本文關(guān)鍵詞：目標導向液體治療在腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中的應用，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景浸潤性膀胱癌患者多為高齡,常合并有慢性支氣管炎、心功能不全等疾病。老年患者腸道蠕動力能力較差、組織修復功能減弱、腸道菌群易發(fā)生紊亂,且由于術(shù)前禁食、腸道準備、潛在疾病及圍術(shù)期液體丟失與電解質(zhì)紊亂等原因,此類患者行腹部手術(shù)易發(fā)生圍術(shù)期容量相對不足。因此,行膀胱癌手術(shù)的患者圍術(shù)期恰當?shù)娜萘抗芾韺πg(shù)后恢復尤為重要。目前腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的常用術(shù)式,該手術(shù)時間長、涉及范圍大,且術(shù)中尿量無法統(tǒng)計,氣腹及頭高足低位時間長,增加圍術(shù)期容量管理的難度。尋找一種恰當?shù)娜萘恐委煵呗?在保證有效器官灌注與組織氧合的同時加速術(shù)后腸道功能恢復,并通過合理的監(jiān)測手段反饋治療信息,為膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期容量治療研究的重點。目標導向液體治療(Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT)為圍術(shù)期容量治療的主導策略之一,其根據(jù)患者個體情況及圍術(shù)期容量狀態(tài),在有效的監(jiān)測指標和反饋信息指導下,實施個體化的輸液方案。GDFT采用“滴定”的輸液策略,與采用固定的輸液定量方法進行液體輸入的傳統(tǒng)輸液方案完全不同,根據(jù)患者圍術(shù)期不同的病理生理狀況,進行個體化的液體治療策略,已被多項研究證實可減少高風險手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時間。圍術(shù)期實施GDFT可為機體提供合適的循環(huán)血容量,使血流動力學更加平穩(wěn),維持組織灌注及圍術(shù)期器官功能,降低術(shù)后并發(fā)癥,可有效提高患者手術(shù)效果和生存質(zhì)量,是目前腹部大手術(shù)圍術(shù)期最優(yōu)化的輸液方案。GDFT的實施需要依賴可靠、有效的監(jiān)測手段和指導指標。有效循環(huán)血容量的監(jiān)測是GDFT實施的首要條件,而動態(tài)心肺交互作用指標每博量變異(Stroke Volume Variation, SVV)可作為機械通氣情況下預測容量反應性的可靠指標,敏感性和特異性均優(yōu)于靜態(tài)性指標。基于sVV的容量治療可使患者血流動力學穩(wěn)定并減少術(shù)后臟器功能不全的發(fā)生率。在制定GDFT策略時,常以達到合適的心排出量(Cardiac Output, CO)作為重要目標或作為判斷容量治療有效性的指標。然而,評價GDFT對血流動力學的影響不僅僅需要從整體循環(huán)方面考慮,尚需加入評價機體微循環(huán)狀況的指標,因此,單純使用SVV或cO并不能充分指導GDFT的實施。中心靜脈血氧飽和度(Central Venous Oxygen Saturation, SCVO2)與混合靜脈血氧飽和度(Mixed Venous Oxygen Saturation, SvO2)存在較好的一致性,是近年臨床使用較多的監(jiān)測靜脈血氧定量指標,且其比SvO2更易獲得,是評估機體微循環(huán)狀況的良好指標。SVV、CI (Cardiac Index, CI)及ScvO2均為準確性較高的GDFT指導參數(shù),但目前應用于腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中的研究較少。腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期液體治療在保證患者適宜的循環(huán)容量情況下,維持各器官正常灌注及功能,同時加速術(shù)后腸道功能的恢復,將術(shù)后并發(fā)癥的風險降到最低。本研究利用經(jīng)肺溫度稀釋法結(jié)合脈博輪廓分析持續(xù)監(jiān)測行腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)患者的循環(huán)血容量,以SW、CI和ScvO2為GDFT的導向指標參數(shù),以血壓和心率為基礎(chǔ),利用擴容治療(Volume Expansion, VE)、多巴酚丁胺、血管活性藥物和利尿干預,以SVV≤13%、CI≥2.5 L·min-1·m-2和ScvO2≥73%作為參考范圍,從前負荷、心功能和全身組織灌注方面對術(shù)中容量管理進行導向治療；結(jié)合相關(guān)血氣分析指標(如血乳酸、動靜脈CO2分壓差、氧供指數(shù)及氧攝取率估計值)、血管外肺水(EVLW)等,分析GDFT策略的可行性及其對全身灌注及術(shù)后康復的影響,為優(yōu)化腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期液體治療策略提供依據(jù)。資料與方法1一般資料本研究獲珠江醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者及其家屬簽署知情同意書。選取2014年1月至2015年2月期間我院行腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)成年患者32例,ASA Ⅰ-Ⅱ級,術(shù)前紅細胞壓積≥30%、血紅蛋白≥10 g·dL-1,凝血及肝腎功能大致正常,無其他重要臟器疾患。隨機分為：常規(guī)輸液組(C組,15例)與GDFT組(G組,17例)。排除股動脈移植、股動脈穿刺部位嚴重燒傷與合并精神疾病者。2麻醉方法患者術(shù)前禁食8h,禁飲4h。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度,面罩給氧。麻醉誘導前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(長托寧)0.01 mg·kg-1,咪達唑侖0.05 mg·kg-1。局麻超聲引導下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置入4F PiCCOTM plus熱稀釋導管,通過PULSION壓力傳感器與PiCCO監(jiān)測儀連接,采用經(jīng)肺溫度稀釋法測定心指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(ELWI)、肺血管通透指數(shù)(PVPI)。全麻誘導應用舒芬太尼0.6～0.8 μg·kg-1、依托咪酯0.15～0.3 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6mg·kg-1靜脈注射,氣管插管,行容量控制通氣：潮氣量8～10ml·kg-1,呼吸頻率12～16次/分,吸呼比為1：2,吸入氧濃度50%,新鮮氣流量為1 L·min-1,麻醉期間維持PETCO2 35～45 mmHg。維持用藥：呼氣末七氟烷的濃度維持在1%～2%,持續(xù)靜脈泵注異丙酚50～100 ug·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和順式苯磺酸阿曲庫銨1～2ug·kg-1·min-1,腦電深度監(jiān)測儀Narcotrend值維持于D2-E1。3觀測指標3.1觀測時點：麻醉誘導前(T1)、氣管插管后5分鐘(T2)、氣腹和改變體位后5分鐘(T3)、氣腹后1h(T4)、氣腹結(jié)束開腹后5分鐘(T5)、開腹后1小時(T6),手術(shù)結(jié)束即刻(T7)。3.2循環(huán)血容量參數(shù)：采用經(jīng)肺溫度稀釋法于中心靜脈注入15m1冰鹽水監(jiān)測不同時點CI、ITBI、ELWI及PVPI等,每個時點測量三次取平均值,同時監(jiān)測各時點的MAP及CVP。3.3組織灌注指標：采集T1、T3、T4、T5、T6和T7各時點中心靜脈與動脈血行血氣分析,監(jiān)測動脈血乳酸值(aLac),中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)及ScvO2。并計算出氧供指數(shù)(D02I)、氧攝取率估計值(O2ERe)。3.4一般指標：記錄患者身高、體重、年齡、體重指數(shù)、ASA分級,入室鎮(zhèn)靜后HR、CVP、MAP、術(shù)中氣腹時間、術(shù)中輸血輸液情況、手術(shù)時間、術(shù)后24h出入量。3.5術(shù)后康復指標：于手術(shù)前1d、術(shù)后第1d、術(shù)后第4d及術(shù)后第14d對患者進行全麻術(shù)后恢復質(zhì)量評分(The QoR-15),記錄術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后進食流質(zhì)(未發(fā)生嘔吐、腹脹、腸梗阻)的時間、術(shù)后進食普食(持續(xù)4小時未發(fā)生嘔吐)的時間、術(shù)后腸外營養(yǎng)結(jié)束時間、術(shù)后30d內(nèi)并發(fā)癥及種類、術(shù)后住院時間,于術(shù)前1d及出院時使用Karnofsky行為狀態(tài)評分表(Karnofsky Performance Status, KPS)對患者進行評分,以此評估術(shù)后早期生存質(zhì)量。4術(shù)中干預C組：輸液總量=補償性擴容量(Compensatory Volume Expansion, CVE)+生理需要量+累計丟失量+繼續(xù)損失量+額外補充量,其中CVE、生理需要量、累計丟失量與額外補充量均以晶體液(乳酸鈉林格液)進行補充。CVE于麻醉誘導前30分鐘以5 ml·kg-1補充；生理需要量及累計丟失量按4-2-1法則補充；繼續(xù)損失量按失血量計算并以等量6%羥乙基淀粉130/0.4等量補充；額外補充量在開腹手術(shù)前以2 ml·kg-1·h-1補充,在開腹階段以5 ml·kg-1·h-1補充。術(shù)中適當使用血管活性藥物維持MAP于60～100 mmHg,心率50-100次/分,根據(jù)術(shù)中血氣分析及時輸血維持Hb≥7 g·dL-1,若患者合并冠心病則維持Hb≥10 g·dL-1。G組：CVE (5 ml·kg-1)于麻醉誘導前30 min內(nèi)補充,方法同C組。入室后在開腹手術(shù)前以2ml·kg-1·h-1輸入晶體液(乳酸鈉林格液)作為背景輸液,在開腹手術(shù)階段以5 ml·kg-1·h-1輸入晶體液(乳酸鈉林格液)作為背景輸液,至術(shù)畢。以SVV≤13%為容量反應性的參考范圍：若所測時點SVV13%定義為低容量時點,則擴容治療(Volume Expansion, VE),給予6% HES 130/0.4250 ml于15 min內(nèi)輸注,結(jié)束后重新評估,直至SVV≤13%若所測時點SVV≤13%,則進一步評估CI。如果CI 2.5 L·min-1·m-2,使用多巴酚丁胺2.5-20μg·kg-1·min-1直至CI≥2.5 L·min-1·m-2;如果CI≥2.5 L·min-1·m-2,則評估ScvO2。當ScvO273%且Hb10 g·dl-1時,則輸入濃縮紅細胞使Hb≥10g·dl-1;若ScvO273%仍存在則使用多巴酚丁胺2.5～20 μg·kg-1·min-1與之前描述的使用方法相同直至ScvO2≥73%。ELWI 10 ml·kg-1定義為高容量時點,靜脈注射呋塞米0.1mg·kg-1(最大量為0.4mg·kg-1麻醉前基礎(chǔ)(T1)測定后,隨后時點(T2-T7)予以相同策略；兩次呋塞米處理間隔2h以上。若HES用量達50 ml·kg-1,則用琥珀酰明膠替代。采集兩組患者的血流動力學數(shù)據(jù)時均應為竇性心律,若患者出現(xiàn)持續(xù)性心律失常,則放棄該患者的數(shù)據(jù)采集,該病例退出研究。因大量冰鹽水注入、液體輸注等因素可導致患者術(shù)中低體溫,所以麻醉誘導后即采用暖風機進行保暖,維持患者鼻咽溫35℃～36℃。5統(tǒng)計學分析采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,先行方差齊性檢驗。不同時點各指標的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析,不滿足Mauchly球形假設(shè)時采用Greenhouse-Geisser校正；若P0.05,行多重比較,方差齊時多重比較采用LSD法,方差不齊時采用Dunnet T3法。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準為雙側(cè)a=0.05,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果1一般資料本研究共納入32例患者,其中G組退出研究2例：一例因腹腔鏡手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤已在腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移,無法手術(shù)治療；一例因手術(shù)期間出現(xiàn)嚴重的心律失常,干擾數(shù)據(jù)的測定與采集。其余30例患者均順利完成研究。除G組輸入晶體量明顯低于C組(t=-6.574,P=0.000)、輸入膠體量明顯高于C組(t=-4.099,P=0.001),其他臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。2循環(huán)容量指標兩組患者的CI、ITBI、MAP在組內(nèi)各時點間差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),其中C組MAP在T6時點較T1時點明顯下降(P0.05)。CI在組間與組內(nèi)各時點間存在交互作用(F=2.868,P=0.031),提示不同的液體治療方法、不同時間點CI變化趨勢不同。CI組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),G組在T6、T7時點均明顯高于C組(P0.05)。其他指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。G組ELWI和PVPI于各時點間差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。3組織灌注指標兩組患者的ScvO2、aLac、DO2I、O2ERe在組內(nèi)各時點間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。aLac組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),其中G組T4、T5時點明顯低于C組(P0.05)。其他指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。4術(shù)后康復指標4.1腸道功能恢復時間及術(shù)后住院時間兩組患者術(shù)后排便時間、術(shù)后進食流質(zhì)時間、術(shù)后腸外營養(yǎng)結(jié)束時間、術(shù)后進食普食時間及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)；G組術(shù)后排氣時間(66.77±24.22)明顯低于C組(89.47±31.94)(t=2.193,P=0.037)。4.2 KPS及QoR-15評分兩組患者KPS及QoR-15評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。兩組患者出院時的KPS評分均明顯低于術(shù)前(P0.05)。兩組患者術(shù)后第1d、術(shù)后第4d、術(shù)后第14d均明顯低于術(shù)前的QoR-15評分(P0.05)。4.3術(shù)后30d并發(fā)癥術(shù)后30d隨訪,G組患者發(fā)生并發(fā)癥5例,其中3例患者同時合并2種并發(fā)癥；C組患者發(fā)生并發(fā)癥5例,其中有4例患者同時合并2種并發(fā)癥。組間并發(fā)癥的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論1、腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中,以SVV、CI、ScvO2為導向目標實施GDFT,可維持有效循環(huán)血容量,提高心指數(shù),術(shù)中血流動力學更趨平穩(wěn),同時不增加肺水腫風險。2、腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中,以SVV、CI、ScvO2為導向目標實施GDFT,可保證全身灌注,降低aLac,改善微循環(huán),不明顯影響氧供需平衡。3、腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中,以SVV、CI、ScvO2為導向目標實施GDFT,術(shù)后排氣時間縮短,加速術(shù)后腸道功能恢復,但對術(shù)后早期并發(fā)癥及生存質(zhì)量無明顯影響。
【關(guān)鍵詞】：氣腹 膀胱全切腸代膀胱術(shù) 容量治療 血流動力學 全身灌注 腸道功能 預后
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R737.14;R614
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-19
• 第一章 前言19-25
• 1 腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期容量管理風險19-20
• 2 目標導向液體治療(GOAL-DIRECTED FLUID THERAPY,GDFT)20-23
• 3 本課題研究目的與意義23-25
• 第二章 資料與方法25-31
• 1 一般資料25
• 2 納入標準及排除標準25
• 3 麻醉方法25-26
• 4 觀測指標26-28
• 5 術(shù)中干預28-29
• 6 統(tǒng)計學分析29-31
• 第三章 結(jié)果31-51
• 1 一般資料31-32
• 2 循環(huán)血容量指標的比較32-38
• 3 組織灌注指標的比較38-46
• 4 術(shù)后康復指標的比較46-51
• 第四章 討論51-63
• 1 腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中血流動力學的監(jiān)測51-54
• 2 GDFT對腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中全身灌注的影響54-59
• 3 GDFT對腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)后康復指標的影響59-61
• 4 GDFT的個體化液體治療在目前的應用61-62
• 5 本研究中的不足62-63
• 第五章 結(jié)論63-64
• 參考文獻64-70
• 附錄70-75
• 碩士期間發(fā)表的論文及取得的成果75-76
• 致謝76-77

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 袁柳青;李鳳仙;劉世樂;許睿;張慶國;徐世元;;目標導向液體治療對腦膜瘤切除術(shù)患者腦氧代謝的影響[J];臨床麻醉學雜志;2013年04期

中國碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 王欣宇;膀胱全切除腸代膀胱術(shù)后腸道功能恢復的相關(guān)研究[D];中南大學;2012年

  本文關(guān)鍵詞：目標導向液體治療在腹腔鏡下膀胱全切腸代膀胱術(shù)中的應用，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：320512