本文關(guān)鍵詞：皮膚結(jié)核病多中心臨床回顧性調(diào)查及結(jié)核相關(guān)性脂膜炎的臨床研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：皮膚結(jié)核�。╟utaneous tuberculosis，CTB）是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis, MTB）感染所引起的皮膚黏膜感染。其發(fā)病為結(jié)核分枝桿菌經(jīng)內(nèi)源性和外源性兩種途徑侵入人體皮膚。結(jié)核桿菌進(jìn)入機(jī)體后視機(jī)體的抵抗力不同，可表現(xiàn)為多種感染形式，但更多的表現(xiàn)為潛伏感染狀態(tài)（latent tuberculosis infection, LTBI），當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降時，細(xì)菌可大量繁殖，引起組織和臟器的損害。結(jié)核分枝桿菌感染皮膚可造成多種多樣的皮膚損害，表現(xiàn)為皮膚結(jié)核（又稱真正的皮膚結(jié)核，truetuberculosis）及發(fā)疹性皮膚結(jié)核（又稱結(jié)核疹，tuberculids），兩者統(tǒng)稱為CTB。 我國是結(jié)核病發(fā)病率較高的國家，眾多的流行病學(xué)及臨床研究已經(jīng)明確肺結(jié)核及肺外結(jié)核的流行特征及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，為結(jié)核病防治研究提供了有力的保障。盡管皮膚結(jié)核病在結(jié)核病所占比例小于1%，，但考慮到我國結(jié)核病發(fā)病總體人數(shù)高，以及由LTBI后引發(fā)的結(jié)核疹日趨增加，皮膚結(jié)核病不可忽視。目前國內(nèi)外關(guān)于肺結(jié)核及肺外其他部位結(jié)核的研究報道很多，日本、印度等國也有關(guān)于CTB的大樣本流行病學(xué)研究報道，但國內(nèi)缺乏關(guān)于CTB的大樣本回顧性研究。為了解我國皮膚結(jié)核病臨床流行病學(xué)特征，我們在國內(nèi)首次開展了多中心皮膚結(jié)核病的回顧性分析，以提高對皮膚結(jié)核病臨床認(rèn)識和防治水平。 發(fā)疹性皮膚結(jié)核通常是機(jī)體針對結(jié)核分枝桿菌感染所引發(fā)的超敏反應(yīng)在皮膚的表現(xiàn)。臨床較為常見的表現(xiàn)為結(jié)核相關(guān)性結(jié)節(jié)性血管炎（nodular vasculitis,NV）或結(jié)節(jié)性紅斑（erythema nodosum,EN）等。結(jié)節(jié)性血管炎或結(jié)節(jié)性紅斑是一組好發(fā)于女性雙下肢的累及脂膜的慢性炎癥。此類疾病病因復(fù)雜且隱匿，因通常病因難以明確而缺乏針對性治療手段，病情易反復(fù)遷延，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。LTBI被認(rèn)為在本病發(fā)病中起重要作用，但缺乏大樣本資料評價LTBI與本病的相關(guān)性。為客觀評價結(jié)核分枝桿菌感染在本病中的作用并指導(dǎo)臨床治療，我們開展了結(jié)核相關(guān)性脂膜炎臨床研究。 為此，本課題由兩個部分組成。第一部分在國內(nèi)四家三甲醫(yī)院單位開展皮膚結(jié)核病的臨床回顧性調(diào)查，以了解我國皮膚結(jié)核病的臨床流行病學(xué)特征。第二部分針對臨床脂膜炎患者開展結(jié)核桿菌感染的相關(guān)檢測及觀察TB相關(guān)性脂膜炎的抗結(jié)核治療反應(yīng)，以評價LTBI在脂膜炎發(fā)病中的作用。 第一部分皮膚結(jié)核病多中心臨床回顧性調(diào)查 1.研究對象我國4家三級甲等醫(yī)院皮膚科存有較為完整病史資料以來，通過臨床及病理明確診斷為CTB的患者1194例，其中處于西南地區(qū)的第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院（中心1）703例、西北地區(qū)的第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院（中心2）301例、華中地區(qū)的武漢第一醫(yī)院（中心3）173例及華東地區(qū)的杭州市第三人民院（中心4）17例。 2.方法主要采用回顧性調(diào)查分析的方法，收集研究對象的臨床資料，包括一般資料、臨床皮損表現(xiàn)、組織病理表現(xiàn)、既往結(jié)核病史、結(jié)核接觸史，合并疾病等，并以表格形式登記匯總整理；所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要包括一般資料的描述性分析，組間率的比較采用皮爾森卡方檢驗(yàn)。 3.結(jié)果1194例CTB患者中皮膚結(jié)核666例（55.78%），其中LV58.71%、TVC33.93%，為該類CTB的主要構(gòu)成；結(jié)核疹528例（44.22%），而EI占80.87%為其主要構(gòu)成；不同年齡段CTB的分布不同，61.87%的患者為10~39歲，其中所占比例最大的為20~29歲及10~19歲均為22.81%，青中年個體為CTB的好發(fā)人群；男：女為1:1.4；不同年限不同類型CTB分布不同，中心1于上個世紀(jì)60年代開始皮膚結(jié)核的診出例數(shù)逐漸減少，且結(jié)核疹低于皮膚結(jié)核，90年代末期開始至2005年皮膚結(jié)核的診出例數(shù)逐漸增加，且結(jié)核疹逐漸高于皮膚結(jié)核，其余3個中心均為皮膚結(jié)核高于結(jié)核疹；不同類型CT B的皮損類型及好發(fā)部位不同，LV的皮損類型主要為斑塊（38.42%），其次為紅斑（33.90%）、丘疹（22.03%），TVC中以斑塊（48.28%）及增生（41.95%）為主要皮損表現(xiàn)，SFD及TCU均以潰瘍、糜爛為主，而結(jié)節(jié)為EI最常見皮損表現(xiàn)（82.89%）；LV主要發(fā)病部位為面部（53.39%），TVC為足部（35.36%）及臀部（33.15%），SFD則主要為軀干（28.13%）及四肢（其中上肢占28.13%，下肢25.00%），TCU最常見于肛周（68.75%），EI好發(fā)于下肢（96.03%），PNT以四肢（上肢77.27%，下肢75%）多見。 4.結(jié)論CTB病程長，平均病程為5.5年，皮膚結(jié)核中LV及TVC最常見，結(jié)核疹中則為EI；不同地區(qū)CTB的好發(fā)年齡大致相同，以中青年最為多見；不同時間段CTB的發(fā)病不同，位于西南地區(qū)的中心1近年來結(jié)核疹的診出比例明顯高于皮膚結(jié)核，在西南結(jié)核病高流行區(qū)，CTB的主要構(gòu)成有向臨床特征不夠典型、難以找到病原菌的結(jié)核疹發(fā)展的趨勢。 第二部分結(jié)核相關(guān)性脂膜炎的臨床研究 1.研究對象2011年1月至2013年8月間，于第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院門診或病房就診，根據(jù)臨床及病理表現(xiàn)明確診斷為脂膜炎，且行TST（和）或同時行T-SPOT.TB檢查的患者282例。 2.方法根據(jù)TST結(jié)果及其陽性反應(yīng)級別分為PPD陰性組及PPD陽性組，其中PPD陽性組又分為PPD1+、PPD2+、PPD3+三組，此外根據(jù)T-SPOT.TB結(jié)果分為T-SPOT.TB陰性組及T-SPOT.TB陽性組，對比分析各組間臨床及病理特點(diǎn)；對病因不明、PPD2+或3+且同時T-SPOT.TB陽性的高度懷疑發(fā)病與LTBI相關(guān)的患者進(jìn)行9個月異煙肼（INH）、利福平（RFP）及乙胺丁醇（EMB）三聯(lián)抗結(jié)核治療，并于治療的第1個月、3個月、6個月、9個月進(jìn)行病情隨訪觀察。所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，主要包括一般資料的描述性分析，組間率的比較采用皮爾森卡方檢驗(yàn)，兩種檢測方法吻合度采用kappa檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。 3.結(jié)果共282例皮膚脂膜炎患者，其中男性30例，女性252例，男女比例約為1:8.4，年齡13~75歲，平均37.23±13.06歲；病程從2天~30年不等。282例患者中106例同時行T-SPOT.TB檢查，結(jié)果陰性24例（22.64%），陽性82例（77.36%）；PPD陰性為6例（5.66%），PPD陽性100例（94.34%），其中PPD1+為9例，PPD2+16例，PPD3+75例。比較TST及T-SPOT.TB兩種方法的結(jié)果差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.300， P0.001），提示本研究中兩種方法檢測結(jié)核結(jié)果存在差異，陽性率不同，且一致性差（κ=0.340，P0.001）。 282例脂膜炎患者中，PPD陽性組與PPD陰性組間組織病理改變存在差異，在表皮、脂肪層受累、炎性浸潤細(xì)胞類型、有無上皮樣肉芽腫方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同PPD陽性級別組間其組織病理特點(diǎn)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；T-SPOT.TB陰性組及陽性組間組織病理表現(xiàn)在表皮、脂肪層受累情況、主要浸潤細(xì)胞及血管受累方面的差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05）,而在有無上皮樣肉芽腫方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），上皮樣肉芽腫更多見于陽性組的患者。 抗結(jié)核治療患者82例中75例完成了隨訪，其中治愈67例（89.33%，67/75），復(fù)發(fā)7例（9.33%，7/75）。7例復(fù)發(fā)患者中，2例在隨訪完成后出現(xiàn)新發(fā)皮損、3例在治療開始后第3個月復(fù)發(fā)、2例于治療第2個月出現(xiàn)新發(fā)皮損，以上復(fù)發(fā)病例均繼續(xù)予以四聯(lián)（RFP+INH+EMB+PZA）抗結(jié)核治療，皮損在調(diào)整治療方案1~3個月后逐漸消退；其中1例于隨訪第9個月出現(xiàn)新發(fā)皮損（5個），該患者繼續(xù)予以三聯(lián)抗結(jié)核治療后皮損于1m內(nèi)逐漸消退，且于3個月后隨訪基本消退無復(fù)發(fā)。另1例患者于治療后第三個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，予以上述四聯(lián)抗結(jié)核治療，且將RFP調(diào)整為利福噴丁（PFT）0.3g1/7日治療后1個月，皮損漸好轉(zhuǎn)，但在治療第9月時再次復(fù)發(fā)，且較之前加重，表現(xiàn)為雙下肢新發(fā)多個疼痛性雞蛋大小紅斑及皮下結(jié)節(jié)，再次調(diào)整治療方案，予以二線抗結(jié)核藥物治療，加用左氧氟沙星（LVFX）、對氨基水楊酸（PAS）同時予以解熱鎮(zhèn)痛對癥處理，1個月后患者皮損開始消退，無新發(fā)。 4.結(jié)論皮膚脂膜炎的發(fā)病與結(jié)核感染密切相關(guān)，尤其是LTBI，TST、T-SPOT.TB檢測陽性及皮膚組織病理中出現(xiàn)脂肪層以小葉受累為主或混合型炎癥、上皮樣和（或）多核巨細(xì)胞浸潤為主以及存在上皮樣肉芽腫是脂膜炎與結(jié)核感染相關(guān)的線索；本研究結(jié)果表明對此類結(jié)核相關(guān)性脂膜炎患者進(jìn)行規(guī)范化抗結(jié)核治療有效。
【關(guān)鍵詞】：脂膜炎 結(jié)核感染 皮膚結(jié)核 結(jié)核疹 T-SPOT.TB 結(jié)節(jié)性血管炎 TST 回顧性分析
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R529.4
【目錄】：

• 縮略語表4-6
• Abstract6-9
• 摘要9-13
• 第一章 前言13-15
• 第二章 皮膚結(jié)核病多中心臨床回顧性調(diào)查15-29
• 2.1 材料與方法15-17
• 2.2 結(jié)果17-26
• 2.3 討論26-29
• 第三章 結(jié)核相關(guān)性脂膜炎的臨床研究29-46
• 3.1 材料及方法30-32
• 3.2 結(jié)果32-42
• 3.3 討論42-46
• 全文總結(jié)46-47
• 參考文獻(xiàn)47-50
• 文獻(xiàn)綜述 脂膜炎的臨床分類及相關(guān)診療的進(jìn)展50-61
• 參考文獻(xiàn)58-61
• 攻讀學(xué)位期間發(fā)表的論文61-62
• 致謝62

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 楊勤宇;李惠;趙恒光;;結(jié)核相關(guān)結(jié)節(jié)性紅斑的研究進(jìn)展[J];中國皮膚性病學(xué)雜志;2010年03期

  本文關(guān)鍵詞：皮膚結(jié)核病多中心臨床回顧性調(diào)查及結(jié)核相關(guān)性脂膜炎的臨床研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：258009