本文關(guān)鍵詞：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中的應(yīng)用，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景浸潤(rùn)性膀胱癌患者多為高齡,常合并有慢性支氣管炎、心功能不全等疾病。老年患者腸道蠕動(dòng)力能力較差、組織修復(fù)功能減弱、腸道菌群易發(fā)生紊亂,且由于術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備、潛在疾病及圍術(shù)期液體丟失與電解質(zhì)紊亂等原因,此類患者行腹部手術(shù)易發(fā)生圍術(shù)期容量相對(duì)不足。因此,行膀胱癌手術(shù)的患者圍術(shù)期恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾韺?duì)術(shù)后恢復(fù)尤為重要。目前腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的常用術(shù)式,該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、涉及范圍大,且術(shù)中尿量無(wú)法統(tǒng)計(jì),氣腹及頭高足低位時(shí)間長(zhǎng),增加圍術(shù)期容量管理的難度。尋找一種恰當(dāng)?shù)娜萘恐委煵呗?在保證有效器官灌注與組織氧合的同時(shí)加速術(shù)后腸道功能恢復(fù),并通過(guò)合理的監(jiān)測(cè)手段反饋治療信息,為膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期容量治療研究的重點(diǎn)。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT)為圍術(shù)期容量治療的主導(dǎo)策略之一,其根據(jù)患者個(gè)體情況及圍術(shù)期容量狀態(tài),在有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和反饋信息指導(dǎo)下,實(shí)施個(gè)體化的輸液方案。GDFT采用“滴定”的輸液策略,與采用固定的輸液定量方法進(jìn)行液體輸入的傳統(tǒng)輸液方案完全不同,根據(jù)患者圍術(shù)期不同的病理生理狀況,進(jìn)行個(gè)體化的液體治療策略,已被多項(xiàng)研究證實(shí)可減少高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間。圍術(shù)期實(shí)施GDFT可為機(jī)體提供合適的循環(huán)血容量,使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn),維持組織灌注及圍術(shù)期器官功能,降低術(shù)后并發(fā)癥,可有效提高患者手術(shù)效果和生存質(zhì)量,是目前腹部大手術(shù)圍術(shù)期最優(yōu)化的輸液方案。GDFT的實(shí)施需要依賴可靠、有效的監(jiān)測(cè)手段和指導(dǎo)指標(biāo)。有效循環(huán)血容量的監(jiān)測(cè)是GDFT實(shí)施的首要條件,而動(dòng)態(tài)心肺交互作用指標(biāo)每博量變異(Stroke Volume Variation, SVV)可作為機(jī)械通氣情況下預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo),敏感性和特異性均優(yōu)于靜態(tài)性指標(biāo)�；趕VV的容量治療可使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并減少術(shù)后臟器功能不全的發(fā)生率。在制定GDFT策略時(shí),常以達(dá)到合適的心排出量(Cardiac Output, CO)作為重要目標(biāo)或作為判斷容量治療有效性的指標(biāo)。然而,評(píng)價(jià)GDFT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不僅僅需要從整體循環(huán)方面考慮,尚需加入評(píng)價(jià)機(jī)體微循環(huán)狀況的指標(biāo),因此,單純使用SVV或cO并不能充分指導(dǎo)GDFT的實(shí)施。中心靜脈血氧飽和度(Central Venous Oxygen Saturation, SCVO2)與混合靜脈血氧飽和度(Mixed Venous Oxygen Saturation, SvO2)存在較好的一致性,是近年臨床使用較多的監(jiān)測(cè)靜脈血氧定量指標(biāo),且其比SvO2更易獲得,是評(píng)估機(jī)體微循環(huán)狀況的良好指標(biāo)。SVV、CI (Cardiac Index, CI)及ScvO2均為準(zhǔn)確性較高的GDFT指導(dǎo)參數(shù),但目前應(yīng)用于腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中的研究較少。腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期液體治療在保證患者適宜的循環(huán)容量情況下,維持各器官正常灌注及功能,同時(shí)加速術(shù)后腸道功能的恢復(fù),將術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。本研究利用經(jīng)肺溫度稀釋法結(jié)合脈博輪廓分析持續(xù)監(jiān)測(cè)行腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)患者的循環(huán)血容量,以SW、CI和ScvO2為GDFT的導(dǎo)向指標(biāo)參數(shù),以血壓和心率為基礎(chǔ),利用擴(kuò)容治療(Volume Expansion, VE)、多巴酚丁胺、血管活性藥物和利尿干預(yù),以SVV≤13%、CI≥2.5 L·min-1·m-2和ScvO2≥73%作為參考范圍,從前負(fù)荷、心功能和全身組織灌注方面對(duì)術(shù)中容量管理進(jìn)行導(dǎo)向治療；結(jié)合相關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)(如血乳酸、動(dòng)靜脈CO2分壓差、氧供指數(shù)及氧攝取率估計(jì)值)、血管外肺水(EVLW)等,分析GDFT策略的可行性及其對(duì)全身灌注及術(shù)后康復(fù)的影響,為優(yōu)化腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期液體治療策略提供依據(jù)。資料與方法1一般資料本研究獲珠江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。選取2014年1月至2015年2月期間我院行腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)成年患者32例,ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí),術(shù)前紅細(xì)胞壓積≥30%、血紅蛋白≥10 g·dL-1,凝血及肝腎功能大致正常,無(wú)其他重要臟器疾患。隨機(jī)分為：常規(guī)輸液組(C組,15例)與GDFT組(G組,17例)。排除股動(dòng)脈移植、股動(dòng)脈穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻c合并精神疾病者。2麻醉方法患者術(shù)前禁食8h,禁飲4h。入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度,面罩給氧。麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)0.01 mg·kg-1,咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1。局麻超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入4F PiCCOTM plus熱稀釋導(dǎo)管,通過(guò)PULSION壓力傳感器與PiCCO監(jiān)測(cè)儀連接,采用經(jīng)肺溫度稀釋法測(cè)定心指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、肺血管通透指數(shù)(PVPI)。全麻誘導(dǎo)應(yīng)用舒芬太尼0.6～0.8 μg·kg-1、依托咪酯0.15～0.3 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6mg·kg-1靜脈注射,氣管插管,行容量控制通氣：潮氣量8～10ml·kg-1,呼吸頻率12～16次/分,吸呼比為1：2,吸入氧濃度50%,新鮮氣流量為1 L·min-1,麻醉期間維持PETCO2 35～45 mmHg。維持用藥：呼氣末七氟烷的濃度維持在1%～2%,持續(xù)靜脈泵注異丙酚50～100 ug·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨1～2ug·kg-1·min-1,腦電深度監(jiān)測(cè)儀Narcotrend值維持于D2-E1。3觀測(cè)指標(biāo)3.1觀測(cè)時(shí)點(diǎn)：麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后5分鐘(T2)、氣腹和改變體位后5分鐘(T3)、氣腹后1h(T4)、氣腹結(jié)束開腹后5分鐘(T5)、開腹后1小時(shí)(T6),手術(shù)結(jié)束即刻(T7)。3.2循環(huán)血容量參數(shù)：采用經(jīng)肺溫度稀釋法于中心靜脈注入15m1冰鹽水監(jiān)測(cè)不同時(shí)點(diǎn)CI、ITBI、ELWI及PVPI等,每個(gè)時(shí)點(diǎn)測(cè)量三次取平均值,同時(shí)監(jiān)測(cè)各時(shí)點(diǎn)的MAP及CVP。3.3組織灌注指標(biāo)：采集T1、T3、T4、T5、T6和T7各時(shí)點(diǎn)中心靜脈與動(dòng)脈血行血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸值(aLac),中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)及ScvO2。并計(jì)算出氧供指數(shù)(D02I)、氧攝取率估計(jì)值(O2ERe)。3.4一般指標(biāo)：記錄患者身高、體重、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí),入室鎮(zhèn)靜后HR、CVP、MAP、術(shù)中氣腹時(shí)間、術(shù)中輸血輸液情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h出入量。3.5術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：于手術(shù)前1d、術(shù)后第1d、術(shù)后第4d及術(shù)后第14d對(duì)患者進(jìn)行全麻術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分(The QoR-15),記錄術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)(未發(fā)生嘔吐、腹脹、腸梗阻)的時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食普食(持續(xù)4小時(shí)未發(fā)生嘔吐)的時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、術(shù)后30d內(nèi)并發(fā)癥及種類、術(shù)后住院時(shí)間,于術(shù)前1d及出院時(shí)使用Karnofsky行為狀態(tài)評(píng)分表(Karnofsky Performance Status, KPS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分,以此評(píng)估術(shù)后早期生存質(zhì)量。4術(shù)中干預(yù)C組：輸液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量(Compensatory Volume Expansion, CVE)+生理需要量+累計(jì)丟失量+繼續(xù)損失量+額外補(bǔ)充量,其中CVE、生理需要量、累計(jì)丟失量與額外補(bǔ)充量均以晶體液(乳酸鈉林格液)進(jìn)行補(bǔ)充。CVE于麻醉誘導(dǎo)前30分鐘以5 ml·kg-1補(bǔ)充；生理需要量及累計(jì)丟失量按4-2-1法則補(bǔ)充；繼續(xù)損失量按失血量計(jì)算并以等量6%羥乙基淀粉130/0.4等量補(bǔ)充；額外補(bǔ)充量在開腹手術(shù)前以2 ml·kg-1·h-1補(bǔ)充,在開腹階段以5 ml·kg-1·h-1補(bǔ)充。術(shù)中適當(dāng)使用血管活性藥物維持MAP于60～100 mmHg,心率50-100次/分,根據(jù)術(shù)中血?dú)夥治黾皶r(shí)輸血維持Hb≥7 g·dL-1,若患者合并冠心病則維持Hb≥10 g·dL-1。G組：CVE (5 ml·kg-1)于麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)補(bǔ)充,方法同C組。入室后在開腹手術(shù)前以2ml·kg-1·h-1輸入晶體液(乳酸鈉林格液)作為背景輸液,在開腹手術(shù)階段以5 ml·kg-1·h-1輸入晶體液(乳酸鈉林格液)作為背景輸液,至術(shù)畢。以SVV≤13%為容量反應(yīng)性的參考范圍：若所測(cè)時(shí)點(diǎn)SVV13%定義為低容量時(shí)點(diǎn),則擴(kuò)容治療(Volume Expansion, VE),給予6% HES 130/0.4250 ml于15 min內(nèi)輸注,結(jié)束后重新評(píng)估,直至SVV≤13%若所測(cè)時(shí)點(diǎn)SVV≤13%,則進(jìn)一步評(píng)估CI。如果CI 2.5 L·min-1·m-2,使用多巴酚丁胺2.5-20μg·kg-1·min-1直至CI≥2.5 L·min-1·m-2;如果CI≥2.5 L·min-1·m-2,則評(píng)估ScvO2。當(dāng)ScvO273%且Hb10 g·dl-1時(shí),則輸入濃縮紅細(xì)胞使Hb≥10g·dl-1;若ScvO273%仍存在則使用多巴酚丁胺2.5～20 μg·kg-1·min-1與之前描述的使用方法相同直至ScvO2≥73%。ELWI 10 ml·kg-1定義為高容量時(shí)點(diǎn),靜脈注射呋塞米0.1mg·kg-1(最大量為0.4mg·kg-1麻醉前基礎(chǔ)(T1)測(cè)定后,隨后時(shí)點(diǎn)(T2-T7)予以相同策略；兩次呋塞米處理間隔2h以上。若HES用量達(dá)50 ml·kg-1,則用琥珀酰明膠替代。采集兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)均應(yīng)為竇性心律,若患者出現(xiàn)持續(xù)性心律失常,則放棄該患者的數(shù)據(jù)采集,該病例退出研究。因大量冰鹽水注入、液體輸注等因素可導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫,所以麻醉誘導(dǎo)后即采用暖風(fēng)機(jī)進(jìn)行保暖,維持患者鼻咽溫35℃～36℃。5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,先行方差齊性檢驗(yàn)。不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,不滿足Mauchly球形假設(shè)時(shí)采用Greenhouse-Geisser校正；若P0.05,行多重比較,方差齊時(shí)多重比較采用LSD法,方差不齊時(shí)采用Dunnet T3法。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)a=0.05,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1一般資料本研究共納入32例患者,其中G組退出研究2例：一例因腹腔鏡手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤已在腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移,無(wú)法手術(shù)治療；一例因手術(shù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常,干擾數(shù)據(jù)的測(cè)定與采集。其余30例患者均順利完成研究。除G組輸入晶體量明顯低于C組(t=-6.574,P=0.000)、輸入膠體量明顯高于C組(t=-4.099,P=0.001),其他臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2循環(huán)容量指標(biāo)兩組患者的CI、ITBI、MAP在組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其中C組MAP在T6時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降(P0.05)。CI在組間與組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(F=2.868,P=0.031),提示不同的液體治療方法、不同時(shí)間點(diǎn)CI變化趨勢(shì)不同。CI組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),G組在T6、T7時(shí)點(diǎn)均明顯高于C組(P0.05)。其他指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。G組ELWI和PVPI于各時(shí)點(diǎn)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3組織灌注指標(biāo)兩組患者的ScvO2、aLac、DO2I、O2ERe在組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。aLac組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其中G組T4、T5時(shí)點(diǎn)明顯低于C組(P0.05)。其他指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。4術(shù)后康復(fù)指標(biāo)4.1腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間兩組患者術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)束時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食普食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；G組術(shù)后排氣時(shí)間(66.77±24.22)明顯低于C組(89.47±31.94)(t=2.193,P=0.037)。4.2 KPS及QoR-15評(píng)分兩組患者KPS及QoR-15評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組患者出院時(shí)的KPS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P0.05)。兩組患者術(shù)后第1d、術(shù)后第4d、術(shù)后第14d均明顯低于術(shù)前的QoR-15評(píng)分(P0.05)。4.3術(shù)后30d并發(fā)癥術(shù)后30d隨訪,G組患者發(fā)生并發(fā)癥5例,其中3例患者同時(shí)合并2種并發(fā)癥；C組患者發(fā)生并發(fā)癥5例,其中有4例患者同時(shí)合并2種并發(fā)癥。組間并發(fā)癥的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1、腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中,以SVV、CI、ScvO2為導(dǎo)向目標(biāo)實(shí)施GDFT,可維持有效循環(huán)血容量,提高心指數(shù),術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更趨平穩(wěn),同時(shí)不增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。2、腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中,以SVV、CI、ScvO2為導(dǎo)向目標(biāo)實(shí)施GDFT,可保證全身灌注,降低aLac,改善微循環(huán),不明顯影響氧供需平衡。3、腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中,以SVV、CI、ScvO2為導(dǎo)向目標(biāo)實(shí)施GDFT,術(shù)后排氣時(shí)間縮短,加速術(shù)后腸道功能恢復(fù),但對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥及生存質(zhì)量無(wú)明顯影響。
【關(guān)鍵詞】：氣腹 膀胱全切腸代膀胱術(shù) 容量治療 血流動(dòng)力學(xué) 全身灌注 腸道功能 預(yù)后
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R737.14;R614
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-19
• 第一章 前言19-25
• 1 腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期容量管理風(fēng)險(xiǎn)19-20
• 2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GOAL-DIRECTED FLUID THERAPY,GDFT)20-23
• 3 本課題研究目的與意義23-25
• 第二章 資料與方法25-31
• 1 一般資料25
• 2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)25
• 3 麻醉方法25-26
• 4 觀測(cè)指標(biāo)26-28
• 5 術(shù)中干預(yù)28-29
• 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析29-31
• 第三章 結(jié)果31-51
• 1 一般資料31-32
• 2 循環(huán)血容量指標(biāo)的比較32-38
• 3 組織灌注指標(biāo)的比較38-46
• 4 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較46-51
• 第四章 討論51-63
• 1 腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)51-54
• 2 GDFT對(duì)腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中全身灌注的影響54-59
• 3 GDFT對(duì)腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的影響59-61
• 4 GDFT的個(gè)體化液體治療在目前的應(yīng)用61-62
• 5 本研究中的不足62-63
• 第五章 結(jié)論63-64
• 參考文獻(xiàn)64-70
• 附錄70-75
• 碩士期間發(fā)表的論文及取得的成果75-76
• 致謝76-77

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 袁柳青;李鳳仙;劉世樂;許睿;張慶國(guó);徐世元;;目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者腦氧代謝的影響[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2013年04期

中國(guó)碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 王欣宇;膀胱全切除腸代膀胱術(shù)后腸道功能恢復(fù)的相關(guān)研究[D];中南大學(xué);2012年

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本文編號(hào)：320512