切換等進(jìn)行調(diào)查,比較手術(shù)相關(guān)的出血、栓塞事件及其他藥物不良事件發(fā)生率(胃腸道反應(yīng),過敏等)的差異。結(jié)果：兩組基線資料具有可比性。達(dá)比加群酯組患者158例(95.8%)接受小劑量(110mg bid)抗凝治療,余7例接受150mg每天兩次治療；華法林組患者定期監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量,維持INR 2.0-3.0。同華法林組相比,達(dá)比加群酯組術(shù)中所需肝素總量顯著高于前者(p0.001),激活的全血凝固時(shí)間(Activated clotting time,ACT)基礎(chǔ)值、達(dá)標(biāo)值以及峰值都顯著低于前者(p0.001)。出血事件方面：達(dá)比加群酯組出現(xiàn)嚴(yán)重出血2例,輕微出血17例；華法林組發(fā)生嚴(yán)重出血2例,輕微出血26例,均沒有顯著性差異(p0.05)。兩組均無患者出現(xiàn)栓塞事件。此外,達(dá)比加群酯組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率明顯高于華法林組(9.1% vs 0,p0.001),其中1例患者因嚴(yán)重腹痛,癥狀不能耐受而改為華法林抗凝。結(jié)論：同華法林相比較,達(dá)比加群酯在ATAs圍手術(shù)期同樣安全、有效,并且不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn),但術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)ACT監(jiān)測,滴定肝素劑量。第二部分聯(lián)合使用胺碘酮對華法林達(dá)標(biāo)劑量的影響及其調(diào)整背景：華法林是一種維生素K拮抗劑,是臨床上最早被用于抗凝治療的有效藥物。但由于其治療窗狹窄、依靠肝臟P-450途徑代謝、藥物體內(nèi)蛋白結(jié)合比例高等藥理學(xué)特點(diǎn),在使用時(shí)容易受到其他藥物或者食物的影響,從而降低達(dá)標(biāo)時(shí)間比值(time in therapeutic range, TTR),影響抗凝效果,增加出血風(fēng)險(xiǎn)。許多房顫患者需要抗心律失常藥物來減少房顫負(fù)荷,改善生活質(zhì)量,包括Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥物,最常見的有心律平和胺碘酮。1981年首次報(bào)道了胺碘酮會(huì)顯著增強(qiáng)華法林的抗凝作用,建議聯(lián)合使用時(shí)及時(shí)減少華法林劑量。許多小樣本觀察型研究均報(bào)道了胺碘酮對華法林抗凝效果的增強(qiáng)效應(yīng),并建議聯(lián)合使用時(shí)減量6%-65%。較大樣本的觀察性研究顯示在使用華法林抗凝的患者中,聯(lián)合使用胺碘酮組患者TTR顯著低于非胺碘酮組,且出血事件顯著增加。故而在聯(lián)合使用胺碘酮時(shí),及時(shí)且合理的減少華法林的劑量,有望減少因藥物聯(lián)合而導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。目的：比較RFCA術(shù)后開始聯(lián)合使用胺碘酮的ATAs患者的術(shù)前和術(shù)后TTR,探討胺碘酮對華法林達(dá)標(biāo)劑量的影響及其調(diào)整方案。方法：收集2014年7月至2015年9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行RFCA,術(shù)前常規(guī)使用華法林抗凝,術(shù)后開始聯(lián)合使用胺碘酮抗心律失常的ATAs患者,記錄患者術(shù)前及術(shù)后INR、華法林劑量、胺碘酮?jiǎng)┝�、有無出血及栓塞事件等,比較術(shù)前術(shù)后TTR、華法林劑量變化等。本組患者胺碘酮使用方法：(1)靜脈使用方案：術(shù)后鹽酸胺碘酮0.6g～1.8g靜脈滴注,(2)口服治療方案：術(shù)后第一周每次200mg,每天三次；第二周每天兩次,每次200mg,第三周開始每天200mg維持。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件。結(jié)果：共納入42例患者,其中男性32例(76.2%),女性10例,平均年齡55.24±11.12歲。本組患者術(shù)前平均隨訪時(shí)間為38.59±27.96天,術(shù)后平均隨訪時(shí)間為106.02±45.92天,術(shù)前TTR和術(shù)后TTR相比無顯著性差異(60±24% vs 61±25%,p0.05)�；颊咝g(shù)后第一個(gè)月INR值超過3的比率顯著高于術(shù)前(25±20%vs 10±14%,p0.05),而術(shù)后所有的INR超過3的比率與術(shù)前相比卻無顯著差異(10±9% vs 10±15%,p0.05)。手術(shù)后的INR峰值顯著高于術(shù)前(3.78±0.51 vs 2.76±0.48,p0.05),術(shù)后INR達(dá)峰時(shí)間13.97±7.57天。共37例(88.10%)患者術(shù)后需要減少華法林劑量,余5例無需明顯減量,本組患者術(shù)前華法林平均劑量較術(shù)后華法林平均劑量明顯減少(3.70±1.29mg/d vs 2.82±0.99mg/d,p0.05),平均減少劑量的幅度為23.3±10%(7%～50%)。不良事件分析顯示,本組患者術(shù)前及術(shù)后均未發(fā)生栓塞事件,亦未見大出血事件,6例患者術(shù)后出現(xiàn)小出血,停藥或?qū)ΠY處理后好轉(zhuǎn),無不良影響。結(jié)論：本組患者在華法林與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對INR密切監(jiān)測和調(diào)整華法林劑量的過程中,INR3的發(fā)生率仍顯著增高,二者相互作用高峰在14～30天內(nèi),因此在聯(lián)合使用時(shí)第一個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)INR監(jiān)測,調(diào)整華法林劑量,調(diào)整劑量的平均幅度-23.3±10%。
【關(guān)鍵詞】：達(dá)比加群酯 華法林 房性快速性心律失常 射頻導(dǎo)管消融 抗凝 華法林 胺碘酮 國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR) 藥物相互作用
【學(xué)位授予單位】：南京醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R654.2
【目錄】：

• 中英文縮略語5-6
• 中文摘要6-10
• 英文摘要10-16
• 前言16-19
• 第一部分 達(dá)比加群酯在房性快速性心律失常射頻導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝的應(yīng)用研究19-30
• 材料和方法19-22
• 結(jié)果22-26
• 討論26-30
• 第二部分 聯(lián)合使用胺碘酮對華法林達(dá)標(biāo)劑量的影響及其調(diào)整30-39
• 材料和方法30-32
• 結(jié)果32-36
• 討論36-39
• 參考文獻(xiàn)39-50
• 綜述50-70
• 參考文獻(xiàn)58-70
• 碩士學(xué)習(xí)期間發(fā)表的論文70-71
• 致謝71

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 周自強(qiáng),胡大一,陳捷,張仁漢,李奎寶,趙秀麗;中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J];中華內(nèi)科雜志;2004年07期

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本文編號：1106240